Описторхо́з ( лат. opisthorchiasis ) — заболевание из группы трематодозов , вызываемое паразитическими плоскими червями из рода Opisthorchis — Opisthorchis felineus и (англ.) ( . Описторхоз распространён на территории России , Украины , Казахстана и стран Юго-Восточной Азии . Заражению подвержен человек и рыбоядные животные, в том числе медведи. Заражение происходит при приёме в пищу сырой, слабосолёной или недостаточно термически обработанной речной рыбы семейства карповых . Заболевание характеризуется поражением внутрипечёночных жёлчных протоков, жёлчного пузыря и протоков поджелудочной железы . ^{[ источник не указан 4145 дней ]}

Краткая историческая справка

3 апреля 1891 года профессор Томского университета К. Н. Виноградов при патологоанатомическом вскрытии впервые обнаружил в печени человека сосальщика , которому дал название сибирской двуустки. Позже выяснилось, что в 1884 году этот же паразит был обнаружен в печени кошки итальянским учёным (итал.) ( . Однако Риволта не смог определить видовую принадлежность обнаруженной трематоды. Правильное систематическое описание паразита было составлено в 1885 году (англ.) ( . Он же дал ему название кошачья двуустка — Opisthorchis felineus . Заболевание получило название описторхоз .

Основываясь на том, что описторхоз встречается не повсеместно, а вблизи пресных водоёмов, Браун в 1893 году высказал предположение, а Асканази в 1904 году экспериментально подтвердил, что заражение описторхозом происходит при поедании рыбы. В 1891 году К. Н. Виноградовым было сделано предположение о том, что первым промежуточным хозяином сибирской двуустки может быть пресноводный моллюск . Исследования немецкого учёного Ганса Фогеля подтвердили это: в 1932 году он экспериментально доказал, что в жизненный цикл O. felineus входит моллюск (англ.) ( . До 1967 года, когда Я. И. Старобогатов установил, что этот вид является сборным, считалось, что B. leachi — единственный вид моллюсков, участвующий в развитии паразита . В настоящее время, говоря о первом промежуточном хозяине сибирской двуустки, лучше использовать термин битинииды рода .

Распространение

Описторхоз, вызываемый трематодой (англ.) ( , распространён в Юго-Восточной Азии на территории таких стран, как Таиланд , Лаос , Вьетнам и Камбоджа . Редкие случаи заболевания, связываемые с завозом заражённой рыбы, регистрируются в Европе и Северной Америке .

Описторхоз, вызываемый трематодой Opisthorchis felineus , распространён на территории России , Украины , Казахстана . Его очаги приурочены к бассейнам рек: Обь , Иртыш , Урал , Волга , Кама , Дон , Днепр , Северная Двина , Бирюса . Максимальный уровень поражённости населения регистрируется в среднем и нижнем течении Оби и Иртыша .

В структуре биогельминтозов (см. гельминтозы ) на территории Российской Федерации на долю описторхоза приходится 74,4 % заболеваемости. Наиболее неблагополучными являются Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округа, Тюменская , Томская , Омская , Новосибирская области, Республика Алтай . В 2010 году было зарегистрировано 33 657 случаев заболевания описторхозом среди взрослого населения, среди детей до 17 лет — 4 571 случай .

В Западной Сибири значительная часть трематодозов вызвана микст-инвазией Opisthorchis felineus и меторхов ( Metorchis bilis") .

В 2016 году заболевание обнаружили в Шатурском районе Московской области .

Приток трудовых мигрантов ухудшил санитарно-гигиеническую обстановку в РФ , в том числе по заболеваемости описторхозом.

Возбудитель и заражение

Возбудителями описторхоза являются печёночные сосальщики , в том числе Opisthorchis felineus (кошачья или сибирская двуустка), мелкий паразит ланцетовидной формы длиной 8—18 мм и шириной 1,2—2 мм. Развитие паразита происходит с участием двух промежуточных хозяев: моллюсков и карповых рыб . Конечными хозяевами являются человек и плотоядные животные .

