Interested Article - Электрокардиография

Электрокардиограмма в 12 стандартных отведениях у мужчины 26 лет

Электрокардиогра́фия — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца . Электрокардиография представляет собой относительно недорогой, но ценный метод электрофизиологической инструментальной диагностики в кардиологии .

Прямым результатом электрокардиографии является получение электрокардиограммы (ЭКГ).

Основные показатели, которые нужно оценивать на ЭКГ, включают в себя ось сердца, частоту и регулярность зубцов, а также интервалы и амплитуда каждого комплекса (например, P-волна, интервал PQ, комплекс QRS, сегмент ST) .

История

В XIX веке стало ясно, что сердце во время своей работы производит некоторое количество электричества. Первые электрокардиограммы были записаны Габриелем Липпманом с использованием ртутного электрометра.

Кривые Липпмана имели монофазный характер, лишь отдалённо напоминая современные ЭКГ.

В 1872 году , как сообщается, прикрепил провода к запястью пациента с лихорадкой, чтобы получить электронную запись его сердцебиения .
В 1882 году , работавший с лягушками , первым понял, что интервал между вариациями потенциала не был электрически неподвижным, и ввёл термин «изоэлектрический интервал» для этого периода .
В 1887 году Август Уоллер изобрёл ЭКГ-аппарат, состоящий из , прикрепленного к проектору. След от сердцебиения проецировался на фотопластинку, которая сама была прикреплена к игрушечному поезду. Это позволило регистрировать сердцебиение в режиме реального времени.
В 1895 году Виллем Эйнтховен ввёл современное обозначение зубцов ЭКГ и описал некоторые нарушения в работе сердца. Он обозначил буквами P, Q, R, S и T отклонения от теоретической формы волны, которую он создал, используя уравнения. Эти уравнения корректировали фактическую форму волны, полученную с помощью капиллярного электрометра, чтобы компенсировать неточность этого инструмента. Использование букв, отличных от A, B, C и D (буквы, используемые для формы сигнала капиллярного электрометра), облегчило сравнение, когда неправильные и правильные линии были нарисованы на одном графике . Эйнтховен, вероятно, выбрал начальную букву P, чтобы последовать примеру Декарта в геометрии . Когда более точная форма волны была получена с использованием струнного гальванометра, который соответствовал скорректированной форме волны капиллярного электрометра, он продолжал использовать буквы P, Q, R, S и T , и эти буквы всё ещё используются сегодня. Эйнтховен также описал электрокардиографические особенности ряда сердечно-сосудистых заболеваний.
В 1897 году французский инженер Клемен Адер изобрёл .
В 1901 году Эйнтховен, работавший в Лейдене (Нидерланды), использовал струнный гальванометр собственного производства: первый практический ЭКГ-аппарат . Это устройство было гораздо более чувствительным, чем капиллярный электрометр, который использовал Уоллер.
В 1924 году Эйнтховен был удостоен Нобелевской премии по медицине за новаторскую работу по разработке ЭКГ-аппарата .
К 1927 году General Electric разработала портативное устройство, которое могло бы производить электрокардиограммы без использования струнного гальванометра. Это устройство вместо этого объединяло ламповые усилители, аналогичные тем, которые использовались в радио, с внутренней лампой и движущимся зеркалом, которое направляло электрические импульсы на пленку .
В 1937 году изобрел новый портативный электрокардиограф .
Хотя основные принципы той эпохи все ещё используются сегодня, многие достижения в электрокардиографии были достигнуты после 1937 года. Приборостроение превратилось из громоздкого лабораторного аппарата в компактные электронные системы, которые часто включают компьютерную интерпретацию электрокардиограммы .
Первая отечественная книга по электрокардиографии вышла под авторством русского физиолога А. Самойлова в 1909 году (Электрокардиограмма. Йенна, изд-во Фишер).

Применение

Определение частоты (см. также пульс ) и регулярности сердечных сокращений (например, экстрасистолы (внеочередные сокращения), или выпадения отдельных сокращений — аритмии ).
Показывает острое или хроническое повреждение миокарда ( инфаркт миокарда , ишемия миокарда ).
Может быть использована для выявления нарушений обмена калия , кальция , магния и других электролитов .
Выявление нарушений внутрисердечной проводимости (различные блокады ).
Метод скрининга при ишемической болезни сердца , в том числе и при нагрузочных пробах.
Даёт понятие о физическом состоянии сердца (гипертрофия левого желудочка).
Может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких, как тромбоэмболия лёгочной артерии .
Позволяет удалённо диагностировать острую сердечную патологию ( инфаркт миокарда , ишемия миокарда ) с помощью .
Обязательно применяется при прохождении диспансеризации .

