Модель швейцарского сыра ( англ. Swiss cheese model ) — модель, используемая в управлении рисками , включая авиационную безопасность , здравоохранение , инженерное дело , а также концептуально лежащая в основе многоуровневой (например, компьютерной ) безопасности . Она сравнивает организационные схемы функционирования разнообразных систем управления, контроля и планирования в самых широких сферах применения, от бизнес-стратегий до систем безопасности АЭС, с несколькими слоями швейцарского сыра . Слои сыра, со случайно расположенными отверстиями разного размера в каждом ломтике, сложенные в стопку, являются метафорой слоёв защиты, где риск нежелательного происшествия уменьшается за счет разнообразия уровней и видов предотвращения угроз, но каждый уровень-механизм безопасности имеет свои уязвимости . В теории, бреши и слабые места в защите не дают угрозам реализоваться, придя к единой точке отказа , поскольку во всех таких системах должны функционировать и другие механизмы, уровни и степени обеспечения безопасности и/или снижения рисков, закрывающие уязвимости предыдущих уровней защиты.

Модель швейцарского сыра первоначально была предложена психологом, профессором Манчестерского университета _en ( англ. James Reason ) и с тех пор получила всеобщее признание. Он представил свою концепцию в книге «Человеческая ошибка» ( англ. Human Error ), которая была выпущена в 1991 году. В ней он развил теорию о том, что несчастные случаи и происшествия не являются результатом одного или нескольких независимых событий. Все аварии, ЧП и т. п. происходят из-за нескольких взаимосвязанных факторов, которые в совокупности приводят к общему отказу системы .

Ломтики и отверстия

В модели швейцарского сыра защита от отказа моделируется как серия несовершенных барьеров, представляемых в виде ломтиков швейцарского сыра с отверстиями. Отверстия в срезах представляют собой слабые места в отдельных частях системы и постоянно меняют свой размер и положение на ломтике. Отказ системы происходит, когда отверстия во всех ломтиках совпадают, позволяя угрозе пройти сквозь все слои и реализоваться .

Критика

Хотя модель швейцарского сыра стала эффективным, и лёгким для освоения, концептуальным методом, она также подвергается критике за то, что используется слишком широко и без достаточной поддержки другими моделями прогнозирования рисков .

Одним из первых критиков по злоупотреблению этой моделью стал сам Джеймс Ризон. Он беспокоился о том, что она применялась чрезмерно обобщённо и догматично . Модель швейцарского сыра используют как универсальное, своего рода эмпирическое правило, которое используется для объяснения любого несчастного случая или аварии . Возможно, жесткое применение этой модели может привести к поиску скрытых условий, вызвавших несчастный случай, когда основной причиной может быть нечто иное, чем человеческий фактор . Одного понимания того факта, что все меры защиты связаны между собой, недостаточно. Для минимизации рисков модель прогнозирования должна раскрывать, как именно они связаны . Бо́льшая часть критики также сосредоточена на том, что модель применяется в более широком масштабе, чем предполагалась изначально.

Те, кто защищают модель швейцарского сыра, утверждают, что, хотя у неё есть свои ограничения, эта модель была полезна для включения системных факторов в модели предотвращения несчастных случаев. Кроме того, это метафора, которую может понять почти каждый, наглядно демонстрирующая концепцию борьбы с организационными происшествиями .

Примечания

Ссылки