Первые промежуточные хозяева — пресноводные моллюски битинииды рода , обитающие в пересыхающих мелководных пойменных водоёмах. Их заражение происходит путём заглатывания яйца описторха, попадающих в водоём с фекалиями конечных хозяев, вместе с илом со дна водоёма. В теле моллюска паразит претерпевает метаморфоз . Эта стадия развития паразита длится в течение 2 месяцев. Образовавшиеся в результате церкарии покидают моллюска и активно внедряются в тело карповых рыб .

В теле рыбы паразит располагается в мышцах и подкожной клетчатке. Здесь он переходит к следующей стадии развития и превращается в метацеркарий , который лежит в округлой цисте серого цвета размером 0,17—0,21 мм. Личинка внутри очень подвижная. У освобождённого метацеркария (длина 0,44—1,36 мм, ширина 0,15—0,30 мм) хорошо видны две присоски и экскреторный пузырёк, заполненный чёрными гранулами. Через 6 недель после заражения рыбы паразит становится инвазионным, то есть способным заражать конечного хозяина. Из всех жизненных стадий описторхиса только метацеркарий способен приживаться и размножаться в организме человека и хищных млекопитающих. Потенциальными носителями личинок описторхиса являются язь , елец , плотва , краснопёрка , лещ , голавль , синец , белоглазка , чехонь , жерех , линь , пескарь , уклея , гольян , верховка , шиповка. В бассейне Оби наибольшая заражённость отмечается у язя, чуть меньшая — у ельца и плотвы .

Конечные хозяева паразитов (человек, кошки, собаки, лисицы, песцы, хорьки и другие плотоядные животные) заражаются после поедания инвазированной рыбы. В желудке и начальном отделе тонкого кишечника конечного хозяина метацеркарии освобождаются от цист, после чего проникают через жёлчные протоки в жёлчный пузырь и жёлчные ходы печени. Здесь они через 10—12 дней достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца. Яйца паразита, попавшие на почву, погибают в течение 8—10 дней, при попадании же в воду сохраняют жизнеспособность до года. В теле конечного хозяина паразит может обитать в течение 10—20 лет .

Патогенез

Патогенез складывается на основе механического и токсического воздействия паразитов на организм хозяина .

Большой ущерб стенкам жёлчных ходов наносят описторхи при фиксации и передвижении. С помощью присосок они втягивают в полость слизистую и защемляют её, что приводит к нарушению кровообращения, иногда и целостности ткани . Молодые паразиты наносят дополнительный ущерб кутикулярными шипами. Кроме того, большие скопления паразитов, их яиц и слущенного эпителия создают препятствия для тока жёлчи и секрета поджелудочной железы , что приводит к замедлению и прекращению тока жидкости. Это может послужить причиной кистозного расширения жёлчных ходов . Провоцируемый паразитом застой жёлчи является благоприятным условием для развития инфекции . Инфекционные агенты могут проникать в жёлчные пути из кишечника, чему способствует заселение верхних его отделов бактериями в результате ахолии , часто развивающейся при описторхозе. Кроме того, при повторных заражениях описторхозом молодые описторхисы, проникая через общий жёлчный проход в жёлчные пути, заносят в них инфекцию. Наконец, инфекционное начало может попадать в жёлчные пути и гематогенным путём. В результате описанных процессов при описторхозе иногда наблюдаются гнойные холангиты .

Продукты обмена веществ паразитов, выделяемые непосредственно в организм хозяина, вызывают его сенсибилизацию и развитие аллергии , например при заболевании описторхозом периодически может проявляться кожный дерматит, поражающий лицо. При отсутствии лечения длительное заболевание описторхозом может привести к возникновению холангиокарциномы , что связано с мутагенным эффектом возбудителя, его способностью вызывать пролиферацию эпителия жёлчных протоков и овальных клеток (см. печень ) . O. viverrini внесён в список канцерогенов первой категории МАИР .

На течение болезни существенное влияние оказывают генетические факторы . Например, у людей с третьей группой крови часто выявляется диффузное поражение печени, а с первой — эрозивно-язвенный гастродуоденит .

