Interested Article - Острый респираторный дистресс-синдром

megan
  • 2020-06-28
  • 1

О́стрый респирато́рный дистре́сс-синдро́м ( ОРДС ), также респираторный дистресс-синдром взрослых ( РДСВ ) — тип дыхательной недостаточности, характеризующийся быстрым началом широкого воспалительного процесса в лёгких . Симптомы включают одышку, учащённое дыхание и синеватую окраску кожи . Для тех, кто выживает, снижение качества жизни является распространённым явлением .

История и определение

Впервые клинические проявления ОРДС были описаны в 1967 году у 12 пациентов, семь из которых погибли . Тогда был применён термин «респираторный дистресс-синдром взрослых». В дальнейшем это состояние получало множество других названий — «некардиогенный отёк лёгких», «мокрое лёгкое», «тяжёлое лёгкое», «шоковое лёгкое» .

В 1994 году на Американо-Европейской согласительной конференции (АЕСК) было предложено новое название заболевания — ОРДС . Согласно АЕСК ОРДС — острое состояние, характеризующееся двусторонней инфильтрацией лёгких и тяжёлой гипоксемией при отсутствии признаков кардиогенного отёка лёгких .

Эпидемиология

В США наблюдается около 190 000 случаев ОРДС в год. Ранее смертность от ОРДС была высока. С улучшением лечения в последние годы она снизилась до примерно 35—40 % . Примерно 10 % всех пациентов отделений интенсивной терапии страдают от острой дыхательной недостаточности, 20 % среди них подходят под критерии ОПЛ или ОРДС .

Этиология

ОРДС возникает в результате прямого или непрямого повреждения лёгких. Непрямое повреждение лёгких возникает в результате системной воспалительной реакции при внелёгочных заболеваниях. К наиболее частым причинам относят сепсис и/или пневмонию (в том числе аспирационную ), тяжёлые травмы. Другие причины представлены в таблице .

Прямое повреждение лёгких Непрямое повреждение лёгких
Аспирация Сепсис
Пневмония Тяжёлая травма
Диффузное альвеолярное кровотечение Пересадка костного мозга
Жировая эмболия Ожоги
Пересадка лёгких Кардиопульмональный шунт
Утопление Передозировка лекарств ( аспирин , кокаин , опиоиды , фенотиазины , трициклические антидепрессанты )
Ушиб лёгкого Массивное переливание крови
Вдыхание токсичного газа Неврогенный отёк лёгких в результате инсульта, судорог, травмы головы
Панкреатит
Рентгеноконтрастные препараты (редко)

Патогенез

Микрофотография диффузного поражения альвеол при ОРДС. Окраска гематоксилином и эозином .

В основе ОРДС лежит диффузное воспаление лёгких. В этом процессе выделяют 3 фазы: экссудативная , пролиферативная и фибротическая .

В экссудативную фазу в ответ на воспаление выделяются цитокины и другие провоспалительные вещества, которые активируют альвеолярные макрофаги и циркулирующие нейтрофилы . В свою очередь, активированные нейтрофилы прикрепляются к эндотелию лёгочных капилляров и высвобождают содержимое своих цитоплазматических гранул ( протеазы и токсические метаболиты кислорода) . Это приводит к повреждению эндотелия капилляров и эпителия альвеол, нарушая альвеолярно-капиллярный барьер. В результате экссудат проникает в лёгочную паренхиму и альвеолярное воздушное пространство. Нарушается газообмен и возникает гипоксия . Также возможно повреждение альвеолоцитов II типа, которые отвечают за образование сурфактанта . При этом происходит спадение альвеол, снижение растяжимости лёгких и внутрилёгочное шунтирование. Кроме того, развивается лёгочная гипертензия в результате внутрисосудистой обструкции тромбами , спазма лёгочных сосудов из-за гипоксии и действия некоторых воспалительных медиаторов ( тромбоксан , лейкотриены и эндотелин ) .

В пролиферативную фазу у большинства пациентов происходит восстановление лёгких: удаляется экссудат, нейтрофильная инфильтрация сменяется лимфоцитарной. Пролиферируют альвеолоциты II типа, которые образуют новый сурфактант и дифференцируются в альвеолоциты I типа. Но несмотря на такие улучшения, у многих больных сохраняется одышка , тахипноэ , гипоксемия . У некоторых пациентов процесс переходит в фибротическую фазу. Накопленный в лёгких фибрин подвергается ремоделированию и может вызывать фиброз .

Клиническая картина

ОРДС чаще возникает в первые 12—48 часов от начала основного заболевания (в некоторых случаях через 5—7 дней) . Больной может жаловаться на одышку , дискомфорт в грудной клетке, сухой кашель. При его осмотре выявляют тахипноэ , тахикардию , участие вспомогательных мышц в дыхании, цианоз кожного покрова. При аускультации можно выявить двусторонние хрипы .

