Interested Article - Катастрофа Boeing 707 на Санта-Марии
- 2021-07-30
- 1
Катастрофа Boeing 707 на Санта-Марии (также известная как Катастрофа Азорских островов ) — крупная авиационная катастрофа , произошедшая в среду 8 февраля 1989 года . Авиалайнер Boeing 707-331B авиакомпании выполнял чартерный межконтинентальный рейс IDN 1851 по маршруту Бергамо — Санта-Мария — Пунта-Кана , но при заходе на посадку в Санта-Марии врезался в склон в 7 километрах от . Погибли все находившиеся на борту 144 человека — 137 пассажиров и 7 членов экипажа.
На 2023 год остаётся крупнейшей авиакатастрофой в истории Португалии.
Сведения о рейсе 1851
Самолёт
Boeing 707-331B (заводской номер 19572, серийный 687) был выпущен в 1968 году (первый полёт совершил 11 марта). Оснащён четырьмя турбореактивными двигателями Pratt & Whitney JT3D-3B (HK) . Имел первоначальный бортовой номер N28727, так как предназначался для авиакомпании Trans World Airlines (TWA) ; от TWA с 22 марта 1968 года по 30 июня 1980 года сдавался в лизинг компании « Aramco ». 26 августа 1983 года был куплен лизинговой компанией I.A.L. Air Services Inc., от которой 8 сентября того же года был сдан в лизинг авиакомпании Atlanta Skylarks (в ней его б/н сменился на N7231T), которая в декабре 1984 года была преобразована в — небольшую авиакомпанию, выполнявшую чартерные рейсы для различных туроператоров и армии США , в авиапарке которой было всего 2 Boeing 707 (N7232X и N7231T). На день катастрофы 20-летний авиалайнер совершил 12 859 циклов «взлёт-посадка» и налетал 44 755 часов (из них с момента последней проверки — 48 циклов «взлёт-посадка» и 186 часов 54 минуты) .
Экипаж
Состав экипажа рейса IDN 1851 был таким:
- Командир воздушного судна (КВС) — 41-летний Дуглас Л. Догерти ( англ. Douglas L. Daugherty ). В 1971 году получил лицензию пилота-любителя и позже стал пилотом вертолёта в армии США, в 1975 году устроился авиадиспетчером гражданской авиации, при этом также работал пилотом вертолёта в Национальной гвардии армии Теннесси. В октябре 1981 года был квалифицирован на бортинженера Boeing 727 , а в мае 1986 года — на командира. В авиакомпании Independent Air проработал 1 год и 10 месяцев (с апреля 1987 года). В должности командира Boeing 707 — с 8 июля 1988 года (до этого управлял им в качестве второго пилота). Налетал 7766 часов, 766 из них на Boeing 707 (488 из них в должности КВС) и 2259 из них на Boeing 727 (1912 из них в должности КВС); налёт за предшествующие 30 дней — 22 часа 36 минут. Коллегами характеризовался как фанат авиации, в свободное время любивший летать на собственном частном самолёте . В декабре 1988 года перенёс операцию на одной из ног, чтобы исправить последствия травмы, полученной в юности. Восстановление после операции потребовало около 6 недель, но не требовало дополнительного лечения, и 25 января 1989 года он вернулся к полётам. Впоследствии один из его друзей рассказал, что за неделю до катастрофы, когда они выполняли полёт на частном самолёте, КВС испытывал дискомфорт в больной ноге и не мог нажимать на педали руля направления .
- Второй пилот — 36-летний Сэмюэл Эдкук ( англ. Samuel Adcock ). В 1980 году получил лицензию пилота-любителя. С 1983 года по октябрь 1988 года работал пилотом-инструктором в нескольких небольших авиакомпаниях штата Теннесси (вторым пилотом, КВС и старшим пилотом); в частности, на последней работе (до прихода в Independent Air) 1 год и 8 месяцев проработал старшим пилотом Piper PA-31 . В авиакомпанию Independent Air устроился в октябре 1988 года (проработал в ней 4 месяца), где был направлен на начальные курсы по полётам на Boeing 707, которые завершил 23 ноября. После теоретического обучения были также 3 урока на симуляторе продолжительностью 5 часов, 6 часов в качестве наблюдателя, и 26 ноября был проведён контрольный полёт; общая продолжительность обучения составила 194 часа. 28 ноября был допущен к стажировке, которая началась 15 декабря и включала в себя 8 полётов, 9 взлётов и 9 посадок общей продолжительностью 34 часа. 23 января 1989 года был квалифицирован на второго пилота Boeing 707. Налетал 3764 часа, 64 из них на Boeing 707; налёт за предшествующие 30 дней — 37 часов 42 минуты . Впоследствии во время расследования было установлено, что незадолго до устройства в авиакомпанию у второго пилота умерла мать, а он сам испытывал финансовые трудности, в связи с чем и устроился в Independent Air; в то же время подруга второго пилота заявила, что он успел оправиться от потери матери и решить проблемы с деньгами, а также был доволен новым местом работы. Также выяснилось, что он часто страдал от обострений аллергии и занимался самолечением при помощи антигистаминов .