Прибор

Первые электрокардиографы вели запись на фотоплёнке, затем появились чернильные и позже, тепловые самописцы, в большинстве современных приборов используется термопринтер , позволяющий сопровождать запись ЭКГ дополнительной информацией. Скорость движения бумаги составляет обычно 50 мм/с. В некоторых случаях скорость движения бумаги устанавливают на 12,5 мм/с, 25 мм/с или 100 мм/с. В начале каждой записи регистрируется контрольный милливольт. Обычно его амплитуда составляет 10 или, реже, 20 мм/мВ. Медицинские приборы имеют определённые метрологические характеристики, обеспечивающие воспроизводимость и сопоставимость измерений электрической активности сердца . Полностью электронные приборы позволяют сохранять ЭКГ в компьютере.

Электроды

Для измерения разности потенциалов на различные участки тела накладываются электроды. На руки и на ноги ставятся пластмассовые щипчики-зажимы, а на грудную клетку ставятся присоски, в ряде зарубежных стран на грудь ставят липкие электроды. Так как плохой электрический контакт между кожей и электродами создает помехи, то для обеспечения проводимости на участки кожи в местах контакта наносят токопроводящий гель, ранее во времена СССР и в РФ в месте контакта наносили спирт. При нанесении спирта, присоски как правило присасывались намного сильнее. Ранее использовались марлевые салфетки, смоченные солевым раствором.

Фильтры

Применяемые в современных электрокардиографах фильтры сигнала позволяют получать более высокое качество электрокардиограммы, внося при этом некоторые искажения в форму полученного сигнала. Низкочастотные фильтры 0,5—1 Гц позволяют уменьшать эффект плавающей изолинии, внося при этом искажения в форму сегмента ST. Режекторный фильтр 50—60 Гц нивелирует сетевые наводки. Антитреморный фильтр низкой частоты (35 Гц) подавляет артефакты, связанные с активностью мышц.

Нормальная ЭКГ

Соответствие участков ЭКГ с соответствующей фазой работы сердца.

Обычно на ЭКГ можно выделить 5 зубцов: , Q, R, S, . Иногда можно увидеть малозаметную волну . Зубец P отображает процесс деполяризации миокарда предсердий, комплекс QRS — деполяризации желудочков, сегмент ST и зубец T отражают процессы реполяризации миокарда желудочков. Мнения исследователей относительно природы возникновения зубца U различаются. Одни считают, что он обусловлен реполяризацией папиллярных мышц или волокон Пуркинье; другие — что связан с вхождением ионов калия в клетки миокарда во время диастолы.

Процесс реполяризации ( англ. repolarization ) — фаза, во время которой восстанавливается исходный потенциал покоя мембраны клетки после прохождения через неё потенциала действия. Во время прохождения импульса происходит временное изменение молекулярной структуры мембраны, в результате которого ионы могут свободно проходить через неё. Во время реполяризации ионы диффундируют в обратном направлении для восстановления прежнего электрического заряда мембраны, после чего клетка оказывается готова к дальнейшей электрической активности.

Отведения

Каждая из измеряемых разностей потенциалов в электрокардиографии называется отведением.

Отведения I, II и III накладываются на конечности: I — правая рука (−, красный электрод) — левая рука (+, жёлтый электрод), II — правая рука (−) — левая нога (+, зелёный электрод), III — левая рука (−) — левая нога (+). С электрода на правой ноге показания не регистрируются, его потенциал близок к условному нулю, и он используется только для того, чтобы убрать помехи.

Регистрируют также усиленные отведения от конечностей: aVR, aVL, aVF — однополюсные отведения, они измеряются относительно усреднённого потенциала всех трёх электродов (система Вильсона) или относительно усредненного потенциала двух других электродов (система Гольдбергера, дает амплитуду примерно на 50 % большие). Следует заметить, что среди шести сигналов I, II, III, aVR, aVL, aVF только два являются линейно независимыми , то есть, зная сигналы только в каких-либо двух отведениях, можно, путём сложения/вычитания, найти сигналы в остальных четырёх отведениях.

