Деинституционализа́ция психиатрии — процесс реформирования психиатрической службы, начавшийся в ряде западных стран в 50-х годах XX века . Заключается в широкомасштабном сокращении числа психиатрических коек и психиатрических больниц с параллельным развитием различных форм внебольничной помощи психически больным , выписываемым из психиатрических стационаров . Это должно предотвратить развитие у пациентов госпитализма , ущемление их прав и отрыв от общества . Деинституционализации во многом способствовало в том числе и антипсихиатрическое движение .

Согласно позиции ВОЗ , деинституционализация является одним из приоритетов при реформировании системы психиатрической помощи в различных странах .

Процесс деинституционализации

Процесс деинституционализации включает в себя:

• постепенное сокращение количества психиатрических больниц и в них (в ряде стран — вплоть до полной ликвидации) ;
• развитие специальных служб для оказания помощи группе неинституционализированных больных психиатрического профиля ;
• перевод пациентов, живущих в психиатрических больницах, на альтернативные виды помощи по месту жительства ;
• предотвращение возможных случаев поступления больных психиатрического профиля в стационар и направление их в различные альтернативные службы .

В основе деинституционализации лежит озабоченность по поводу неудовлетворительных условий содержания больных в государственных психиатрических больницах, стремление улучшить их материальное и социальное положение, а также сделать психиатрическую помощь более гуманной и более эффективной в медицинском и финансовом плане . Результатом деинституционализации является переход от институциональной психиатрии, которой свойственно множество недостатков, к неинституциональной.

Различия между институциональной и неинституциональной психиатрией

Между институциональной и неинституциональной психиатрией имеется ряд важных различий. Их иллюстрирует следующая таблица :

Институциональная психиатрия	Неинституциональная психиатрия
государственные финансирование, регулирование и контроль	общественные финансирование, регулирование и контроль
централизованность психиатрической службы	нецентрализованность психиатрической службы
удалённость места оказания психиатрической помощи от места проживания пациента	близость места оказания психиатрической помощи к месту проживания пациента
меньшая доступность помощи	бо́льшая доступность помощи
проведение стационарного лечения в психиатрических больницах	проведение стационарного лечения в больницах общего профиля
преобладание стационарного лечения тяжёлых психических расстройств над амбулаторным	преобладание амбулаторного лечения тяжёлых психических расстройств над стационарным
низкое качество оказываемых услуг и менее успешный исход лечения	более высокое качество оказываемых услуг и более успешный исход лечения
утрата пациентами навыков независимой жизни, рост дефицитарных симптомов, возникновение госпитализма при длительном нахождении в психиатрических больницах , развитие инвалидности	обусловленная отсутствием изоляции возможность сохранения и приобретения навыков, необходимых пациенту для его социальной интеграции
изоляция пациента от его семьи в период лечения	возможность поддержки пациента со стороны близких и друзей в процессе лечения
продолжительный срок лечения	непродолжительный срок лечения
режим закрытых дверей	режим открытых дверей
больший риск злоупотреблений	меньший риск злоупотреблений
возможность использования психиатрии для решения социальных проблем и подавления инакомыслия	невозможность использования психиатрии для решения социальных проблем и подавления инакомыслия
заинтересованность представителей власти в получении и использовании сведений о пациенте	незаинтересованность представителей власти в получении и использовании сведений о пациенте
более высокая степень социальной стигматизации и дискриминации	менее высокая степень социальной стигматизации и дискриминации
меньшее доверие к врачу	большее доверие к врачу
предоставление права окончательного решения по большинству вопросов врачу	предоставление права окончательного решения по большинству вопросов пациенту
лишение свободы в качестве гарантии общественной безопасности	предоставление свободы в качестве гарантии личной безопасности
обеспечение общественной безопасности, меры контроля и изоляции в качестве приоритетных задач	удовлетворение потребностей пациента, меры лечения и реабилитации в качестве приоритетных задач
широкое применение недобровольной госпитализации в отношении лиц, не совершивших противоправных действий	неприменение недобровольной госпитализации в отношении лиц, не совершивших противоправных действий
пренебрежительное отношение к гражданским правам и правам человека	уважительное отношение к гражданским правам и правам человека
способность структур, связанных с психиатрией, к широкой экспансии путём расширения сети психиатрических учреждений, расширения диагностических критериев и поиска соответствующего контингента	неспособность структур, связанных с психиатрией, к широкой экспансии путём расширения сети психиатрических учреждений, расширения диагностических критериев и поиска соответствующего контингента
диспропорция между количеством пациентов и врачей, а также между спросом и предложением в отношении их услуг, возникающая в результате нефункционирования естественных рыночных и социальных механизмов	оптимальное соотношение между количеством пациентов и врачей, а также между спросом и предложением, возникающее в результате функционирования естественных рыночных и социальных механизмов
необходимость поддерживать постоянные уровень заполнения и оборот койко-мест в каждом психиатрическом стационаре, набирая и удерживая в нём путём недобровольных госпитализаций столько людей, сколько необходимо для заполнения всех его коек	отсутствие необходимости поддерживать постоянные уровень заполнения и оборот койко-мест в каждом психиатрическом стационаре, набирая и удерживая в нём путём недобровольных госпитализаций столько людей, сколько необходимо для заполнения всех его коек
более крупные расходы на психиатрическую помощь	менее крупные расходы на психиатрическую помощь

Деинституционализация в мире

Основу для процесса деинституционализации заложили деятельность и работы итальянского профессора Франко Базальи : «Ликвидация психиатрической больницы как места изоляции» , «Учреждение, подлежащее ликвидации» , «Закрытие психиатрической больницы» и другие . Все теоретические работы Базальи направлены на реализацию единственной практической цели — сделать невозможным использование психиатрии в качестве института изоляции ^{:178 :109} . В настоящее время в Италии , Швейцарии и Швеции ликвидированы все психиатрические больницы . Деинституционализация в трёх этих странах прошла наиболее успешно.