Диагностика

АЕСК опубликовала критерии диагностики ОРДС .

Диагностические критерии ОРДС
Острое начало
Наличие предрасполагающего фактора
Двусторонние инфильтраты на рентгенограмме лёгких
PaO 2 /FiO 2 < 200 мм рт. ст. при ОРДС и < 300 при ОПЛ
Нет признаков левожелудочковой недостаточности (отсутствие клинических данных или (англ.) (не выше 18 мм рт. ст.)

ОПЛ (острое повреждение лёгких) — более лёгкая форма ОРДС; PaO 2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови (мм рт. ст.); (англ.) (— фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом газе (десятичной дробью, например 0,5)

Обнаруживают прогрессирующую гипоксемию ( (англ.) (ниже 90 %), которая часто рефрактерна к ингаляциям кислорода . При (англ.) (на начальных стадиях ОРДС выявляют низкое PaO 2 , нормальное или низкое РаСО 2 и повышение рН ( алкалоз ). В последующем РаСО 2 нарастает и алкалоз сменяется ацидозом .

При рентгенографии лёгких видны двусторонние диффузные инфильтраты, иногда — плевральный выпот. Такие признаки неспецифичны и также характерны для кардиогенного отёка лёгких, что затрудняет дифференциальную диагностику . Компьютерная томография показывает негомогенную инфильтрацию лёгких в определённых отделах (в задненижних отделах у лежачих больных) . Это объясняется зависимым от силы тяжести распределением отёка лёгких и сдавлением вышележащими отёчными отделами лёгких .

Бронхоальвеолярный лаваж — наиболее надёжный метод диагностики ОРДС. При этом вводят гибкий фибробронхоскоп в один из поражённых сегментов лёгких. Затем промывают лёгочный сегмент изотоническим раствором и анализируют состав промывной жидкости . У больных с ОРДС обнаруживают нейтрофилы, составляющие 60—80 % всех клеток промывной жидкости (в норме < 5 %) .

Лечение

Лечение в первую очередь направлено на устранение заболевания, приведшего к ОРДС. Если это невозможно (например, после массивных переливаний крови, аортокоронарного шунтирования и т. д.), то ограничиваются поддерживающей терапией .

Искусственная вентиляция лёгких

Стандартные объёмы искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) составляют 10—15 мл/кг. При ОРДС функционирует только непоражённая область лёгких, то есть ёмкость лёгких снижена, поэтому большие объёмы ИВЛ вызывают перерастяжение и разрыв дистальных воздушных пространств () . Кроме того, при ИВЛ возможна баротравма (при высоком уровне давления в дыхательных путях), (вследствие циклических расправлений и спадений альвеол) и (высвобождение провоспалительных цитокинов нейтрофилами в ответ на ИВЛ) . Все эти повреждения объединяют под понятием (англ.) ( .

В крупном исследовании, проведённым Клиническим обществом по ОРДС ( англ. ARDS Clinical Network), было показано снижение смертности при вентиляции низкими объёмами (6 мл/кг и давление плато не выше 30 мм вод.ст.) . Также такой режим ИВЛ снижает риск развития биотравмы . Однако при вентиляции низкими объёмами возникает гиперкапния и дыхательный ацидоз . Поэтому говорят о допустимой гиперкапнии, что означает допущение определённой гиперкапнии для сохранения щадящего режима вентиляции лёгких . Точные показатели неизвестны, но иccледования показывают, что для большинства пациентов допустимы будут уровни PaCO 2 (парциальное давление углекислого газа в атериальной крови) 60—70 мм рт. ст. и артериального pH 7,2—7,25 .

ИВЛ применяют в режиме (англ.) ((ПДКВ, англ. PEEP) для улучшения . ПДКВ предупреждает развитие ателектотравмы и позволяет снизить FiO 2 , тем самым предотвращая повреждение альвеол высокими концентрациями кислорода. Однако высокие значения ПДКВ могут приводить к перерастяжению альвеол и снижению сердечного выброса, поэтому рекомендуют начинать с малого уровня ПДКВ — 5 см вод.ст., при необходимости постепенно повышая до 20—24 см вод.ст. Есть также способ подбора ПДКВ на основе построения сигмоидальной кривой «давление-объём» .