- Бортинженер — 34-летний Хорхе Гонсалес ( англ. Jorge Gonzalez ). В 1981 году получил лицензию бортинженера после прохождения службы в ВВС США , где управлял самолётом Lockheed C-5A Galaxy ; также управлял самолётом Boeing 727. В авиакомпанию Independent Air устроился в 1987 году (проработал в ней 2 года и 2 месяца). В должности бортинженера Boeing 707 — с 6 августа 1988 года. Налетал 6756 часов — 1056 на Boeing 707, 2888 на Boeing 727 и 2823 на Lockheed C-5A Galaxy; налёт за предшествующие 30 дней — 95 часов 48 минут. Коллегами характеризовался как профессионал в своей работе, который имел собственный набор навигационных карт, мог контролировать заход на посадку и доводить до пилотов нужную информацию . Впоследствии во время расследования было установлено, что бортинженер проходил лечение у психиатра от агрессии, так как та привела к серьёзным проблемам в его семье; но также было отмечено, что он делал серьёзные успехи в лечении и за день до катастрофы позвонил жене, чтобы обсудить примирение. Также выяснилось, что с апреля 1988 года он проходил еженедельное лечение в связи с хронической аллергией, а последнее обострение произошло за 6 дней до катастрофы .
В салоне самолёта работали четыре стюардессы :
- Иветт Мюррей ( англ. Yvette Murray ), 26 лет. Она была помолвлена с командиром экипажа, в мае 1989 года они планировали пожениться.
- Анджела Урбан ( англ. Angela Urban ), 24 года.
- Хелен Циглер ( англ. Helen Ziegler ), 45 лет.
- Сабрина Кромарти ( англ. Sabrina Cromarty ), 27 лет.
Хронология событий
Предшествующие обстоятельства
3 февраля экипаж в данном составе (КВС Догерти, второй пилот Эдкук и бортинженер Гонсалес) выполнил рейс в Монтего-Бей ( Ямайка ), а 4 февраля выполнил рейсы в Форт-Уэрт ( Техас ) и в Денвер ( Колорадо ). 5 февраля экипаж вернулся в Монтего-Бей, где получил задание на чартерный рейс IDN 1851 из Милана (Италия) в Пунта-Кану (Доминиканская Республика) с промежуточной посадкой на Санта-Марии (Азорские острова, Португалия). 7 февраля после перелёта продолжительностью 10 часов 40 минут самолёт Boeing 707-331B борт N7231T приземлился в Генуе (Италия); изначально посадка должна была производиться в миланском аэропорту Мальпенса , но плохая погода внесла коррективы. Далее через 3 часа лайнер приземлился в Бергамо, который находился вблизи запланированного аэропорта вылета . О следующих 46 часах нахождения пилотов в отеле неизвестно, но ранним утром 9 февраля, согласно показаниям свидетелей, они покинули отель в хорошем настроении .
Согласно плану полёта, вылет из Бергамо должен был быть в 08:00 , но из-за тумана самолёт задержался в Генуе и смог приземлиться в аэропорту Бергамо лишь в 07:20. Далее, согласно плану, продолжительность первого отрезка маршрута (Бергамо—Санта-Мария) должна была составлять 4 часа 10 минут с посадкой на ВПП № 33. В плане полёта координаты аэропорта Санта-Мария были указаны как N36756 (широта) и W025096 (долгота), возвышение ВПП 0 метров. Но на самом деле указанные координаты не соответствовали ни
, ни какому-либо его навигационному оборудованию, а его фактический составлял 93 метра. Также в ходе расследования было отмечено, что аэронавигационные карты для аэропорта Санта-Мария были датированы 1 февраля 1962 года и за прошедшие 27 лет не корректировались .В 10:04 рейс IDN 1851 вылетел из Бергамо, на его борту находились 7 членов экипажа и 137 пассажиров .