Практически во всех странах Северной Америки и Западной Европы происходило крупномасштабное сокращение психиатрических больниц . Тем не менее в некоторых странах Европы психиатрическая помощь по-прежнему оказывается по преимуществу в крупных психиатрических больницах . В отчёте, подготовленном по итогам конференции ВОЗ (январь 2005 ), отмечалось: «Как и вся политика общественного здравоохранения в целом, политика в области охраны психического здоровья страдает от повышенного внимания к службам неотложной помощи на базе стационаров, которым продолжает предоставляться большая часть ресурсов и придается особое значение». По данным на 2005 год, в психиатрических стационарах всё ещё продолжает оставаться свыше двух третей больничных коек в Европе .

Количество психиатрических коек по странам

Количество психиатрических коек по странам на каждые 100 000 человек:

На какой год	Страна	Количество коек
2005	Италия	46
2005	Великобритания	58
2005	США	77
2006	Австрия	53,1
2006	Дания	75,8
2006	Ирландия	79,9
2006	Испания	35,7
2006	Нидерланды	136,1
2013	Россия	105
2014	Германия	56,3

Италия

Наиболее значительные темп и результаты процесса деинституционализации психиатрической помощи отмечены в Италии , где в 1978 году был принят Закон 180 (Закон Базальи ), положивший начало данному процессу . В соответствии с Законом 180 прекращался приём пациентов в государственные психиатрические больницы, а количество психиатрических коек, размещённых в больницах общего профиля в районе обслуживания населения численностью от 100 000 до 120 000 человек, ограничивалось пятнадцатью . Таким образом, на каждые 100 000—120 000 человек в Италии приходится не более пятнадцати психиатрических коек, размещённых в больницах общего профиля. К 1998 году , когда в Италии завершилась деинституционализация, расходы на психиатрическую помощь сократились более чем в 2 раза — с 5 миллиардов лир (по покупательной способности эквивалентных 54 миллиардам лир в 1998 году) до 25 миллиардов лир . Итальянский психиатр Лоренцо Торесини отмечает:

…Деинституционализация обходится обществу дешевле, чем содержание психиатрических больниц .

В отчёте по итогам Европейской конференции ВОЗ указывалось, что после принятия Закона 180 у пациентов появились более широкие возможности принимать непосредственное участие в жизни общества .

Борьба за ликвидацию психиатрических больниц в Италии нашла своё отражение в итальянском документальном кино («Сады Авеля», «Деятели науки: Франко Базалья» , «Полёт» ) и в художественных фильмах (« Вторая тень », « Жил-был город безумных… » ).

Бразилия

Вслед за Италией идеи о деинституционализации психиатрии получили широкую популярность в Бразилии . Первым шагом к деинституционализации психиатрии в Бразилии стал прошедший с 19 по 22 октября 1978 года в Рио-де-Жанейро Международный симпозиум по психоанализу , социальным группам и институтам , на который был приглашён вдохновитель деинституционализации в Италии и Бразилии Франко Базалья . Затем в различных учреждениях прошёл ряд выступлений Базальи, наметивших некоторые пути к реформам и впоследствии опубликованных под названием «Бразильские доклады» . В 1987 году под лозунгом «За общество без психиатрических больниц» ( порт. “Por uma Sociedade sem Manicômios” ) в Бразилии сформировалось «Движение против психиатрических больниц» . В 1989 году в Палату депутатов её членом от Партии трудящихся штата Минас-Жерайс Паулу Делгаду, представлявшим «Движение против психиатрических больниц», был представлен проект долгожданного национального закона № 3657 . Этот проект был в значительной степени вдохновлён Законом 180 , предусматривавшим ликвидацию психиатрических больниц и создание вместо них других служб по оказанию помощи ^:13 . В 1979 году на 70 миллионов жителей приходилось 120 тысяч койко-мест . В 1997 году их количество сократилось почти наполовину, составив 62 514 койко-мест . Но после принятия закона 10216 с его «итальянским духом» это число сократилось ещё больше . В настоящее время имеется 39 567 коек, размещённых в 226 больницах с тем, чтобы обслуживать население, насчитывающее около 170 миллионов человек . В 1989 году в бразильском городе Рио-де-Жанейро с целью анализа и координации реформ психиатрии в Бразилии был учреждён «Институт Франко Базальи» .

Однако реализованный по образцу «Демократичной психиатрии» Франко Базальи процесс деинституционализации психиатрии в Бразилии называли примером «крупнейшего провалившегося социального эксперимента XX века» . Отмечалось также, что, к счастью для медицинской сферы, этой политике не удалось полностью преобразовать психиатрию и несколько современных отделений стационарной и амбулаторной помощи осталось в больницах университетов, например в Институте психиатрии в университете Сан-Паулу . Тремя годами позже, в 2008 году , указывалось, что обнаруживается явный прогресс, связанный с возвращением гражданских прав пациентам, расширением методов работы служб, сокращением и разукрупнением психиатрических больниц, более эффективным контролем за госпитализациями, дегоспитализациями и психиатрическим лечением, а также с получением финансирования для сферы, которая в 1970-е годы оставалась в состоянии полной заброшенности .