Симптомы

Описторхоз у разных людей проявляется по-разному, иногда человек может даже не подозревать, что заражён. Общие симптомы выглядят следующе:

• ухудшение общего состояния, характеризующееся слабостью, повышенной утомляемостью, плохим самочувствием;
• аллергическая реакция на выделяемые описторхами вещества, зачастую проявляется на лице в "зоне Т";
• лихорадка ;
• повышенная потливость;
• воспалительные процессы в верхних дыхательных путях;
• диарея ;
• рвота ;
• метеоризм;
• боли в желудке;
• отсутствие аппетита ^{[ неавторитетный источник ]} .

Примечание: Иногда симптомы могут отсутствовать вовсе как таковые. Человек может не подозревать о наличии описторхоза на протяжении месяцев даже нескольких лет, не испытывая какого-либо дискомфорта. Обычно аллергическая реакция в виде дерматита может служить признаком наличия у человека паразитоза.

Клиническая картина

Инкубационный период заболевания составляет от 2 до 4 недель. В клиническом течении различают две фазы: острую и хроническую .

Острая фаза чётко выявляется у впервые заболевших людей, недавно попавших в зону распространения описторхоза. При лёгком течении характерны такие признаки, как внезапное начало, температура до 38°С в течение 1—2 недель, жалобы на небольшую слабость и повышенную утомляемость. Среднетяжёлому течению присущи повышение температуры до 39°С и выше в течение 2—3 недель, уртикарные высыпания , боль в мышцах и суставах, у некоторых заболевших возникают рвота , диарея . При тяжёлом течении помимо высокой температуры тела, высыпаний, головной боли, заторможенности или возбуждения, бессонницы , отчётливо проявляются признаки, характерные для поражения внутренних органов. При поражении печени — желтуха различной интенсивности, боли в области печени, возможно увеличение лимфатических узлов . При поражении пищеварительного тракта — упорная приступообразная боль в правом подреберье, тошнота, рвота, вздутие живота, расстройства стула. У некоторых больных возможно возникновение кашля, болей в грудной клетке при дыхании .

Хронический описторхоз характерен для жителей эндемических районов и отличается большим разнообразием проявлений. Может протекать годами без выраженной острой стадии, возможно проявление клинических симптомов через 10—20 лет после заражения. Больные жалуются на чувство тяжести, распирания в надчревной области, снижение аппетита, рвоту, боль в правом подреберье. Постепенно формируется хронический гепатит . Хронический описторхоз может сопровождаться развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы .

Если паразиты локализуются в поджелудочной железе , то возникают боли опоясывающего характера с отдачей в левую половину грудной клетки, спину, левое плечо. Поражения нервной системы проявляются головной болью, головокружением, нарушением сна , эмоциональной неустойчивостью, депрессией , раздражительностью, частой сменой настроения и др. При хроническом описторхозе нередко возникают признаки поражения сердца : больные жалуются на боль или неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение .

При хроническом описторхозе часто выявляются нарушения желудочной секреции, признаки хронического гастрита , дуоденита , гастродуоденита , язвы желудка или двенадцатиперстной кишки . Симптоматика часто бывает не ярко выраженной. У отдельных больных хронический описторхоз может проявляться только симптомами холецистита , холангита , у других — преимущественно признаками недостаточности пищеварительных ферментов , у третьих — общетоксическими и аллергическими реакциями. Возможно также бессимптомное течение .

Хроническая форма заболевания может приводить к возникновению различных патологических процессов, причинами которых чаще всего становятся токсическое и раздражающее влияние присосок и щипцов особей гельминтов на слизистую жёлчного пузыря и его протоков; формирование препятствий в полости жёлчного пузыря и его протоках в результате скопления большого количества паразитов; раздражение нервов (симпатического и блуждающего), которые появляются вследствие негативного влияния гельминтов (в местах их локализации) и продуктов их существования.

Диагностика

Диагноз описторхоз может быть предположен на основании характерной клинической картины, а также эпидемиологических данных. Факторами риска являются проживание в эндемичном районе, употребление в пищу недостаточно хорошо обеззараженной рыбы, а также принадлежность к определённым этническим группам ( коренные народности Севера ) .

