Внема́точная бере́менность (эктопическая беременность) — осложнение беременности , при котором прикрепление оплодотворённой яйцеклетки происходит вне полости матки (например, в фаллопиевых трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости) . За редким исключением, внематочная беременность нежизнеспособна и нередко опасна для здоровья матери из-за внутреннего кровотечения. Внематочную беременность относят к состояниям, требующим неотложной медицинской помощи, так как без лечения она может привести к смертельному исходу.

История

Первое упоминание эктопической беременности было сделано в 1611 году итальянским анатомом Риолани. До этого момента все подобные случаи относились к разрывам матки . В 1741 году французский акушер впервые научно описал эту патологию. В 1812 году немецкий врач Людвиг Хайм впервые поставил диагноз внематочной беременности во время жизни пациентки. В России первым описание этой патологии дал H. М. Амбодик-Максимович в 1784 году, а затем появились работы, посвящённые диагностике, патогенезу и лечению внематочной беременности .

Этиология и патогенез

Основной причиной внематочной беременности в большинстве случаев являются нарушения процесса транспортировки оплодотворённой яйцеклетки в матку . Эндометриоз труб также может способствовать возникновению внематочной беременности . Возникновение этого состояния часто вызывается сочетанием нескольких факторов, но наиболее распространёнными причинами являются воспалительные заболевания придатков матки .

При нормальной беременности оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом наступает в маточной трубе , откуда зигота поступает в полость матки, где достаточно места для развития плодного яйца. При внематочной беременности зигота не достигает полости матки и прививается в трубе или выталкивается из трубы в обратном направлении и прикрепляется в яичнике или на окружающей брюшине. Поскольку вне матки нет нормальных условий для развития эмбриона , ворсины хориона внедряются в ткань органа и повреждают её, вызывая кровотечение в брюшную полость.

Классификация

По месту расположения внематочной беременности различают трубную, , , беременности и . Чаще всего внематочная беременность развивается в фаллопиевой трубе , по локализации различают ампулярную (50 %), истмическую (до 40 %), интерстициальную (2—3 %), фимбриальную (5—10 %) беременности . Кроме того, выделяют , при которой имеются два плодных яйца, одно из которых расположено в матке, а другое вне её .

Частота встречаемости

Внематочная беременность встречается примерно в 2 % от всех беременностей. Трубная беременность составляет 98,5—99,5 % от всех внематочных беременностей. Реже встречается беременность в рудиментарном роге матки (0,19 %), брюшная беременность (0,11 %) и яичниковая беременность (0,2 %) .

Факторы риска

В 30—50 % случаев внематочной беременности причины остаются неизвестными. К факторам риска относят:

• хирургические вмешательства в брюшной полости;
• контрацепцию внутриматочной системой или прогестерон-содержащими противозачаточных таблеток . См. также антигестагены и гестагены для экстренной контрацепции ;
• гормональный сбой либо гормональную недостаточность;
• ЭКО или ИКСИ ;
• эндометриоз ;
• воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов ;
• нарушение транспортной функции в маточных трубах;
• опухоли матки и её придатков;
• внематочная беременность в анамнезе ;
• аномалии развития половых органов;

Симптомы

На самых ранних стадиях внематочная беременность по течению не отличается от маточной и может сопровождаться тошнотой, сонливостью, повышенным аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез . Неблагоприятные симптомы обычно появляются в сроки от 3 до 8 недель со дня последней менструации . К ним относятся:

• Боль . Она может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход , подложечную область и плечи. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными.
• Кровотечение . Несмотря на то, что при внематочной беременности кровотечение из повреждённых сосудов происходит в брюшную полость, часто при этом возникает и маточное кровотечение в связи с падением уровня прогестерона . Кровотечение может напоминать менструацию, но в большинстве случаев кровянистые выделения бывают скудными и продолжаются длительно. Обильное маточное кровотечение встречается крайне редко.
• Шок . При большой кровопотере могут наблюдаться потеря сознания, бледность кожных покровов, падение артериального давления , частый слабый пульс .