Испания

Преобразования в Испании осуществились в период после смерти диктатора Франко . Опыт реформирования в стране оказался противоречив и характеризовался региональными различиями. Законодательство, предусматривающее окончательное закрытие психиатрических больниц, отсутствовало, и преобладали разнонаправленные процессы: наряду с интенсивным расформированием стационаров в Астурии и Андалузии остались регионы, например Каталония , в которых крупные психиатрические клиники рассматривались как основная модель психиатрической помощи .

Принятое в 1986 году Общее законодательство по здравоохранению, куда вошла и отдельная глава по психическому здоровью, благоприятствовало деинституционализации. Создавались центры охраны психического здоровья для оказания психиатрической амбулаторной помощи, стационарные отделения на базе больниц общего профиля, а для лечения и реабилитации лиц с наиболее тяжёлыми психическими расстройствами — местные терапевтические центры. Большие изменения произошли, например, в Андалусии , Астурии и Мадриде : количество коек в психиатрических стационарах снизилось приблизительно со 100 до менее 25 на 100 000 человек. После пребывания в стационарах в среднем в течение 21 года 25 % пациентов смогли вернуться в свои семьи, тогда как ещё 50 % были готовы к тому, чтобы проживать в приютах. Удалось создать приблизительно 500 центров охраны психического здоровья со средним уровнем охвата 87 000 человек. Были созданы 95 психиатрических отделений для стационарного лечения в больницах общего профиля, а также 108 дневных стационаров. В некоторых провинциях социальные службы разработали реабилитационные программы, включая социально ориентированные предприятия с оплатой труда для лиц, страдающих психическими расстройствами, а также занимаются предоставлением жилья .

Греция

В Греции реформа психиатрической помощи началась в 1983 году . C 1984 по 2006 год общее количество психиатрических коек снизилось c 7487 до 2022, то есть на 73 %, а количество хронических пациентов, находящихся в государственных психиатрических больницах длительное время, сократилось на 80 %. К 2012 году планировалось оставить в Греции всего одну государственную психиатрическую больницу, где число коек будет сокращено до 130 .

Австрия

С 1970-х годов преобразованию, модернизации и сокращению койко-мест подверглась известная больница (англ.) ( в Вене ; к началу XXI века в стенах этой некогда огромной клиники оставался лишь один небольшой центр для оказания стационарной психиатрической помощи .

С 1974 по 2000 год в Австрии происходило крупномасштабное сокращение коек в психиатрических больницах: с 12 000 до 5000. Помощь стала оказываться в учреждениях на уровне общины , в которых преобладает персонал , включающий специалистов различного профиля: в дневных стационарах, кризисных центрах помощи, общежитиях для лиц с психическими расстройствами. В некоторых районах страны существуют процедуры систематического контроля за деятельностью персонала таких учреждений .

Швеция

Реформа в Швеции характеризовалась радикальным, быстрым и эффективным расформированием тоталитарных психиатрических институтов. Осуществившаяся в течение нескольких лет в середине 1990-х годов , она проходила под лозунгами общественной этики и социальной справедливости : провозглашались взгляды, согласно которым психически недееспособные люди должны иметь те же права, что и физически недееспособные. Специалистами отмечалось, что после реформирования лица, страдающие психическими расстройствами, в Швеции уже не подвергаются дискриминации .

Основанием для стационарной помощи в Швеции является лишь острая потребность в лекарственной терапии, которую невозможно провести в другом месте. 80 % пациентам специализированная психиатрическая помощь оказывается амбулаторно . Время пребывания в шведском стационаре не превышает обычно 30 дней, а в среднем составляет 2 недели .

Норвегия

В Норвегии в рамках программы охраны психического здоровья осуществлялась активная работа по переходу от предоставления стационарной помощи к амбулаторной; по всей стране создавались районные психиатрические центры в качестве клиник для амбулаторных больных на уровне общины. Сеть служб, оказывающих психиатрическую помощь комплексного характера, обеспечивает постоянную поддержку в отношении лечения, проживания, трудоустройства и социальной защиты .

Франция

Во Франции в 1960 году была сформулирована политика «секторизации» . В каждом секторе (численностью, как правило, около 70 000 человек) профилактика и лечение были доверены мультидисциплинарным сменам работников. Каждая составленная по такому принципу смена располагает различными структурами, позволяющими в нужный момент отреагировать на повороты в течении заболевания у каждого пациента: дневной стационар, кабинет посттерапевтического наблюдения, госпитализация на ночь, медико-психологический центр, кризисное отделение, распределительный центр, лечебное помещение для временного проживания и т. д. Таким образом, круглосуточное пребывание в больнице при госпитализации стало лишь одной из форм в ряду тех, которыми располагал сектор. Нередко (даже в самых отдалённых местностях) помощь оказывается больному на дому психиатром и приданной ему группой медперсонала .

В целом во Франции число психиатрических коек уменьшилось на три четверти, снизилась себестоимость услуг. Реформы продвигаются по пути интеграции психиатрии в общемедицинскую сеть .

Германия (ФРГ)

В Германии деинституционализация была тесно связана с осмыслением трагического опыта немецкой истории , приведшего к Холокосту и Программе Т-4 . Само рефлексия молодого поколения врачей, занимавшихся изучением условий организации психиатрических больниц в эпоху нацистской Германии , повлияла на гуманизацию системы психиатрической помощи , привела к выработке новых этических принципов, лежащих в основе действий врача: от социально-утопических приоритетов — к приоритету интересов пациента; от принципа групповой солидарности — к принципу личной нравственной ответственности; от политики изоляции — к политике эмансипации и интеграции психически больных .