Поскольку описторхозу свойственны симптомы, характерные для заболеваний печени различной этиологии, то диагноз не может быть поставлен на основании только клинической картины. Для подтверждения диагноза необходимо обнаружение яиц паразита в кале и/или дуоденальном соке (сок двенадцатиперстной кишки ). При этом следует учитывать, что яйца паразита появляются в кале не раньше чем через 4 недели после заражения. Кроме того, может потребоваться анализ нескольких образцов, так как продукция яиц может быть непостоянной или же их количество может быть небольшим . Присутствие менее чем 100 яиц на 1 грамм кала указывает на лёгкую степень заражения, а более чем 30 000 — на крайне тяжёлую .

Взрослые черви могут быть обнаружены с помощью эндоскопии или эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии . Ультразвуковое исследование , компьютерная томография , магнитно-резонансная томография и радиография печени и жёлчных протоков позволяют выявить такие непрямые признаки описторхоза, как увеличение или изменение структуры жёлчного пузыря и печени, воспаление и фиброз жёлчных протоков. В отдельных случаях удаётся наблюдать скопления паразитов . К другим неспецифическим признакам описторхоза относятся эозинофилия (особенно на ранней стадии заражения), повышение уровня билирубина , щелочной фосфатазы и сывороточной трансаминазы в сочетании с низким уровнем сывороточного альбумина .

Хотя золотым стандартом диагностики описторхоза до сих пор остаётся обнаружение яиц паразита, всё более распространёнными становятся методы иммунологической и молекулярной диагностики. Методы, основанные на обнаружении в организме больного антител против антигенных детерминант паразита, дают хорошие результаты. Наиболее распространённым из этих методов является иммуноферментный анализ , который, вероятно, заменит в будущем микроскопический метод диагностики. Обнаружение антигенов паразита в крови также является перспективным направлением, потому что позволяет судить о стадии развития заболевания. Однако соответствующие диагностические методы ещё недостаточно развиты для широкого их применения. К молекулярным методам диагностики относится обнаружение в кале фрагментов ДНК , специфичных для паразита, с помощью полимеразной цепной реакции . Этот метод даёт хорошие результаты при среднем и сильном уровне заражения, однако оказывается менее чувствительным при слабом заражении .

Кроме того, врачом-инфекционистом при подозрении на описторхоз обычно назначается обычное дуоденальное зондирование. Правда, данный способ диагностики сложен, так как требует от пациента длительной подготовки (особый режим питания за сутки до процедуры и приём жёлчегонных препаратов для облегчения взятия образцов жёлчи). Если же взять пробу жёлчи не удалось, то описторхоз можно и не обнаружить. Впрочем, при особо тяжёлых формах описторхоза яйца паразитов могут быть обнаружены даже в желудочном соке, поэтому будет достаточно и первой пробы.

Лечение

Терапия описторхоза, как правило, является комплексной и включает наряду с применением специфических противогельминтных препаратов также более общие меры, направленные на восстановление нарушенной функции желудочно-кишечного тракта .

Лечение проводится препаратами празиквантел (Бильтрицид), хлоксил ,(не используется из за малой эффективности и токсичности), альбендазол (мало эффективен) только по указанию врача.

Большинство пациентов могут проходить лечение амбулаторно. Стационарное лечение рекомендуется больным с декомпенсацией функций органов, лицам, имеющим нервно-психологические заболевания, больным в острой стадии описторхоза. При острой стадии заболевания этиотропную терапию проводят после купирования приступов лихорадки, устранения интоксикации и аллергических проявлений. Для пациентов с хронической стадией рекомендуется проведение комплексной терапии, направленной на купирование острых состояний и достижение достаточной ремиссии сопутствующих заболеваний, после чего проводится специфическое лечение .

Прогноз обычно благоприятный. Случаи летального исхода из-за развития печёночной недостаточности регистрируются крайне редко. Прогноз серьёзен при развитии гнойных процессов в жёлчевыделительной системе, жёлчных перитонитах и остром панкреатите . Прогноз неблагоприятен при развитии первичного рака печени .