Клиника трубной беременности

• Первая степень: Прогрессирующая внематочная беременность — оплодотворённое яйцо по мере роста внедряется в мышечную стенку трубы и разрушает её. Характеризуется вероятными признаками беременности и незначительными мажущими кровянистыми выделениями из половых путей.
• Вторая степень: Прервавшаяся внематочная беременность . Протекает по двум типам:
  • по типу трубного аборта — полная или частичная отслойка эмбриона от стенки маточной трубы и выход яйцеклетки в брюшную полость. Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения. Боли внизу живота, наличие выделений из половых путей в виде кровянистых сгустков. При исследовании матка увеличена и не соответствует сроку беременности, увеличены придатки, возникает болезненность заднего свода влагалища — Крик Дугласа.
  • по типу разрыва маточной трубы — как правило, возникает с 6 по 10 неделю беременности. Характеризуется развитием угрожающего для жизни внутреннего кровотечения в маточно-прямокишечное углубление (Дугласов карман). Резкая кинжальная боль внизу живота слева или справа. При исследовании задний свод влагалища выпирает, матка «плавает» — симптом Банки. Характерен симптом Ваньки-Встаньки.

Диагностика

Во всех случаях задержки месячных, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность. При симптомах шока, положительном тесте на беременность , отсутствии плодного яйца в матке и большом количестве жидкости в брюшной полости по УЗИ диагноз внематочной беременности не представляет трудностей. В остальных случаях определяющее значение имеет концентрация ХГЧ в крови и трансвагинальное УЗИ . Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕ\мл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ ниже 1500мМЕ\мл, то целесообразно повторение анализа через 48 часов. Прирост менее чем в 1,6 раза, отсутствие роста или падение уровня ХГЧ свидетельствуют в пользу внематочной беременности. Обнаружение плодного яйца вне матки по УЗИ случается довольно редко, в большинстве случаев ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости за маткой и неоднородного объёмного образования в области придатков на одной стороне.

При подозрении на внематочную беременность дифференциальный диагноз чаще всего проводится с аднекситом , аппендицитом и начинающимся выкидышем . Также стоит учитывать, что сильная боль в животе и обморочное состояние может свидетельствовать о других заболеваниях, таких как кишечная непроходимость, перитонит , разрыв яичниковых кист и перекручивание ножки опухолей яичников .

Лечение

• Химиотерапия . Лечение метотрексатом эффективно на ранних сроках беременности; оно приводит к прекращению развития и рассасыванию плодного яйца . После приёма метотрексата может возникнуть боль в животе, в этом случае можно принять парацетамол, но других НПВС следует избегать из-за возможного взаимодействия их с метотрексатом . После приёма метотрексата необходим контроль уровня В-ХГЧ до тех пор, пока он не перестанет определяться. Если уровень В-ХГЧ не падает, необходим повторный приём. После лечения необходимо минимум на 6 месяца воздержаться от попыток забеременеть.
• Хирургическое . К операции прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическую операцию, при которой удаляют только плодное яйцо или маточную трубу при её разрыве.

Последствия

Внематочная беременность может в дальнейшем приводить к бесплодию и повторной внематочной беременности. Вероятность нормальной беременности и родов составляет около 50 %, повторной внематочной беременности — около 20 %, бесплодия — около 30 %. При лечении метотрексатом в сравнении с хирургическим, или при сохранении маточной трубы в сравнении с её удалением вероятность бесплодия и повторной внематочной беременности меньше. Более гладкому протеканию послеоперационного периода, улучшению состояния маточных труб способствуют медикаментозное лечение. В некоторых случаях женщине может понадобится помощь психолога или психотерапевта. Даже при тубэктомии маточная труба с противоположной стороны нуждается в терапии, особенно если было сильное внутрибрюшное кровотечение. После внематочной беременности нужно очень внимательно отнестись к вопросу контрацепции. Не рекомендуется беременеть в течение, как минимум, шести месяцев после операции. Все это поможет благополучному зачатию и вынашиванию ребёнка.

См. также

• Замершая беременность

Примечания

Литература

• А. С. Слепых. // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский . — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия , 1977. — Т. 4 : Валин — Гамбия. — 576 с. : ил.

Ссылки

• (англ.) . nhs.uk (23 октября 2017). Дата обращения: 1 декабря 2023.