Процесс реформирования начался без поддержки официального руководящего профессионального сообщества, не склонного признавать трагический опыт немецкой истории; он начал происходить лишь по инициативе молодого поколения врачей и других специалистов в области психиатрии. Благодаря этой инициативе в 1971 году была создана Комиссия по психическому здоровью, утверждённая немецким правительством и парламентом . Данные процессы поддерживались широким общественным движением — возникшей в немецком обществе атмосферой устремлений к социальным и политическим изменениям (в области образования, социальной помощи, демократизации и т. д.) . Существенно повлияли на реформистское движение в Германии книга Клауса Дёрнера «Гражданин и безумие» , работы Лэйнга , Фуко и Базальи, английский и итальянский опыт деинституционализации .

В ходе реформы происходило быстрое разукрупнение и децентрализация психиатрических больниц, сокращение больничных коек, расширение амбулаторной психиатрической помощи: создание дневных стационаров, реабилитационных учреждений, общежитий, социальных фирм и т. п. Создавались дома промежуточного пребывания (дом на полпути), консультативные учреждения, телефоны доверия , группы самопомощи и самоподдержки . Во многих городах были открыты психиатрические клиники в многопрофильных больницах; очень значительно возросло количество амбулаторных врачей-психоневрологов . По данным на 2014 год, из 53 000 коек, находящихся в стационарных психиатрических отделениях, 21 000 находятся в больницах общего профиля .

Реформа в Германии позволила сократить расходы на финансирование психиатрической службы и вместе с тем привела к повышению качества жизни психически больных и их родственников .

В настоящее время в Германии недобровольное помещение лиц, не совершивших противоправных действий, в психиатрические клиники возможно лишь в редких случаях : основной критерий недобровольной госпитализации — непосредственная угроза для себя или окружающих (когда лицо с психическим расстройством находится на грани самоубийства или может лишить жизни других) . В закрытом режиме пребывает, по некоторым оценкам, подавляющее меньшинство пациентов психиатрических клиник . Отделения, где годами пребывали пациенты с хроническим течением заболевания, во время деинституционализации были закрыты . Благодаря широко развитой сети социальных служб лица, нуждающиеся в постоянной помощи при обслуживании своих основных жизненных потребностей, получают помощь и уход на дому.

Великобритания

Программы дегоспитализации и оказания коммунальной медико-социальной помощи стартовали в Англии уже в 1950-х и широко распространились после принятия Закона о психическом здоровье ( 1959 ) . В рамках деинституционализации было закрыто преобладающее большинство английских психиатрических больниц .

Значительное внимание в Англии уделяется внебольничной психиатрической помощи, большую роль в лечении психозов играют мультидисциплинарные амбулаторные бригады и службы социальной реабилитации. Помимо государственных стационаров, существуют частные стационарные отделения, а также частные общежития для лиц с психическими расстройствами. Исследования службы внебольничной психиатрической помощи показали, что экономическая выгода по сравнению с традиционным лечением в стационарах весьма скромна, однако значительно более высока степень приемлемости, удовлетворённости и выше субъективная оценка со стороны пациентов . В результате реформы повысилось качество жизни бывших пациентов психиатрических клиник, теперь получающих помощь в службах охраны психического здоровья по месту жительства .

При непсихотических расстройствах в подавляющем большинстве случаев наблюдение за пациентами ведут врачи общей практики (семейные врачи) , обладающие высокой компетентностью в области психиатрии, проводящие диагностику и медикаментозное лечение депрессий , шизофрении , биполярного и тревожных расстройств. В амбулатории семейного врача работают также медицинские сёстры , психологи , социальные работники , врачи-специалисты. Все необходимые медицинские услуги предоставляются именно на этом этапе, и лишь пациенты с наиболее сложными для диагностики случаями коморбидных психических расстройств, острых психозов попадают в специализированные психиатрические отделения, многие из которых находятся в структуре многопрофильных больниц .

Лечением детей с психическими расстройствами занимаются, как правило, семейные врачи, медсёстры, социальные работники, имеющие специальное образование и навыки, а также мультидисциплинарные команды, в состав которых входят консультанты, психологи, психотерапевты , социальные работники, арт-терапевты либо — изредка — нейропсихиатры. В случае необходимости ребёнок направляется на лечение в педиатрическое отделение, специалисты которого работают в тесном сотрудничестве с психиатрами .

Израиль

В 1970-е годы в Израиле началось реформирование психиатрической помощи согласно теоретическим принципам общественной психиатрии. Психиатрические больницы реорганизовывались в центры психического здоровья (в структуре которых имеются обсервационно -диагностическое отделение; отделения для интенсивной помощи и длительного лечения, для институциональной реабилитационной помощи; дневной стационар; амбулаторная клиника; мастерские и цеха терапии занятости). Отделениям придаются клинические психологи , социальные работники .

Количество психиатрических больниц под -государственным управлением сократилось на 2/3, в результате на частные лечебницы стало приходиться 40 % психиатрических коек. Сформирована система оказания психиатрической помощи по вектору «популяции — семейный врач — служба охраны психического здоровья — психиатрическая больница» .

Количество амбулаторных клиник с 1988 по 1993 год увеличилось на 50 %. Была создана обширная сеть служб реабилитации, финансируемых государством; служб для детей и подростков, психо геронтологической помощи, «горячих» линий EPAN и т. п.

Однако общий кризис привёл в Израиле к сокращению расходов на психиатрические службы, сокращению объёма и качества предоставляемых услуг; персонал стационаров стал игнорировать новые принципы социальной психиатрии , не имея экономических стимулов в своей работе. Создание центров охраны психического здоровья осталось главным (и, по существу, единственным) достижением реформы .