При так называемом однополюсном отведении регистрирующий (или активный) электрод определяет разность потенциалов между точкой электрического поля, к которой он подведён, и условным электрическим нулём (например, по системе Вильсона).

Однополюсные грудные отведения обозначаются буквой V.

Отведения	Расположение регистрирующего электрода
V ₁	В 4-м межреберье у правого края грудины
V ₂	В 4-м межреберье у левого края грудины
V ₃	На середине расстояния между V ₂ и V ₄
V ₄	В 5-м межреберье по срединно-ключичной линии
V ₅	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и передней подмышечной линии
V ₆	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и средней подмышечной линии
V ₇	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и задней подмышечной линии
V ₈	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и срединно-лопаточной линии
V ₉	На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и паравертебральной линии

В основном регистрируют 6 грудных отведений: с V ₁ по V ₆ . Отведения V ₇ —V ₈ —V ₉ незаслуженно редко используются в клинической практике, хотя они дают более полную информацию о патологических процессах в миокарде задней (задне-базальной) стенки левого желудочка.

Для поиска и регистрации патологических феноменов в «немых» участках (см. невидимые зоны ) миокарда применяют дополнительные отведения (не входящие в общепринятую систему):

Дополнительные задние отведения Вилсона, расположение электродов и соответственно нумерация, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, продолжается в левую подмышечную область и заднюю поверхность левой половины грудной клетки. Специфичны для задней стенки левого желудочка.
Дополнительные высокие грудные отведения Вилсона, расположение отведений согласно нумерации, по аналогии с грудными отведениями Вилсона, на 1—2 межреберья выше стандартной позиции. Специфичны для базальных отделов передней стенки левого желудочка.
Брюшные отведения предложены в 1954 году J. Lamber. Специфичны для переднеперегородочного отдела левого желудочка, нижней и нижнебоковой стенок левого желудочка. В настоящее время практически не используются.
Отведения по Небу — Гуревичу. Предложены в 1938 году немецким учёным W. Nebh. Три электрода образуют приблизительно равносторонний треугольник, стороны которого соответствуют трём областям — задней стенке сердца, передней и прилегающей к перегородке. При регистрации электрокардиограммы в системе отведений по Небу при переключении регистратора в позицию aVL можно получить дополнительное отведение aVL-Neb, высокоспецифичное в отношении заднего инфаркта миокарда.

Правильное понимание нормальных и патологических векторов деполяризации и реполяризации клеток миокарда позволяют получить большое количество важной клинической информации. Правый желудочек обладает малой массой, оставляя лишь незначительные изменения на ЭКГ, что приводит к затруднениям в диагностике его патологии, по сравнению с левым желудочком.

Электрическая ось сердца (ЭОС)

Линейка для ЭКГ с номограммами , облегчающими определение ЭОС

Электрическая ось сердца — проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости (проекция на ось I стандартного электрокардиографического отведения). Обычно она направлена вниз и вправо (нормальные значения: 30°…70°), но может и выходить за эти пределы у высоких людей, лиц с повышенной массой тела, детей (вертикальная ЭОС с углом 70°…90°, или горизонтальная — с углом 0°…30°). Отклонение от нормы может означать как наличие каких-либо патологий ( аритмии , блокады, тромбоэмболия ), так и нетипичное расположение сердца (встречается крайне редко). Нормальная электрическая ось называется нормограммой. Отклонения её от нормы влево или вправо — соответственно левограммой или правограммой.

Другие методы

Внутрипищеводная электрокардиография

Активный электрод вводится в просвет пищевода. Метод позволяет детально оценивать электрическую активность предсердий и атриовентрикулярного соединения. Важен при диагностике некоторых видов блокад сердца .

Векторкардиография

Регистрируется изменение электрического вектора работы сердца в виде проекции объемной фигуры на плоскости отведений.

Прекардиальное картирование

На грудную клетку пациента закрепляются электроды (обычно матрица 6х6), сигналы от которых обрабатываются компьютером . Используется в частности, как один из методов определения объёма повреждения миокарда при остром инфаркте миокарда . К текущему моменту расценивается как устаревший.

Пробы с нагрузкой

Велоэргометрия используется для диагностики ИБС .

