Ампута́ция ( лат. amputatio — отсечение) — усечение дистально расположенной части органа в результате травмы или хирургической операции , противоположна реплантации . Наиболее часто термин употребляется в значении «ампутация конечности» — усечение её на протяжении кости (или нескольких костей) в отличие от (вычленения на уровне сустава) . Устаревшим термином «ампутация матки» также называют операцию гистерэктомии . Термин произошёл от лат. amputare «усекать, удалять, отсекать долой», из лат. ambi («повсюду») и лат. putare («подрезать»). В латинских текстах термин никогда не использовался для характеристики операции, только для обозначения наказания.

История

Ампутация — одна из древнейших операций. Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых тканей, позже Цельс предложил проводить её, захватывая здоровые ткани, что было более целесообразно, но в средние века всё это было забыто. В XVI веке Паре предложил перевязку сосудов вместо прижигания калёным железом или опускания в кипящее масло, потом Луи Пети стал прикрывать культю кожей, и в XIX веке Пирогов предложил костно-пластические операции.

Классификация ампутаций

1. По времени выполнения (по П. А. Куприянову — Н. Н. Бурденко )

• Первичные (в порядке первичной хирургической обработки)
  • Ранние
  • Поздние
• Вторичные (по поводу осложнений)
• Повторные (реампутации)

2. По способу усечения мягких тканей

• Круговые — применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:
  • Гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене , так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации.
  • Одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения — такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.
  • Двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость.
  • Трёхмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову : вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего мягкие ткани сдвигают проксимально и перепиливают кость. Два последних способа ампутации позволяют укрыть опил кости мягкими тканями, образующими «конус».
• Эллипсовидные
• Лоскутные — обычно производятся на голени и предплечье .
  • Однолоскутные
  • Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)

3. По отношению к надкостнице

• Субпериостальные — пластический способ, при котором опил кости покрывается лоскутами надкостницы с удаляемой части;
• Апериостальные — способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 см остается оголенная кость. При этом способе надкостницу пересекают скальпелем и сдвигают распатором Фарабефа дистально на расстояние не менее 0,5 см, а распиливание кости ведут на расстоянии 2-3 мм дистальнее от ровного проксимального края надкостницы;
• Периостальные — надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и оттягивают проксимально, чтобы далее укрыть ею опил кости. Метод применим только в детской хирургии вследствие хорошей эластичности надкостницы у детей; подобная операция у взрослых приводит к повреждению надкостницы, ведущему к её окостенению с образованием остеофитов , которые становятся причиной формирования порочной культи.

4. По способу закрытия костного опила

• Костнопластические (применяются обычно при ампутации нижних конечностей — например, ампутация голени по Пирогову , по Биру, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту). При этом способе опил укрывают костным лоскутом (например, при удалении голени по Пирогову — лоскутом пяточной кости ), что позволяет сформировать полноценную опорную культю благодаря отсутствию травматизации мягких тканей опилом кости.
• Периостопластические
• Тенопластические (напр., ампутация бедра по Каллендеру)
• Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжёлых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии)
• С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами
• Без закрытия культи

Показания

«Ампутация выполняется как средство спасения жизни больного, когда все средства спасения конечности исчерпаны» (В. А. Оппель). В настоящее время уменьшение количества ампутаций и снижение их уровня является одной из важнейших задач здравоохранения.

• Осложнения заболеваний сосудов при невозможности реконструктивного лечения (сухая гангрена конечности, хроническая критическая ишемия конечности — стадии III—IV по классификации Fontain-Покровского — при невозможности её купирования, острая необратимая ишемия конечности, синяя флегмазия — тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая флегмазия — тотальный тромбоз артерий и вен конечности). Решение об ампутации принимается только совместно с сосудистым хирургом. Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного, чем ампутация. Однако в случае необратимой ишемии конечности выполнение ампутации является единственно возможным методом спасения пациента, так как восстановление кровотока в конечности может привести к гибели на фоне тяжелейшего реперфузионного синдрома.
• Тяжелая гнойная патология , угрожающая жизни ( анаэробная инфекция , в том числе газовая гангрена , влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы , так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета. Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счёт применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения.
• Тяжелая травма ( синдром длительного сдавления , конечность, висящая на лоскуте мягких тканей и т. п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции.
• Злокачественные новообразования :
  • саркомы : остеогенная саркома , остеохондрома , фибросаркома , , саркома Юинга , синовиальная саркома , крестцово-копчиковая тератома ;
  • Меланома ;
  • Поздние стадии рака кожи ;
• Ортопедические заболевания, нарушающие функцию конечности и не подлежащие ортопедической коррекции . К таковым относят различные варианты порочной культи, требующие реампутации.

Необходимый инструментарий

• артериальный жгут (противопоказан больным с патологией сосудов),
• скальпель
• хирургические пинцеты ,
• крючки (или малые 3-зубые Фолькмана),
• кровоостанавливающие зажимы
• ампутационный нож ,
• или его марлевые заменители — linteum fissum et bifissum,
• распаторы (Фарабефа, Дуайена),
• пила (листовая, дуговая или проволочная, осцилляционная, циркулярная),
• долото ,
• рашпиль (грубый напильник для стачивания края кости),
• острое лезвие бритвы, зажатое в зажим (для нерва),
• шприц с новокаином ,
• шприц со спиртом (для введения в дистальную часть нерва),
• иглодержатели, иглы, нити.