США

В 1960-е годы деинституционализация психиатрии стала в США предметом работы, дискуссий и часто освещалась в специальной литературе. В 1966 году Ф. Александер и Ш. Селесник, писавшие на тему истории психиатрии, отметили нараставшую тенденцию к деинституционализации: «Преобладающая в Соединённых Штатах тенденция к тому, чтобы организовать психиатрические отделения в больницах общего направления, обнадёживает. Передовые врачи в таких больницах — как психиатры, так и терапевты — часто успешно осуществляют интеграцию соматического и психиатрического лечения и психических, и органических заболеваний. Психиатрическая больница, изолированная как географически, так и идеологически от медицинских центров , многими рассматривается ныне как пережиток прошлого» . Через 30 лет тенденция, отмеченная Александером и Селесником, привела к конкретным результатам. В США в ходе деинституционализации с 1955 по 1998 год количество коек на 100 тысяч населения сократилось в государственных психиатрических больницах с 339 до 21 . В период с 1950 по 2000 год было закрыто 118 из 322 психиатрических больниц .

Американский психиатр Фуллер Тори в своей книге «Шизофрения» приводит оценку масштабов деинституционализации в США:

Масштабы деинституционализации с трудом поддаются восприятию. В 1955 г. в государственных психиатрических клиниках насчитывалось 559 тыс. хронически больных . Сегодня их менее 90 тысяч. Численность населения в период с 1955 по 1993 г. выросла со 166 до 258 млн человек, а это значит, что если бы на душу населения в 1993 г. приходилось такое же количество госпитализированных пациентов, как и в 1955 г., то общее их число составило бы 869 тыс. Следовательно, в настоящее время примерно 780 тыс. человек, то есть более трёх четвертей миллиона, которые в 1955 г. находились бы в психиатрических лечебницах, живут среди нас .

Фуллер Тори делает следующий вывод:

90 процентов из тех, кто сорок лет назад был бы помещён в психиатрическую больницу, сегодня в ней не находится .

В результате реформы многие пациенты, которых прежде ожидала бы пожизненная изоляция, успешно интегрировались в общество .

Несогласованность процесса деинституционализации и изменений в законодательстве привела к тому, что во многих штатах психически больные оказались бездомными .

Канада

Движение деинституционализации в Канаде началось в первой половине 1960-х годов. В 1961 году была опубликована получившая большой резонанс статья Р. Соммера и Х. Осмонда (врачей, работавших в провинциальной психиатрической больнице Weybum в провинции Саскачеван ), в которой утверждалось, что развитие психических заболеваний часто имеет своей причиной госпитализацию пациентов в психиатрические больницы. Процесс деинституционализации продолжался в 1970—90-е годы, однако не в том виде, как первоначально представляли себе его сторонники: средства, сэкономленные в результате закрытия психиатрических больниц, не направлялись на оказание помощи в сообществе, что, как и в США, стало причиной быстрого роста числа бездомных .

В современной Канаде психиатрическую помощь часто оказывают бригады специалистов, которые должны состоять из психиатров, психологов, социальных работников, медсестёр и (иногда) терапевтов. Однако первую профессиональную помощь человеку с любым заболеванием, включая психическое, обычно оказывает семейный врач; он также даёт направление на оказание специализированных услуг: семейное консультирование, психотерапию, групповую терапию .

Польша

Реформа психиатрии в Польше стала проводиться с начала 1990-х годов и в 1994 году получила мощную поддержку благодаря принятию Закона об охране психического здоровья. За несколько лет коечный фонд в психиатрических клиниках сократился на треть, улучшились условия пребывания пациентов в клиниках. Создавались психиатрические отделения в больницах общего профиля, сеть дневных стационаров, клубы пациентов, центры общественной поддержки, мастерские социотерапии, гостиницы для лиц с психическими расстройствами, специальные охраняемые квартиры. В основу организации психиатрической помощи легла идея о том, что пациенты должны принимать активное участие в процессе лечения и реабилитации. Важную роль играют непрофессиональные общественные организации, организации взаимопомощи .

Украина

С 1999 по 2009 год на территории Украины произошло значительное снижение коечного фонда (почти на 10 000) . Тем не менее в 2008 году исполнительный секретарь Ассоциации психиатров Украины Семён Глузман указывал, что в стране имеется избыток больниц со стационарным лечением лиц с психическими расстройствами, являющийся наследием тоталитарного прошлого. «В больнице им. Павлова только в одном детском отделении коек больше, чем во всей Великобритании вместе», — указывал С. Глузман .

В 2000-е годы попытка сократить коечный фонд в Донецкой области , которая была выбрана «подопытной» территорией, обернулась провалом, так как не было создано достаточного количества амбулаторных служб. Реформа в Донецке вызвала протесты со стороны врачей и родственников больных .

В целом на территории Украины слабо развита система амбулаторной психиатрической помощи . В публикации ВОЗ 2010 года отмечалось, что приблизительно 89 % ресурсов системы используется для оказания стационарной психиатрической помощи, а 11 % — амбулаторной; при этом сокращение коечного фонда стационаров не скоординировано с развитием амбулаторных служб (более того, сеть психоневрологических диспансеров сократилась от 33 в 2002 году до 29 в 2006) . Указывая на недостаточную развитость амбулаторной помощи, известный украинский психиатр В. С. Подкорытов в 2009 году писал: «…в стране финансируется не лечение психически больных, а содержание психиатрических учреждений и их персонала» .

По данным на 2015 год , на территории страны 144 психоневрологических интерната и 70 психиатрических больниц, в них проживает около шестидесяти тысяч человек . Показатель госпитализированной заболеваемости был по состоянию на 2011 год одним из наивысших по сравнению с другими странами постсоветского пространства — 531,1 на 100 тысяч населения .