Холтеровское мониторирование

Синоним — суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

На теле пациента, который ведет обычный образ жизни, закрепляется регистрирующий блок, записывающий электрокардиографический сигнал от одного, двух, трёх или более отведений в течение суток или более. Дополнительно регистратор может иметь функции мониторирования артериального давления (СМАД). Одновременная регистрация нескольких параметров является перспективной в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Стоит упомянуть о семисуточном мониторировании ЭКГ по Холтеру, которое даёт исчерпывающую информацию об электрической деятельности сердца.

Результаты записи передаются в компьютер и обрабатываются врачом при помощи специального программного обеспечения.

Гастрокардиомониторирование

Одновременная запись электрокардиограммы и гастрограммы в течение суток. Технология и прибор для гастрокардиомониторирования аналогичны технологии и прибору для холтеровского мониторирования, только, кроме записи ЭКГ по трём отведениям, дополнительно записываются значения кислотности в пищеводе и (или) желудке , для чего используется рН-зонд , введённый пациенту трансназально. Применяется для дифференциальной диагностики кардио- и гастрозаболеваний.

Электрокардиография высокого разрешения

Метод регистрации ЭКГ и её высокочастотных, низкоамплитудных потенциалов, с амплитудой порядка 1—10 мк В и с применением многоразрядных АЦП (16—24 бита).

Обследование ЭКГ у пациентов с низким сердечно-сосудистым риском

Американская рабочая группа по профилактике заболеваний ( англ. U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF ) считает, что регистрация ЭКГ у пациентов с низким сердечно-сосудистым риском не несёт дополнительной диагностической ценности. Причём это касается и стресс-ЭКГ. Вывод был сделан на основе мета-анализа 17 клинических исследований. Авторы исследования считают, что потенциальная польза, которую может принести исследование, не превосходит возможного вреда, где под вредом понимается проведение дополнительных ненужных процедур, которые могут иметь осложнение и вызывать дополнительное беспокойство пациента .

См. также

Примечания

Вадим Синицкий. (рус.) . Инфо для врачей (13 марта 2022). Дата обращения: 8 апреля 2022. 8 апреля 2022 года.
Birse, Ronald M. Knowlden, Patricia E.: (англ.) . Oxford Dictionary of National Biography . Oxford University Press (23 сентября 2004). doi : . Дата обращения: 20 января 2020. 9 декабря 2017 года.
Rogers, Mark C. Historical Annotation: Sir John Scott Burdon-Sanderson (1828-1905) A Pioneer in Electrophysiology (англ.) // (англ.) ( : journal. — (англ.) ( , 1969. — Vol. 40 , no. 1 . — P. 1—2 . — ISSN . — doi : . — .
Waller A. D. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat (англ.) // (англ.) ( : journal. — 1887. — Vol. 8 , no. 5 . — P. 229—234 . — doi : . — . — PMC .
↑ Hurst J. W. Naming of the Waves in the ECG, With a Brief Account of Their Genesis (англ.) // (англ.) ( : journal. — (англ.) ( , 1998. — 3 November ( vol. 98 , no. 18 ). — P. 1937—1942 . — doi : . — .
Interwoven W. Un nouveau galvanometre (неопр.) // Arch Neerl Sc Ex Nat. — 1901. — Т. 6 . — С. 625 .
Rivera-Ruiz M., Cajavilca C., Varon J. Einthoven's String Galvanometer: The First Electrocardiograph (англ.) // Texas Heart Institute Journal / From the Texas Heart Institute of St. Luke's Episcopal Hospital, Texas Children's Hospital : journal. — 1927. — 29 September ( vol. 35 , no. 2 ). — P. 174—178 . — . — PMC .
Cooper J. K. Electrocardiography 100 years ago. Origins, pioneers, and contributors (англ.) // N Engl J Med : journal. — 1986. — Vol. 315 , no. 7 . — P. 461—464 . — doi : . — .
(англ.) . Нобелевский фонд . Дата обращения: 10 октября 2012. Архивировано из 10 октября 2012 года.
Blackford, John M., M. D. Electrocardiography: A Short Talk Before the Staff of the Hospital (англ.) // Clinics of the Virginia Mason Hospital : journal. — 1927. — 1 May ( vol. 6 , no. 1 ). — P. 28—34 .
. Takemi Program in International Health (англ.) . 2012-08-27. из оригинала 7 марта 2016 . Дата обращения: 21 октября 2017 .
Mark, Jonathan B. (неопр.) . — New York: (англ.) ( , 1998. — ISBN 978-0-443-08891-9 .
Государственный Реестр Средств измерений
. Журнал «Лечащий врач» . Дата обращения: 16 сентября 2020. 20 сентября 2020 года.