Переболевшие нуждаются в диспансерном наблюдении не менее 6 месяцев .

Профилактика

В целях личной профилактики следует употреблять в пищу только хорошо проваренную и прожаренную, тщательно просоленную рыбу. Избегать сырой, слабо проваренной или прожаренной, малосольной рыбы, строганины. Следует следить за тем, чтобы в водоёмы не попадали фекалии . Для обеззараживания рыбы необходимо соблюдать следующие режимы заморозки:

Температура в теле рыбы	Время, необходимое для обеззараживания
Минус 40 °С	7 часов
Минус 35 °С	14 часов
Минус 28 °С	32 часа

При этом важно, чтобы температура была одинаково низка во всех участках тела, иначе могут погибнуть не все личинки паразита. Личинки описторхиса очень устойчивы к низким температурам, поэтому замораживание рыбы при более высоких температурах не может гарантировать её обеззараживания . В бытовом холодильнике метацеркарии сохраняют жизнеспособность в течение месяца

При засолке рыбы для её обеззараживания необходимо применять смешанный крепкий и средний посол . При этом продолжительность посола должна быть:

• пескаря , уклейки , гольяна , верховки — 10 суток;
• плотвы , ельца , краснопёрки , голавля , синца , белоглазки , подуста, чехони , жереха , шиповки, мелких (до 25 см) язей, лещей, линей — 21 сутки;
• крупных (свыше 25 см) язей , лещей , линей — 40 суток.

Вяление необходимо проводить с соблюдением следующих условий:

• предварительный посол в течение 2 недель из расчёта 2 кг соли на 10 кг рыбы, затем вымачивание и вяление по вкусу;
• предварительный посол в течение 3 дней из расчёта 2 кг соли на 10 кг рыбы, затем, без вымачивания, вяление в течение 3 недель .

Варить рыбу следует порционными кусками не менее 20 минут с момента закипания, рыбные пельмени — не менее 5 минут с момента закипания. Рыбу (рыбные котлеты) необходимо жарить порционными кусками в жире 15 минут. Крупные куски рыбы весом до 100 г следует жарить в распластанном виде не менее 20 минут. Мелкую рыбу можно жарить целиком в течение 15—20 минут . Рыбные пироги необходимо выпекать не менее 60 минут .

Горячее копчение при температуре +70-80 °С в течение 2-2.5 часов уничтожает метацеркариев. При холодном копчении рекомендуется предварительный посол в течение 2 недель (из расчёта 2 кг соли на 10 кг рыбы) или замораживание (при температуре −28 °С в течение 41 часа, при температуре −35 °С в течение 10 часов) .

Для предотвращения дальнейшего распространения паразита не следует сбрасывать в водоёмы и на мусорные свалки отходы переработки рыбной продукции, а также скармливать животным без предварительного обеззараживания .

Болезнь у животных

У плотоядных хищников заражение происходит при поедании рыбы, инвазированной метацеркариями. После инкубационного периода, длящегося от 5 до 21 дня, у животных повышается температура, проявляется общая слабость, возникает эозинофилия . При тяжёлом течении болезни у животных могут возникнуть лихорадка , желтуха , гепатоспленомегалия. Печень на ощупь становится бугристой. Также могут возникать рвота , диарея , запоры , выпадение шерсти, асцит . Спустя некоторое время состояние животного улучшается, болезнь из острой стадии переходит в хроническую и проявляется дискинезией жёлчных путей , хроническим холангиохолециститом, хроническим панкреатитом .

Продукты обмена веществ описторхисов способны сенсибилизировать организм хозяина с развитием в последующем аллергии.

Диагноз ставится на основании обнаружения яиц описторхов в фекалиях. Для лечения используется празиквантел . Гексахлорпараксилол , гексихол и политрем можно отнести к устаревшим препаратам .

Поскольку домашние животные (кошки, собаки) играют важную роль в распространении заболевания, то в целях профилактики в очагах описторхоза необходимо кормить их только тщательно проваренной рыбой .

