Эссенциальный тремор ( ЭТ , так же именуемый доброкачественный тремор , или идиопатический тремор ) — часто встречающееся медленно прогрессирующее неврологическое заболевание, сопровождающееся непроизвольным дрожанием конечностей тела (чаще рук, реже головы).

Его распространенность составляет от 0,3 до 6,7% среди лиц моложе 40 лет и достигает 8-17% на восьмом и девятом десятилетиях жизни.

Этиология

Семейный характер выявляется в 1 /2 случаев ЭТ [4, 5]. Однако на сегодняшний день лишь в крайне небольшом числе случаев найдены три локуса, связанные с ЭТ: 3q13 (FET1; ETM1), 2p24.1 (ETM2) и 6p23 (ETM3) [6]. Анализ семейных случаев указывает на аутосомно-доминантное наследование с вариабельной пенетрантностью и экспрессивностью гена.

Существует мало исследований, изучающих возможность негенетического происхождения ЭТ. Среди предполагаемых экологических факторов особое внимание уделяется алкалоидам β-карболина — мощным треморогенным веществам, которые часто обнаруживаются в пище, особенно в мясе, приготовленом при высокой температуре в течение длительного времени. Концентрация этих веществ в крови была выше у больных с ЭТ, чем в контрольной группе.

Генетическую и экологическую теории нельзя рассматривать как взаимоисключающие. Так, например, в одних случаях факторы внешней среды могут быть агентами экспрессии генов, а в других случаях генотип может предопределять восприимчивость к определенным экологическим факторам. Спорадические случаи клинически не отличаются от семейных и также могут иметь в своей основе генетический дефект. Единственным относительным отличием может являться возраст дебюта ЭТ: семейные случаи по большей части проявляются до 60 лет (чаще в 35—45 лет, но иногда до 10—20 лет), спорадические заболевания возникают позднее. Большинство случаев так называемого сенильного тремора, который рассматривается как вариант ЭТ, возникающий в возрасте старше 65 лет (ЭТ с поздним началом), имеют спорадический характер.

Симптоматика

Основным клиническим проявлением заболевания является двусторонний акционный тремор в руках, появляющийся при движении (кинетический тремор) и/или при произвольном удержании определенной позы (постуральный тремор). Тремор обычно появляется в обеих руках сразу или вначале в одной, а затем с небольшой задержкой (не более нескольких месяцев) в другой, однако его амплитуда в одной руке может быть выше, чем в другой, поэтому симметричность дрожания бывает относительной. Более того, в ряде семейных случаев (4,4%) с аутосомно-доминантным типом наследования наблюдались пациенты как с двусторонним, так и односторонним тремором. Тем не менее спорадические случаи одностороннего акционного тремора не принято относить к ЭТ. Первоначально в тремор вовлекаются дистальные отделы рук, затем дрожание распространяется в проксимальном направлении и на аксиальные отделы (голова, гортань , редко туловище).

Считается, что для ЭТ характерно доброкачественное, медленно прогрессирующее течение. У более 80% пациентов, обратившихся за медицинской помощью, тремор вызывал затруднения повседневной активности, например ограничивал возможность самостоятельного приема пищи или одевания.

Кинетический тремор рук может возникать во время различных произвольных движений, в том числе при питье воды из стакана или при наливании в него воды, использовании столовых приборов или при письме. Кинетический тремор нередко усиливается в последней точке целенаправленного движения (так называемое «терминальное усиление), но иногда он имеет более четкий интенционный характер, нарастая по мере приближения к цели. Постуральный тремор рук (например, при удержании верхних конечностей в вытянутом горизонтальном положении впереди туловища) обычно имеет меньшую амплитуду, чем кинетический тремор. Дрожание в руках чаще всего включает сгибание и разгибание кистей, сведение и разведение пальцев, значительно реже оно имеет ротаторный характер (пронация и супинация), который более характерен для паркинсонического тремора. С увеличением возраста больного имеется тенденция к снижению частоты тремора до 4 Гц.

Тремор головы наблюдается приблизительно у 30% пациентов с ЭТ . Дрожание головы может быть представлено колебанием по типу «да—да» или «нет—нет». Изолированный тремор головы, ранее рассматривавшийся как особый вариант ЭТ, в настоящее время не включается в ЭТ. Однако этот вопрос окончательно не решен. Тремор головы, возникающий на фоне ее дистонической позы, как правило, является вариантом фокальной дистонии. Обычно он более выражен при повороте головы в одну из сторон (противоположную направлению дистонической тяги). На более поздней стадии в тремор вовлекаются голосовые связки (около 20% случаев), лицо и челюсть (около 10%), язык (около 20%), туловище (около 5%) и нижние конечности (около 10%. Из-за тремора языка, мягкого неба, голосовых складок у больных может возникать легкая дизартрия, но она редко наблюдается до 65 лет.