В 2017 году С. Глузман продолжал заявлять о необходимости сокращения коечного фонда в психиатрических больницах Украины . Он отмечал, что группа иностранных экспертов, посетив украинские психиатрические больницы и психоневрологические интернаты, «увидели проблему в том, что порядка 30% людей, которые там находятся, могли бы там не жить», и указывал на необходимость сокращать больницы, создавая вместо них общежития, дома на полпути и сестринские дома , а также на значительно бо́льшую дешевизну амбулаторных психиатрических учреждений и клубов для психиатрических пациентов в сравнении с больницами .

Россия

В России деинституционализация длительное время не проводилась, вызывала громкие протесты и называлась «безумной затеей» , «диктатурой безумия» , установленной на Западе адептами глобализма , которые «стараются превратить в дурдом весь мир». Статью с такими высказываниями и соответствующим названием — «Диктатура безумия» в 2004 году опубликовал журнал « Наш современник » . Слабая тенденция к сокращению количества психиатрических коек наметилась только с 1990 года , когда начали закрываться некоторые наиболее обветшавшие или пришедшие в аварийное состояние психиатрические больницы.

В 2003 году процентное соотношение больничной и внебольничной помощи в структуре объёма финансирования психиатрии в России составляло 90:10 .

По данным 1999 года в России насчитывалось 187,5 тысяч психиатрических коек, размещённых в 278 психиатрических больницах, и 124,6 тысяч психиатрических коек, размещённых в 442 домах-интернатах . По данным на 2005 год число психиатрических коек сократилось с 200,6 тысяч (в 1990 году ) до 167 тысяч (в 2005 году) . По данным 2007 года на 100 тысяч населения в России приходилось 113 психиатрических коек . На XIII съезде Независимой психиатрической ассоциации в 2008 году отмечалось: «У нас количество коек превышает все возможные пределы, потому что всегда была ориентация только на медикаментозное лечение» . В 2011 году заместитель директора Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России Е. Скачкова отметила, что «в России число психиатрических коек в 8 раз выше, чем в высокоразвитых странах» .

По данным на 2005 год оставались чрезмерными средняя длительность лечения в больнице (75,7 койко-дней ), процент повторных в течение года госпитализаций (21,5 %) — этот процент чрезвычайно высок в особенности у страдающих шизофренией (29 %). Доля пациентов, находящихся в стационаре свыше года, на протяжении целого ряда лет не менялась: 21,7 % — иными словами, каждая пятая койка занята этими пациентами. Продолжала расти доля больных, поступающих в стационары с непсихотическими психическими расстройствами (большинство таких пациентов могли бы лечиться амбулаторно или в дневных стационарах): в 1990 году 28 %, в 2005 году 36 % коек. Проблему представляют собой такие особенности финансирования стационаров, при которых все койки необходимо заполнять .

В то же время, по данным доклада за 2005 год Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации , система оказания внестационарных видов психиатрической помощи развита недостаточно. В диспансерах наблюдается нехватка психологов , психотерапевтов , юристов и социальных работников ; крайне мало дневных стационаров; общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами и утративших социальные связи, отсутствуют; поэтому основная психиатрическая помощь оказывается в стационарах даже в тех случаях, когда, по медицинским показаниям, необходимости в этом нет .

В январе 2005 года Россия подписала два документа: Европейский план действий по охране психического здоровья , в котором провозглашается приоритет амбулаторной психиатрической помощи и развитие социальных служб, и Европейскую декларацию по охране психического здоровья , взяв на себя обязательство отчитаться перед ВОЗ о ходе её выполнения на межправительственном совещании до 2010 года . Намеченная в 2007 году реформа психиатрической помощи была обсуждена и поддержана Независимой психиатрической ассоциацией на её XII съезде . В 2007 году Татьяна Дмитриева высказала намерение приступить к выполнению европейских решений и предложила перевести часть пациентов психиатрических стационаров на амбулаторное лечение , однако предложения Дмитриевой не нашли поддержки у высших государственных чиновников. В частности, Сергей Миронов , бывший в то время спикером Совета Федерации , выразил на открытии заседания Совета по делам инвалидов 20 апреля 2009 года опасение в связи с возможным переводом части пациентов на амбулаторное лечение . Он заявил, что в России численность пациентов психиатрических клиник по сравнению с серединой 1990-х годов почти удвоилась и в регулярной психиатрической помощи нуждаются 25 % населения, тогда как в остальном мире по данным Всемирной организации здравоохранения — лишь 15 %.

В отличие от главы Ассоциации психиатров Украины Семёна Глузмана, который указывал на то, что подобные высокие цифры обусловлены не повышением заболеваемости психическими расстройствами (в том числе расстройствами, обуславливающими необходимость стационарного лечения), а избытком психиатрических больниц , Сергей Миронов объяснил эти цифры сокращением количества психиатрических клиник из-за пожаров и недостаточного финансирования, призвав внести в законы «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» и «О соцзащите инвалидов в РФ» изменения, которые обязывали бы правительство финансировать психиатрию на постоянном, определённом экспертами уровне .

В 2012 году по-прежнему отмечалась излишняя централизация психиатрических служб в России, нехватка клинических психологов и социальных работников . Высказывавшиеся некоторыми психиатрами идеи деинституционализации не получили на практике впечатляющей реализации: несмотря на сокращение коечного фонда, психиатрические больницы по-прежнему расцениваются как центры организации помощи лицам с психическими расстройствами, а идеи гуманизации содержания больных в психиатрических стационарах, специализации отделений и поиск стационарзамещающих форм помощи осуществляются лишь некоторыми энтузиастами, работающими в этих учреждениях .