См. также

Примечания

  1. Fan, E; Brodie, D; Slutsky, AS (20 February 2018). “Acute Respiratory Distress Syndrome: Advances in Diagnosis and Treatment”. JAMA . 319 (7): 698—710. DOI : . PMID .
  2. Matthay, MA; Zemans, RL; Zimmerman, GA; Arabi, YM; Beitler, JR; Mercat, A; Herridge, M; Randolph, AG; Calfee, CS (14 March 2019). . Nature Reviews. Disease Primers . 5 (1): 18. DOI : . PMC . PMID .
  3. Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Petty T.L., Levine B.E. Acute respiratory distress in adults (англ.) // The Lancet . — Elsevier , 1967. — August (vol. 2 , no. 7511). — P. 319—323 . — .
  4. Murray J.F., Matthay M.A., Luce J.M., Flick M.R. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome (англ.) // (англ.) (. — 1988. — September (vol. 138 , no. 3). — P. 720—723 . — .
  5. ↑ Пол Л. Марино. . — Москва: ГЭОТАР-Медиа , 2010. — 770 с. — ISBN 978-5-9704-1399-9 . 4 марта 2016 года.
  6. ↑ Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L., et al. (англ.) // (англ.) (. — 1994. — March (vol. 149 , no. 3 Pt 1). — P. 818—824 . — .
  7. Rubenfeld G.D., Herridge M.S. (англ.) // Chest. — 2007. — February (vol. 131 , no. 2). — P. 554—562 . — doi : . — .
  8. ↑ Loscalzo, Joseph; Longo, Dan L.; Fauci, Anthony S.; Dennis L. Kasper; Hauser, Stephen L. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition (англ.) . — McGraw-Hill Education , 2011. — ISBN 0-07-174889-X .
  9. Ware L.B., Matthay M.A. (англ.) // The New England Journal of Medicine . — 2000. — May (vol. 342 , no. 18). — P. 1334—1349 . — doi : . — .
  10. Abraham E. (англ.) // (англ.) (. — 2003. — April (vol. 31 , no. 4 Suppl). — P. S195—9 . — doi : . — . 28 апреля 2012 года.
  11. ↑ Porter, Robert. (англ.) . — Rahway, N.J., U.S.A: Merck, 2011. — ISBN 0-911910-19-0 .
  12. Moloney E.D., Evans T.W. (англ.) // Eur. Respir. J. : journal. — 2003. — April (vol. 21 , no. 4). — P. 720—727 . — .
  13. Idell S. (англ.) // (англ.) (: journal. — 2003. — April (vol. 31 , no. 4 Suppl). — P. S213—20 . — doi : . — . (недоступная ссылка)
  14. Iribarren C., Jacobs D.R., Sidney S., Gross M.D., Eisner M.D. (англ.) // Chest : journal. — 2000. — January (vol. 117 , no. 1). — P. 163—168 . — doi : . — .
  15. Aberle D.R., Brown K. (англ.) // Clinics in Chest Medicine : journal. — 1990. — December (vol. 11 , no. 4). — P. 737—754 . — .
  16. Wiener-Kronish J.P., Matthay M.A. (англ.) // Chest : journal. — 1988. — April (vol. 93 , no. 4). — P. 852—858 . — .
  17. Gattinoni L., Caironi P., Pelosi P., Goodman L.R. (англ.) // (англ.) (. — 2001. — November (vol. 164 , no. 9). — P. 1701—1711 . — .
  18. Goodman L.R. (англ.) // Radiologic Clinics of North America : journal. — 1996. — January (vol. 34 , no. 1). — P. 33—46 . — .
  19. Baughman R.P., Gunther K.L., Rashkin M.C., Keeton D.A., Pattishall E.N. (англ.) // (англ.) (. — 1996. — July (vol. 154 , no. 1). — P. 76—81 . — .
  20. Leaver S.K., Evans T.W. (англ.) // The BMJ . — 2007. — August (vol. 335 , no. 7616). — P. 389—394 . — doi : . — . — PMC . 29 июня 2019 года.
  21. Dreyfuss D., Soler P., Basset G., Saumon G. High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure (англ.) // (англ.) (. — 1988. — May (vol. 137 , no. 5). — P. 1159—1164 . — .
  22. Muscedere J.G., Mullen J.B., Gan K., Slutsky A.S. (англ.) // (англ.) (. — 1994. — May (vol. 149 , no. 5). — P. 1327—1334 . — .
  23. ↑ Ranieri V.M., Suter P.M., Tortorella C., et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial (англ.) // JAMA . — 1999. — July (vol. 282 , no. 1). — P. 54—61 . — .
  24. Dreyfuss D., Saumon G. (англ.) // (англ.) (. — 1998. — January (vol. 157 , no. 1). — P. 294—323 . — .
  25. ↑ (англ.) // The New England Journal of Medicine . — 2000. — May (vol. 342 , no. 18). — P. 1301—1308 . — doi : . — .
  26. Rogovik A., Goldman R. (англ.) // Emergency Medicine Clinics of North America. — 2008. — November (vol. 26 , no. 4). — P. 941—952 . — doi : . — . 27 марта 2020 года.
  27. Hickling K.G., Walsh J., Henderson S., Jackson R. Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study (англ.) // (англ.) (: journal. — 1994. — October (vol. 22 , no. 10). — P. 1568—1578 . — .

megan
  • 2020-06-28
  • 1

Same as Острый респираторный дистресс-синдром

The title for the last searches