Литература

Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ. — Издание 3. — Ростов-на-Дону: «Феникс», 2003. — 160 с. — 5000 экз. — ISBN 5-222-02964-6 .
Мясников А. Л. Экспериментальные некрозы миокарда. — М. Медицина, 1963.
Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. — М. Медицина, 1979. — Т. 2.
Brawnwald L. D. Heart disease. — 1992. — С. 122.
Спасский К. В. Про роль потенціалу фільтрації в походженні массажних хвиль та хвилі U, електрокардіограми, його вплив напараметри кінцевої частини шлуночкового комплексу. — Наукові записки Острозької академії, 1998. — Т. 1.
Спасский К. В. Роль потенциала фильтрации в происхождении волн реполяризации и массажных волн. — Минск: Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Выпуск №3. часть №2, 2001.
Спасский К. В. Роль потенціалу плину у формуванні хвиль кінцевої частини шлуночкового комплексу ЄКГ. — Минск: Вісник університету „Україна”, 2007.
/ С. Погвизд // Кардиология в таблицах и схемах / Ред.: М. Фрид, С. Грайнс. — М. : Практика, 1996. — 728 с. — ISBN 5-88001-023-6 .
Лешаков, С. Ю. : Техника регистрации электрокардиограммы. Условия проведения электрокардиографического исследования // Неотложные состояния в кардиологии. — Калуга, 2005.

Ссылки

Ольховников, Игорь. // Вести.Медицина. — 2017. — 12 июня.

[1] Вадим Синицкий. (рус.) . Инфо для врачей (13 марта 2022). Дата обращения: 8 апреля 2022. 8 апреля 2022 года.

[2] Birse, Ronald M. Knowlden, Patricia E.: (англ.) . Oxford Dictionary of National Biography . Oxford University Press (23 сентября 2004). doi : . Дата обращения: 20 января 2020. 9 декабря 2017 года.

[3] Rogers, Mark C. Historical Annotation: Sir John Scott Burdon-Sanderson (1828-1905) A Pioneer in Electrophysiology (англ.) // (англ.) ( : journal. — (англ.) ( , 1969. — Vol. 40 , no. 1 . — P. 1—2 . — ISSN . — doi : . — .

[Waller_1887-4] Waller A. D. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat (англ.) // (англ.) ( : journal. — 1887. — Vol. 8 , no. 5 . — P. 229—234 . — doi : . — . — PMC .

[naming-5] Hurst J. W. Naming of the Waves in the ECG, With a Brief Account of Their Genesis (англ.) // (англ.) ( : journal. — (англ.) ( , 1998. — 3 November ( vol. 98 , no. 18 ). — P. 1937—1942 . — doi : . — .

[6] Interwoven W. Un nouveau galvanometre (неопр.) // Arch Neerl Sc Ex Nat. — 1901. — Т. 6 . — С. 625 .

[7] Rivera-Ruiz M., Cajavilca C., Varon J. Einthoven's String Galvanometer: The First Electrocardiograph (англ.) // Texas Heart Institute Journal / From the Texas Heart Institute of St. Luke's Episcopal Hospital, Texas Children's Hospital : journal. — 1927. — 29 September ( vol. 35 , no. 2 ). — P. 174—178 . — . — PMC .

[Cooper_1986-8] Cooper J. K. Electrocardiography 100 years ago. Origins, pioneers, and contributors (англ.) // N Engl J Med : journal. — 1986. — Vol. 315 , no. 7 . — P. 461—464 . — doi : . — .

[Medicine1924-9] (англ.) . Нобелевский фонд . Дата обращения: 10 октября 2012. Архивировано из 10 октября 2012 года.

[10] Blackford, John M., M. D. Electrocardiography: A Short Talk Before the Staff of the Hospital (англ.) // Clinics of the Virginia Mason Hospital : journal. — 1927. — 1 May ( vol. 6 , no. 1 ). — P. 28—34 .

[11] . Takemi Program in International Health (англ.) . 2012-08-27. из оригинала 7 марта 2016 . Дата обращения: 21 октября 2017 .

[12] Mark, Jonathan B. (неопр.) . — New York: (англ.) ( , 1998. — ISBN 978-0-443-08891-9 .

[13] Государственный Реестр Средств измерений

[14] . Журнал «Лечащий врач» . Дата обращения: 16 сентября 2020. 20 сентября 2020 года.