К 2014 году количество коек в психиатрических больницах сократилось на 50 тысяч. Однако не были приняты меры по созданию новых амбулаторных учреждений. В 2005 году перестало расти число амбулаторно-поликлинических учреждений, где предоставлялась первичная помощь людям с психическими расстройствами. В частности, к 2012 году насчитывалось 277 психоневрологических диспансеров вместо 318, имевшихся в 2005 году. Уменьшилось количество психиатрических кабинетов при центральных районных больницах в сельской местности и психотерапевтических кабинетов при районных поликлиниках . Сократилось количество психиатров, в том числе психотерапевтов, судебно-психиатрических экспертов , сексологов , а также количество психологов и социальных работников. Имеют место излишний государственный контроль служб психиатрической помощи и централизация, преимущества децентрализации игнорируются . Сэкономленные в результате сокращения стационарных служб средства не направляются, в отличие от других стран, на развитие различных форм внебольничной психиатрической помощи .

По данным на 2014 год показатель средней длительности пребывания пациента в стационаре составил 76,7 дней, что существенно выше, чем в странах, где функционирует модель работы службы, ориентированная на оказание помощи в сообществе .

Во второй половине 2010-х годов в Москве произошло значительное уменьшение количества койко-мест в психиатрических больницах, но вместо расширения сети учреждений, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь, и создания реабилитационных центров увеличили число психоневрологических интернатов в Москве (больница №15 с отделением реабилитации была превращена в психоневрологический интернат) и вместо тщательного подбора лечения для пациентов, страдающих хроническими с трудом поддающимися лечению психическими расстройствами, стали чаще, чем прежде, лишать их дееспособности и отправлять в психоневрологические интернаты .

Социолог Наталья Лебедева высказала мнение, что, несмотря на провозглашённые благие цели предоставления личной свободы пациентам, реформа по деинституционализации в Москве реализована неудачно и связана с формальным выполнением спущенной сверху бюрократической отчётности и попытками рядового персонала избежать выговоров руководства из-за нарушения установленных плановых показателей. К примеру, чтобы соответствовать новой норме о снижении уровня повторной госпитализации до одной в год, персонал психиатрических больниц пускается в различные манипуляции и записывает пациентов при повторной госпитализации под другой фамилией .

Деинституционализация и нейролептики

Нередко высказывалось мнение, что деинституционализация оказалась возможной только благодаря широкому применению нейролептиков . Данное предположение было неоднократно оспорено , в частности в книге «Модели безумия» (англ.) ( , Л. Р. Мошера , Р. П. Бенталла , указывавших, что в ряде стран резкое сокращение количества койко-мест произошло ещё до введения в клиническую практику нейролептиков, а в ряде стран число койко-мест в первые годы после того, как получили широкое распространение нейролептики, резко возросло.

Одной из причин резкого сокращения койко-мест стали революционные новшества в области помощи пациентам: возникновение дневных стационаров, создание общежитий и «домов на полпути», развитие терапевтических сообществ, промышленных терапевтических организаций. Это было одним из факторов, позволивших заменить вторичные цели основной — обеспечением пациентов помощью .

Ошибки при деинституционализации и распространённая критика

Проведение деинституционализации может быть сопряжено с ошибками. Так, в США сокращение численности пациентов в больницах не сопровождалось созданием достаточного количества служб помощи по месту жительства. В связи с этим значительное количество лиц с психическими расстройствами оказались в интернатах , пополнили ряды бездомных или начали злоупотреблять алкоголем и наркотиками . При наличии современного психофармакологического лечения и доступности психосоциальной помощи подавляющее большинство людей с психическими расстройствами могут быть адаптированы в социум либо полностью, либо частично: жить в семьях, в собственной квартире или в пансионатах и в реабилитационных центрах . Однако часть людей, страдающих хроническими тяжёлыми расстройствами, нуждается в высокоструктурированном круглосуточном уходе: в стационарных условиях или в форме внебольничной помощи . Реформа в США и Канаде была признана неудачной, тогда как в Италии реформа системы психиатрической помощи, получив широкую общественную, профессиональную и политическую поддержку, увенчалась успехом .

В популярной прессе в западных странах, а также некоторыми политиками часто высказывается мнение, что процесс деинституционализации неизбежно приводит к росту преступности среди лиц с психическими расстройствами. В действительности же научной основы для такого утверждения не существует: исследования, подтверждающие повышенный риск совершения правонарушений в период деинституционализации, отсутствуют; лица же, склонные к антисоциальным и агрессивным действиям , как в период существования институциональной психиатрии, так и впоследствии оказывались чаще всего именно в тюрьмах .

В Великобритании освещение в СМИ сенсационных преступлений, совершение которых пресса приписывала лицам, страдающим психическими расстройствами, вызвало озабоченность в отношении безопасности населения. Возникло движение против продолжения деинституционализации и за усиление надзора за пациентами в психиатрии; предлагалось внести изменения в Закон Великобритании о психиатрической помощи .

В некоторых странах чиновники здравоохранения в качестве альтернативы деинституционализации нередко предлагали идею не закрывать психиатрические больницы и рассматривать это как большое достижение ^{:121 :158} . В связи с тем, что закрытие больниц не должно быть самоцелью, в 1980-е годы старший чиновник здравоохранения Великобритании заявил: «Любой дурак может закрыть психиатрическую больницу» ^{:121 :158} .