В течение дня в связи с суточными ритмами физиологических процессов и изменением эмоционального состояния возможны колебания амплитуды (но не частоты) тремора. Под влиянием стресса, переутомления, при повышении температуры, приеме психостимуляторов выраженность дрожания может временно усиливаться. Как и другие экстрапирамидные синдромы, во сне дрожание уменьшается или исчезает полностью.

При классическом варианте ЭТ другие неврологические проявления отсутствуют, однако в клинике нередко встречаются случаи, когда дрожание, аналогичное ЭТ, сопровождается другими неврологическими симптомами. Среди них мозжечковые (нарушение тандемной ходьбы, интенционный тремор , дисметрия), дистонические симптомы (установочное положение головы, писчего спазма, блефароспазма), симптомы паркинсонизма (тремор покоя, гипомимия, брадикинезия , тенденция к ахйрокинезу). Обычно это «мягкие симптомы», не имеющие клинического значения, т.е. не достигающие степени выраженности, которая позволяет диагностировать тот или иной неврологический синдром. В последние годы в подобных случаях принято диагностировать ЭТ-плюс. Недавно опубликованные критерии диагностики ЭТ, разработанные Международным обществом болезни Паркинсона и расстройств движений, впервые содержат определение ЭТ-плюс. У части пациентов с ЭТ, помимо кинетико-постурального тремора, наблюдается тремор покоя в отсутствие ригидности или брадикинезии. У данных пациентов присутствует более выраженное и распространенное постурально-кинетическое дрожание. Следует учитывать, что тремор покоя при ЭТ обладает некоторыми особенностями, являясь лишь продолжением выраженного постурально-кинетического дрожания, имеет те же частотные характеристики, не уменьшается при движении. В связи с этим корректнее определять этот вид тремора как «тремор в покое».

Дифференциальная диагностика

Заболевание носит относительно доброкачественный характер и отличается медленно прогрессирующим дрожанием рук с частотой 6-12 Гц, реже – дрожанием головы, губ, голоса, туловища, ног. Весьма нередко его "путают" с болезнью Паркинсона. Однако уметь различать эти две болезни чрезвычайно важно, поскольку лечение и прогноз при них принципиально различны.

Для болезни Паркинсона характерно дрожание в покое, а также повышение мышечного тонуса (ригидность), "застывшая" поза (акинезия) и другие симптомы. Эссенциальный тремор чаще характеризуется только одним симптомом - дрожанием, которое отличается от дрожания покоя при болезни Паркинсона тем, что появляется при напряжении мышц и движении конечностей, чаще рук. Как правило, прекращается во время ночного отдыха и увеличивается при активной деятельности, в отличие от болезни Паркинсона. В четверти случаев к дрожанию могут присоединиться нарушения при письме ( писчий спазм ), легкая степень кривошеи , легкое повышение мышечного тонуса рук, которое никогда не усиливается до стадии ригидности, характерной для болезни Паркинсона . Если болезнь Паркинсона быстро прогрессирует и с течением времени резко инвалидизирует больных, то пациенты с эссенциальным тремором отличаются долголетием (иногда до 90 лет и более) и относительно хорошим качеством жизни (часто сохраняется хороший уровень интеллекта, памяти, а также нередко и способность к самообслуживанию).

Трудности дифференциальной диагностики возникают в тех случаях, когда при классической клинике болезни Паркинсона у пациентов обнаруживается постуральный тремор. Важной характеристикой этого вида тремора является наличие непродолжительной паузы в дрожании после начала движения или придания конечности определенного положения — так называемый «возобновляющийся» тремор (re-emergent tremor). Постуральное дрожание при болезни Паркинсона появляется не сразу после вытягивания рук, а спустя несколько секунд и затем постепенно нарастает по амплитуде. Такой вариант тремора имеет клинические характеристики, схожие с тремором покоя, в том числе ту же частоту и положительный ответ на леводопу.

Таким образом, хотя на практике больным с ЭТ часто ставится диагноз паркинсонизма, отличить классический вариант ЭТ от паркинсонического тремора в подавляющем большинстве случаев несложно. Но нередко в клинике встречаются пограничные случаи, когда дрожание, аналогичное ЭТ, сопровождается минимальными признаками паркинсонизма. В этом случае диагноз помогает установить длительное наблюдение за больным. Сравнительно быстрое нарастание признаков паркинсонизма указывает на болезнь Паркинсона или другое заболевание, проявляющееся паркинсонизмом.

Лечение

Коррекция образа жизни

В значительном числе случаев, особенно на ранней стадии, медикаментозного лечения не требуется: достаточно успокоить больных, которые часто испытывают дискомфорт не столько в связи с самим тремором, сколько с опасениями по поводу предполагаемого наступления тяжелого инвалидизирующего заболевания (чаще всего болезни Паркинсона).