Катастрофа
Во время полёта выяснилось, что при радиообмене между рейсом 1851 и авиадиспетчерами на высоких частотах (HF) связь часто пропадала, хотя на земле работала без сбоев. В 12:46:33 пилоты перешли на связь с диспетчерским центром аэропорта Санта-Мария и доложили о проходе точки 38° с. ш. 20° з. д. , обязанности авиадиспетчера в это время выполнял стажёр . Впоследствии во время расследования выяснилось, что радиообмен вёлся с нарушениями фразеологии; также авиадиспетчер практически избегал слова Decimal , означающего десятичную точку. Радиообмен с землёй вёл преимущественно второй пилот, лишь в 13:43:57 бортинженер запросил сводку о погоде ; на это в 13:44:20 авиадиспетчер передал: Один восемь пять, ветер два шесть ноль… Четырнадцать, да четырнадцать узлов , порывы до два четыре узла , видимость более десяти километров, один октант на один два ноль ноль футов , три октанта на три тысячи футов , температура один семь, QNH один ноль один девять . При этом, передавая сводку о погоде, авиадиспетчер использовал нестандартное выражение at в предложении один октант на один два ноль ноль . Из-за помех в эфире пилоты услышали это как один октант два два ноль ноль и сделали ложный вывод, что на этой высоте облаков нет .
В 13:56:47, когда рейс 1851 выполнял снижение к аэропорту и проходил эшелон FL220 (6705 метров), авиадиспетчер передал: Индепендент один восемь пять один, вас понял, снижайтесь… три тысячи футов, QNH один ноль два семь, полоса будет один девять ; в этом сообщении стажёр совершил грубую ошибку, так как доложил экипажу о приведённом давлении 1027 гПа, тогда как фактическое было 1018,7 (или округлённо 1018); то есть на 9 гПа ниже. Авиадиспетчер-наставник заметил это и хотел передать пилотам исправленную информацию, но в этот момент его отвлёк телефонный звонок. Также сам экипаж не заметил передачу повышенного давления, которое 12 минутами ранее было гораздо ниже. Этому могло способствовать присутствие в кабине пилотов женщины, предположительно стюардессы, чей голос был зафиксирован речевым самописцем в 13:48:30 и в 14:04:09 .
В 13:56:59 второй пилот сообщил авиадиспетчеру: Снижаемся до двух тысяч футов , после чего в 13:57:02 сделал паузу и в это время на заднем фоне прозвучала фраза (вероятно, от КВС): Он говорил три . Затем в 13:57:07 второй пилот продолжил: один ноль два семь . Это было последнее радиосообщение с борта рейса IDN 1851, но его первую часть авиадиспетчер не услышал, так как продолжал говорить, что посадка будет на взлётную полосу № 19, и не знал, что лайнер продолжает снижаться ниже безопасной высоты 914 метров до 609 метров и летит прямо на склон .
В 14:02 на скорости 481 км/ч самолёт прошёл высоту 6500 футов и попал в зону лёгкой турбулентности , на это в 14:03 второй пилот заметил: А после двух тысяч мы будем ниже этих облаков . В 14:06 при скорости 463 км/ч рейс 1851 занял высоту 609 метров. В 14:07, летя в облаках, лайнер прошёл Санта-Барбару при фактической высоте около 700 футов над землёй, когда на скорости 412 км/ч попал в зону сильной турбулентности. В 14:07:52 КВС сказал: Не могу удержать, этот с…кин сын скачет вверх и вниз , второй пилот тут же предложил помощь, но командир дал отрицательный ответ. Затем в 14:08:00 из-за турбулентности высота резко подскочила с 1751 футов до 1869 футов , следом радиовысотомер выдал сигнал предупреждения, а в наборе высоты из-за турбулентности также сработал сигнал GPWS о близости земли, который длился около 5 секунд. Но пилоты никак не отреагировали на это .