Моменты оперативного приёма

• Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов;
• Рассечение мышц ножом (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок);
• Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом);
• Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый);
• Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за неравномерного роста;
• Обработка нерва (находят по проекционной линии, выделяется из окружающих тканей, аккуратно как можно выше туго, но не грубо перевязывается кетгутовой лигатурой, выше лигатуры вводится новокаин 0,5-1 % 2-3 мл, только затем 95 % спирт, после чего кончик отсекается ниже лигатуры лезвием бритвы);
• Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвета варёного мяса), на голени всегда — камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами;
• Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка;
• Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции).

Особенности выполнения

У детей

• Кости растут быстрее мягких тканей, поэтому на заднем лоскуты нужно оставлять длиннее;
• Задние лоскуты сокращаются лучше передних, поэтому их нужно формировать длиннее;
• Непарные кости заживают с разной скоростью, поэтому малоберцовая кость отсекается выше большеберцовой, а лучевая выше локтевой;
• Обязательно сохранение надкостницы;
• Сохранять как можно более длинные сегменты конечностей;

В военное время

Ампутация выполняется в условиях массового поступления пострадавших, не всегда в оснащенной операционной, не всегда квалифицированными хирургами, может отсутствовать анестезиологическое пособие. Фактор времени играет первостепенное значение, соображения последующего протезирования отступают на второй план.

Ампутация как наказание

На протяжении истории в законодательстве многих стран присутствовала ампутация как наказание за преступления. При этом преследовались три цели — не допустить совершения нового преступления этим человеком, выделить его из массы других людей и показать значение ампутации как воспитательной меры по отношению к потенциальным преступникам. Так, шариатом предусматривается отсечение руки за воровство .

Травматическая ампутация

Травматическая ампутация возникает при отрыве или отсечении конечности, возникшем в результате травмы. Выделяют полную и неполную травматическую ампутацию конечностей и их частей.

• При полной ампутации отделенный сегмент конечности не имеет связей с культей.
• При неполной травматической ампутации происходит повреждение сосудов, нервных стволов, сухожилий с частичным сохранением кожного покрова и мягких тканей.

По характеру и механизму повреждений тканей различают следующие виды травматической ампутации:

• от раздавливания,
• гильотинная (рубленая, резаная),
• тракционная (отрыв),
• комбинированная (с множеством повреждений).

Каждый из этих видов ампутации имеет характерное отличие и определяет показания к хирургической тактике.

Первая помощь при травматической ампутации

Травматическая ампутация является тяжелой угрожающей жизни травмой, и дальнейший прогноз течения заболевания у пострадавшего определяется адекватностью и своевременностью оказания ему первой помощи.

В первую очередь в случае такой травмы следует выполнить остановку кровотечения, для этого необходимо наложить на пораженную конечность стандартизированный или импровизированный жгут . Жгут накладывается на плечо или бедро, так как адекватного пережатия артерий при наложении жгута на участок конечности с двумя костями достичь не удается. Затем следует принять меры к сохранению ампутированного фрагмента тела. Для этого ампутат необходимо уложить в ёмкость с по возможности низкой температурой (но без соприкасания фрагмента со снегом или льдом, это может привести к обморожению конечности), это позволит замедлить процессы разрушения клеток и даст шанс на восстановление ампутированного фрагмента тела.

Однако, следует помнить, что даже своевременное охлаждение ампутированного фрагмента конечности не гарантирует её восстановления. Наиболее высокие шансы на восстановление имеют ампутации с ровным срезом, наименьшие — раздавленные и тракционные. Операция по восстановлению ампутированной конечности относится к разряду сложных высокотехнологичных методик, занимает несколько часов и может быть выполнена только в крупнейших хорошо оборудованных клиниках, в таких, как ведущие НИИ, крупные региональные или федеральные медицинские центры.

Ампутация в культуре и искусстве

• В « Приключениях Пиноккио » Карло Коллоди у Кота ампутирована лапа, а прототип самого Пиноккио имел вместо ног деревянные протезы .
• В « Знаке четырёх » Артура Конан Дойля у Джонатана Смолла ампутирована нога.
• В ряде романов Яна Флеминга о Джеймсе Бонде у Феликса Лейтера ампутированы рука и нога.
• В романе « Доктор Но » того же Яна Флеминга у доктора Джулиуса Но ампутированы обе руки.
• У петуха Стального Клюва из мультсериала « Чёрный Плащ » ампутирован клюв.
• У Дарта Вейдера , персонажа « Звёздных войн », ампутированы все четыре конечности: и руки, и ноги.
• В компьютерной игре X-COM: Enemy Within присутствует юнит «МЭК». В процессе создания из обычных солдат бойцов МЭК, им ампутируют руки и ноги, которые заменяются на кибернетические протезы. Впоследствии эти солдаты сражаются в экзоскелете.
• В компьютерной игре The Walking Dead главный герой Ли Эверетт может лишиться руки, дабы остановить распространение инфекции.
• У доктора Лавлесса, главного злодея « Дикого, дикого Веста », ампутирована вся нижняя половина тела.
• В манге Хирому Аракавы « Стальной алхимик » у Эдварда Элрика ампутированы правая рука и левая нога.

Примечания

	В Викисловаре есть статья « »

Ссылки

• // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб. , 1890—1907.
• Holzheimer, Rene G.; Mannick, John A. . — Munich: Zuckschwerdt Publishers, 2001.
• Иванова В. Д., Колсанов А. В., Миронов А. А., Яремин Б. И. . — Самара: Офорт, 2001—2011. — ISBN 5-473-00231-5 .
• Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для медицинских ВУЗов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 784 c., ил.