Большинство пациентов с умеренным тремором в состоянии минимизировать функциональную и социальную недееспособность, овладев адаптивными методами: использовать авторучки, ножи или приборы для принятия пищи с удобными толстыми рукоятками, ножницы с безопасными тупыми концами, телефон с голосовым управлением и т. п.

К методам физического воздействия относят использование специальных ортезов, с помощью которых можно ограничить амплитуду движений лучезапястного сустава.

Лекарственная терапия

В тех случаях, когда тремор приводит к ограничению профессиональной или бытовой деятельности, показано медикаментозное лечение, выбор препаратов для которого проводится с учетом их ожидаемой безопасности и эффективности. К наиболее безопасным и эффективным лекарственным средствам (уровень доказательности А по данным комитета экспертов Американской академии неврологии) относят β-блокатор пропранолол и антиконвульсант примидон . Эффективность пропранолола и примидона, которые традиционно относят к препаратам первого выбора, приблизительно равна.

Глубокая стимуляция мозга

В настоящее время глубокая стимуляция мозга одобрена FDA для лечения эссенциального тремора . Система глубокой стимуляции мозга состоит из трех компонентов: вживляемый в организм генератор стимулов, вживляемый в головной мозг электрод и удлинитель. Несмотря на доказанную эффективность глубокой стимуляции мозга, точный механизм действия остается неясным.

Глубокая стимуляция - хирургическая процедура. С помощью стереотаксической системы электрод проводится в глубокие структуры мозга и оставляется для стимуляции.

Эффективность глубокой стимуляции мозга может достигать 90% в снижении тремора.

Существуют следующие осложнения :

1. Хирургические
   • внутримозговые кровоизлияния c частотой 0%-34,4% (по данным различных авторов ).
   • воздушная венозная эмболия с частотой 1,3%
   • потеря ликвора приводящая к дислокации мозга
2. Связанные с устройством
   • эрозия устройства
   • поломки электродов
   • инфекция устройства 1-3%
3. Связанные со стимуляцией
   • онемение
   • слабость
   • мышечные сокращения
   • трудности с речью
   • баланс
   • нарушения
   • диплопия
   • мания и депрессия

Лечение фокусированным ультразвуком под контролем МРТ

Лечение тремора фокусированным ультразвуком под контролем МРТ одобрено FDA в 2016 году .

Эффективность процедуры по данным Marc N. Gallay (2020) составила 95% через два дня, 96% через 3 месяца и 93% через год. У процедуры не отмечены такие осложнения как кровотечение , инфекция и дизартрия .

Операции с помощью воздействия фокусированного ультразвука под контролем МРТ в нейрохирургии отличаются:

1. Отсутствием необходимости проникать в полость черепа инструментами
2. Бескровностью
3. Обратимостью воздействия на первых этапах процедуры, до появления уверенности хирурга в том, что точка воздействия выбрана правильно
4. Безболезненностью и отсутствием необходимости анестезии на всех этапах лечения
5. Высокой эффективностью и низким количеством осложнений
6. Отсутствием вживляемых в мозг инородных тел

Лечение проводится следующим образом :

1. Пациенту заранее проводят МРТ головного мозга и КТ костей черепа.
2. Данные МРТ и КТ загружают в компьютерную систему планирования процедуры. Планирование включает оценку проводимости костных тканей и направление ультразвуковых волн.
3. Пациенту надевают специальный шлем, необходимый для передачи ультразвуковых волн в мозг
4. Помещают пациента в аппарат МРТ, шлем соединяют с ответной частью, содержащую ультразвуковые передатчики .
5. Проводят МРТ головного мозга.
6. Проводят предварительное нагревание области воздействия (обычно это VIM ядро таламуса ). Предварительный нагрев не повреждает ткань мозга и полностью обратим, но временно и обратимо подавляет функцию нейронов в области нагревания.
7. Оценивают точность попадания с помощью термометрии МРТ , оценивают наличие эффекта и отсутствие побочных неврологических осложнений.
   • При отсутствии эффекта или наличии побочных неврологических осложнений делают паузу, ждут возвращения состояния к исходному и повторяют предварительное нагревание в другой области, ориентируясь на карту ядер таламуса .
   • При наличии эффекта проводят нагревание в этой области повторно, до более высоких температур, получая необратимое лечебное воздействие.
8. Проводят МРТ головного мозга контрольно.
9. Снимают шлем пациента, пациент способен самостоятельно встать и обслуживать себя сразу после процедуры.
10. Пациент требует приема противовоспалительной терапии для профилактики отека области воздействия 1-2 недели по индивидуально подобранной схеме.

В России имеется центр по лечению эссенциального тремора фокусированным ультразвуком под контролем МРТ.

См. также

• Ранняя болезнь Альцгеймера

Ссылки

Что поражает; какой процент случаев Deuschl G, Elble R. Essential tremor — neurodegenerative or nondegenerative disease: towards a working definition of ET. Mov Disord. 2009;24:2033-2041.

Примечания