Для специалистов, работающих в системе психиатрической помощи (психиатров, клинических психологов и др.), часто характерно негативное отношение к процессу деинституционализации и к модели оказания медико-социальной помощи по месту жительства. Сопротивление, оказываемое профсоюзами медперсонала, в ряде стран препятствовало реформированию психиатрических служб. В материалах ВОЗ указываются причины данного негативного отношения :

• Многие специалисты были обучены навыкам работы в больницах, чаще всего в психиатрических стационарах, и в большинстве своём имеют лишь частичное представление о процессе, воспринимая как модель развития патологии крайне тяжёлые психические расстройства.
• При реформировании персонал больниц опасается потерять работу либо же те или иные преимущества, которыми пользуются специалисты, работающие в стационарах: более высокую зарплату, условия для ведения научной работы, последующее обучение и возможность заниматься преподавательской деятельностью.
• Идеологические установки, направленные против институционализации, нередко сочетаются с обвинениями в адрес персонала стационаров, что, в свою очередь, вызывает неприятие у специалистов, работающих в стационарах.

Однако, как утверждается в материалах ВОЗ, эти причины преодолимы: в частности, следует создавать гарантии, что при реформировании никто из сотрудников стационара не лишится рабочего места или не потеряет в размере оплаты труда, материально стимулировать работу сотрудников медико-социальной помощи и др.

См. также

• Терапевтическая община
• Сотерия
• Закон Базальи
• Базалья, Франко
• Вторая тень (фильм, 2000)
• Госпитализм
• Деинституционализация социальная

Примечания

Документы

• от 27 ноября 2011 на Wayback Machine
• от 27 ноября 2011 на Wayback Machine

Публикации

• Торесини Л. (болг.) // Нейроnews: Психоневрология и нейропсихиатрия. — 2008. — Декември ( бр. 6 (11) ). (недоступная ссылка)
• Спивак П. (неопр.) . Независимая газета (11 марта 2009). Дата обращения: 5 марта 2010. 10 августа 2011 года.
• Мак-Дайд Д., Торникрофт Г. (неопр.) . Европейское региональное бюро ВОЗ (2005). Дата обращения: 5 марта 2010. 22 марта 2012 года.
• Цыганок Л. (рус.) // (англ.) ( : журнал. — 2007. — № 3 . — С. 64—74 . 31 декабря 2010 года.
• Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Фурсов Б.Б. // Социальная и клиническая психиатрия. — 2012. — Т. 22, № 1. — С. 5—19.
• Пинчук И.Я. // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 215 .
• Fuller Torrey E. Chapters 1, 3 and the Appendix // . — New York: John Wiley & Sons, 1997. — 244 p. — ISBN 0471161616 .
• (итал.) . POL.it: The Italian on line psychiatric magazine (13 мая 2008). — Спецвыпуск к тридцатилетию Закона 180: Пакет документов. Дата обращения: 12 ноября 2009. 20 августа 2011 года.
• (итал.) . POL.it: The Italian on line psychiatric magazine (3 февраля 2007). — Спецвыпуск к двадцатилетию Закона 180: Общий пакет. Дата обращения: 12 ноября 2009. 20 августа 2011 года.
• Muijen M. (англ.) // (англ.) ( : journal. — 2008. — May ( vol. 59 , no. 5 ). — P. 479—482 . — doi : . — .
• Christodoulou G. (неопр.) // World Psychiatry . — Wiley-Blackwell , 2009. — June ( т. 8 , № 2 ). — С. 158—159 . 1 сентября 2011 года.
• Руководство по психиатрии. / Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. Т.1. С.335—338.
• Предисловие из книги Дёрнер К. Гражданин и безумие: К социальной истории и научной социологии психиатрии. — М.: Алетейя, 2006. С.9—13.
• (недоступная ссылка)
• Галковская Т. (неопр.) . Зеркало недели (2009, 11—31 июля). Дата обращения: 5 марта 2010. 22 марта 2012 года.
• Del Giudice G. (итал.) . Trieste: Dipartimento di salute mentale (1998). Дата обращения: 16 июня 2009. 20 августа 2011 года.
• Del Giudice G. (англ.) . Trieste: Mental Health Department (1998). Дата обращения: 16 июня 2009. 20 августа 2011 года.
• Christodoulou G. (неопр.) // World Psychiatry . — Wiley-Blackwell , 2009. — June ( т. 8 , № 2 ). — С. 121—122 . — . — PMC .
• Becker T., Kilian R. (англ.) // World Psychiatry : journal. — Wiley-Blackwell , 2008. — June ( vol. 7 , no. 2 ). — P. 96—97 . — . — PMC .
• Salvador-Carulla L. (англ.) // World Psychiatry : journal. — Wiley-Blackwell , 2008. — June ( vol. 7 , no. 2 ). — P. 99—100 . — . — PMC .
• Srinivasa Murthy R., Kumar K. (англ.) // World Psychiatry : journal. — Wiley-Blackwell , 2008. — June ( vol. 7 , no. 2 ). — P. 101—102 . — . — PMC .
• Rigatelli M. (англ.) // World Psychiatry : journal. — Wiley-Blackwell , 2003. — June ( vol. 2 , no. 2 ). — P. 104—113 . — . — PMC .
• Johnson S., Gilburt H., Lloyd-Evans B., Slade M. (англ.) // The Psychiatrist : journal. — 2007. — No. 31 . — P. 262—264 . — doi : .
• от 22 июля 2011 на Wayback Machine
• от 27 ноября 2010 на Wayback Machine
• Медведева И., Шишова Т. (неопр.) // Наш современник. — 2004. — № 2 .
• Глава XII. Этические проблемы оказания психиатрической помощи // / Под общ. ред. Б.Г. Юдина, П.Д. Тищенко. — Москва: Прогресс-Традиция, 1998. — 361 с. от 11 декабря 2008 на Wayback Machine
• (порт.) Goulart M.S.B. (порт.) // Pesquisas e Praticas Psicossociais. — 2006. — Junho ( vol. v. 1 , num. n. 1 ). — P. 1—19 .
• — посвященная деинституционализации статья в английской Википедии