Установлено, что животные и человек могут несколько лет быть носителями паразита и выделять с фекалиями яйца гельминта в окружающую среду. Поэтому точная и своевременная диагностика, выявление носителей, адекватное качественное лечение больных, а также охрана и обеззараживание воды водоёмов являются важными профилактическими мерами в отношении описторхоза. Однако основное значение в профилактике заражения описторхозом имеет исключение из питания сырой, недостаточно просоленной или недостаточно термически обработанной рыбы. В хозяйствах, питомниках, клубах, расположенных в неблагополучной по описторхозу зоне, осуществляют мероприятия по предупреждению заражения животных: санитарно-эпизоотологические, лечебно-профилактические и санитарно-просветительная работа. Рыбу из неблагополучных по описторхозу водоёмов скармливают животным только в кусках массой не более 100 г, проваренных 30 мин после закипания воды или промороженных при температуре −10 ºС в течение четырёх недель, при −20 ºС — 72 ч, −28 ºС — 32, −35 ºС — 14, −40 ºС — 7 ч. При засоле рыбы температура рассола должна быть 16-20 °С, а рыба должна находиться в нём не менее 14 сут. Для засола на 10 кг рыбы следует использовать 2,7-2,9 кг поваренной соли. Особенно тщательно эти мероприятия следует соблюдать в Западной Сибири в бассейне рек Обь, Иртыш и их притоков. В этих районах из рациона плотоядных животных необходимо полностью исключить не обезвреженную пресноводную рыбу. Профилактические дегельминтизации взрослых лисиц и песцов проводят за 1 мес до гона и после отсадки приплода, щенков — с 3-месячного возраста; лечебную дегельминтизацию — при наличии показаний. Беременных самок дегельминтизируют не позднее, чем за 1 мес до щенения. Начиная с месячного возраста плотоядных животных приучают к специально приготовленным готовым рационам для мелких животных (сухие, влажные), а также следует переводить взрослых животных на готовые рационы. Необходимо организовать утилизацию трупов плотоядных животных, периодически проводить диагностические исследования пушных зверей, собак, кошек и при необходимости их дегельминтизировать.

Примечания

Литература

• Беэр С. А. от 26 апреля 2018 на Wayback Machine // Паразитология . 1977. Т. 11. № 4. С. 289—299.
• Беэр С. А. Описторхоз // Гельминтозы человека: Эпидемиология и борьба / Ф. Ф. Сопрунов , Е. С. Шульман, Е. С. Лейкина и др.; Под ред. Ф. Ф. Сопрунова (СССР—СРВ). — М. : Медицина , 1985. — С. 102—119. — 368 с. — 9000 экз.
• Беэр С. А. , Белякова Ю. В., Сидоров Е. Г. / АН КазССР, Ин-т зоологии. — Алма-Ата: Наука КазССР, 1987. — 88 с.
• Беэр С. А. . — М. : Т-во научных изданий КМК, 2005. — 336 с. — 500 экз. — ISBN 5-87317-204-8 .
• Возбудитель описторхоза и другие мышечные паразиты карповых рыб бассейна Нижней Томи. — Томск: Изд-во Томского государственного университета, 2007. — 66 с.
• Пустовалова В. Я., Степанова Т. Ф., Шонин А. Л. . — Тюмень: Изд-во ТГМА, 1999. — 10 с. — ISBN 5-93574-040-0 .
• Природная очаговость описторхоза / Отв. ред. Е. В. Гвоздев ; АН КазССР, Ин-т зоологии. — Алма-Ата: Наука КазССР, 1983. — 240 с. — 1700 экз. от 19 августа 2019 на Wayback Machine
• , Шпилько В. Н. . — Тюмень : Кн. изд-во, 1963. — 24 с.
• Ильинских Е.Н. , Новицкий В.В. , Ильинских Н.Н. , Лепехин А.В. [ Инвазии opisthorchis felineus (Rivolta, 1884) и metorchis bilis (Braun, 1890) у человека в различных регионах Обь-Иртышского речного бассейна] (рус.) // Паразитология : журнал. — СПб. : Наука, 2007. — Т. 41 , вып. 1 . — С. 55-64 .