В 14:08:12 на расстоянии 7 километров от аэропорта Санта-Мария летевший в облаках рейс IDN 1851 врезался в стену у дороги, проходящей по гребню вершины горы Пико-Альто на фактической высоте 1795 футов над уровнем моря, и, промчавшись сквозь лесистый склон горы (деревья на нём были около 30-40 сантиметров в диаметре), полностью разрушился. Столкновение с горой произошло с восточной стороны и настолько близко от вершины, что часть обломков лайнера оказалась на её западном склоне . Все 144 человека на его борту погибли. На 2023 год эта авиакатастрофа занимает первое место в истории Португалии и 4-е в истории самолёта Boeing 707 (после катастроф в Таифе , Кано и Агадире ) .
Расследование
Расследование причин катастрофы рейса IDN 1851 проводила комиссия ( порт. Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves, GPIAA ).
Найденные на месте катастрофы высотомеры имели выставленное давление 1028 и 1026 гПа, а высота по ним составляла 2000 футов (609 метров). Завышение давления на 9 гПа привело к завышению показаний на 240 футов (73 метра), но с учётом расстояния до вершины горы Пико-Альто и высоты растущих на горе деревьев был сделан вывод, что эта разница не оказала существенной роли в катастрофе, в отличие от решения пилотов опуститься ниже безопасной высоты 3000 футов (914 метров), которая была указана на навигационных картах .
Окончательный отчёт расследования был опубликован 5 февраля 1992 года.
Согласно отчёту, катастрофе рейса IDN 1851 способствовали 10 факторов :
- Авиадиспетчер на башне аэропорта Санта-Мария указал значение QNH на 9 гПа выше фактического значения, что привело к показаниям высотомеров на 240 футов (73 метра) выше фактической высоты.
- Нарушение правил радиообмена вторым пилотом, который начал повторять указание о снижении до 2000 футов (609 метров) до того, как авиадиспетчер закончил сообщение.
- Авиадиспетчер на башне в нарушение правил не стал требовать от экипажа полного повторения полученной информации.
- Несоблюдение экипажем принципов « Правила стерильной кабины », опубликованных в соответствующих руководствах авиакомпании, включая нарушение дисциплины в кабине и переговоров при подходе, когда надо вслух повторять высоту снижения, а также неофициальные разговоры в кабине при снижении ниже 10 000 футов (3050 метров).
- Безразличность экипажа к нарушению минимальной установленной высоты, которая была известна как минимум одному члену экипажа, а также пренебрежение предупреждениями об опасной высоте.
- Нарушение фразеологии радиообмена экипажем и авиадиспетчером при переговорах.
- Небольшой опыт экипажа (особенно второго пилота) выполнения межконтинентальных рейсов.
- Недостаточная подготовка экипажа по действиям при срабатывании сигналов GPWS, в том числе по выполнению манёвра уклонения.
- Использование маршрута, который не соответствовал указаниям Сборника аэронавигационной информации из Национального института авиации Португалии (AIP Portugal).
- План полёта рейса 1851, конечным пунктом которого был не радиомаяк SMA , был составлен без использования информации из Сборника аэронавигационной информации.
Культурные аспекты
Катастрофа рейса 1851 Independent Air показана в 23 сезоне канадского документального телесериала Расследования авиакатастроф в серии Неточные сигналы .
См. также
- Катастрофа Boeing 727 в Фуншале ( Мадейра ) — предыдущая крупнейшая авиакатастрофа в Португалии
Примечания
Комментарии
- Здесь и далее указано среднее время по Гринвичу — GMT
- Авиадиспетчер имел ввиду приведение к уровню моря
Источники
- , p. 1.
- (англ.) . JetPhotos.Net. Дата обращения: 30 ноября 2013. Архивировано из 3 декабря 2013 года.
- ↑ (англ.) . Aviation Safety Network . Дата обращения: 30 ноября 2013. 25 марта 2014 года.
- , p. 2.
- ↑ , p. 3.
- ↑ , p. 4.
- . Дата обращения: 16 апреля 2022. 16 апреля 2022 года.
- , p. 5.
- , p. 6.
- ↑ , p. 7.
- ↑ , p. 12.
- ↑ , p. 13.
- , p. 14.
- , p. 15.
Ссылки
- (англ.) . FLIGHT SAFETY FOUNDATION (февраль 1995). Дата обращения: 30 ноября 2013.
- 2021-07-30
- 1