Энуре́з (от др.-греч. ἐνούρησις ) — заболевание , характеризующееся недержанием мочи у человека. В большинстве случаев носителями энуреза являются дети (94,5 % всех носителей), часть подростков (4,5 % носителей), небольшое количество взрослых (около 1 % носителей). В основном проявляется во время сна (у более ¾ носителей), менее распространён вне сна. Одной общей причины для всех случаев энуреза не существует.

Заболевание упоминалось Авиценной в книге « Канон врачебной науки », и уже тогда Авиценна указывал на то, что мочеиспускание нередко происходит во время глубокого сна, однако в данном источнике нет точных данных о распространённости энуреза.

Распространённость

Распространенность энуреза, по данным DSM-5 , составляет 5—10 % среди 5-летних, 3 %—5 % среди 10-летних, а в возрасте 15 лет и старше около 1 % .

Точная медицинская статистика энуреза ведётся сравнительно недавно. Энурез способствует развитию конфликтной ситуации в семье ; 61 % родителей при этом считают ночное недержание мочи серьёзной проблемой ^{[ источник не указан 2201 день ]} . Ещё до первого приёма к врачу родители ограничивают ребёнка в приёме жидкости, высаживают его на горшок до того, как сами лягут спать, при этом ребенок будет выдавливать мочу маленькими струйками.

Этиология

Большинство исследователей отводит важную роль вегетативным нарушениям в генезе энуреза. По мнению А. М. Вейна, энурез относится к вегетативным парасомниям. Определённую роль в возникновения энуреза играет невроз . Считается, что психотравмирующая ситуация вызывает расстройство нормальной деятельности коры больших полушарий головного мозга . Нередко данная дисфункция выражена не очень ярко, в связи с чем у таких больных характерно чередование «сухих» и «мокрых» ночей. Многие авторы указывают на наследственный генез заболевания. Так, С. П. Петровский считает, что это «рецессивная моногибридная наследственная болезнь», в основе которой лежат аномалии развития иннервации мочевого пузыря . Важным фактором, способствующим возникновению энуреза, некоторые исследователи считают дисфункцию секреции биологически активных веществ, влияющих на мочевой пузырь ( серотонин , гистамин , , и самый главный — вазопрессин ). Также не исключена вероятность небольшого смещения в отделе S и L позвоночника как следствие родовой травмы .

Факторы, влияющие на развитие энуреза

Обзор современной медицинской литературы показал, что доктора сходятся в том, что ребенок не виноват в ночном детском энурезе.

Многочисленные медицинские исследования ночного энуреза говорят о том, что психологические факторы гораздо важнее в его возникновении, чем проблемы физиологии ребенка. «Часто реакция на энурез самого ребенка и членов его семьи является определяющим обстоятельством возникновения этой проблемы» .

Безусловно, самым чувствительным к недостатку кислорода органом является головной мозг. Поэтому риск возникновения энуреза наиболее высок у детей, которые имели ранее «повреждение» головного мозга, пусть невыраженное и обратимое, но все-таки связанное с отклонениями в ходе беременности и родов. Такими отклонениями могут быть токсикозы беременности (сейчас их называют гестозами), гипоксия (недостаток кислорода) при родах, связанная, например, с обвитием пуповиной, тазовым предлежанием, кесаревым сечением и т. д.

еше причины аномалий: цистит, инфекция м.п, пиелонефрит, задержка созревания и контроля цсн,гипорефлекторность,эпилепсия,шизофрения, и тп.

Самооценка

Вопрос о влиянии низкой самооценки на проявление энуреза у ребенка однозначно еще не решен. Однако, несколько исследований показывают наличие обратной зависимости: уровень самооценки растет при решении проблемы энуреза .

Дети, опрошенные в ходе одного исследования, оценили энурез, как третье по стрессовости событие в их жизни после «родительских скандалов» и развода. Подростки, участвовавшие в том же исследовании, поставили энурез на второе место после родительских конфликтов.

«Энурезники» сталкиваются с наказанием со стороны родителей, их дразнили братья и сестры, они испытывали стыд от того, что должны были надевать подгузники несмотря на возраст в котором другие дети этого уже не делают, и наконец, они испытывали страх того, что их друзья могут об этом узнать.

Психологическая травма, по мнению психологов, зависит от негативного влияния энуреза на самооценку ребенка и на развитие у него социальных навыков. Ключевыми здесь считаются следующие факторы:

• Насколько энурез влияет на социальную активность, ограничивая пребывание ребенка в социальных учреждениях и детских лагерях.
• Степень социального остракизма со стороны сверстников и учителей.
• Агрессия, наказание, непринятие и игнорирование со стороны значимых взрослых, каждое из которых способно оставить человека с чувством вины до конца жизни.
• Количество неудачных попыток лечения.
• Срок присутствия этой проблемы в жизни ребенка.

Поведение

Исследования показывают, что детский энурез, вероятнее всего, является следствие проблем поведения.

Для детей, которые испытывают проблемы развития, поведенческие проблемы и в том числе ночной энурез являются их частью или причиной.

Для детей с проблемой ночного энуреза, у которых не наблюдается других поведенческих проблем, характерна крайне низкая самооценка и высокий уровень стресса, источником которого является энурез ^{[ unreliable medical source? ]} .

Существует мнение, что в некоторых случаях энурезное поведение используется ребёнком для манипуляции родителями, но это не подтверждено исследованиями.

Наказание

Медицинская литература рассказывает о том, что наказание, унижение или позор усугубляют проблему. Доктора сходятся во мнении о том, что ребенок, наказанный за энурез, чувствует стыд и теряет уверенность в себе, в школе он учится плохо. Это приводит к увеличению случаев энуреза, что в свою очередь усугубляет наказание и позор.

В США 25% детей с проблемой энуреза подвергаются наказанию. В Гонконге 57% наказываются за обмачивание. Родители со средним и ниже среднего уровнем образования наказывают детей в два раза чаще, чем родители у которых есть высшее образование.

Семья

Родители и члены семьи зачастую усугубляют стресс детей с проблемой энуреза. Постельное белье и пижаму необходимо часто стирать, менять и покупать. Энурез становится причиной недосыпания, так как ребенок плачет и будит родителей, а затем, боясь своего поступка требует, чтобы его укачивали, сидели рядом с ним.

Европейские исследования показывают, что семья с ребенком, испытывающим проблему энуреза, тратит на его содержание больше на $1000 в год на покупку дополнительного белья, памперсов и других принадлежностей.

Задача родителей проявлять гораздо больше терпения не обращая внимание на эти «отягощающие» их жизнь факторы.

Социопатия

Энурез не приводит к социопатии, но только в случае, если родители и другие воспитатели не причиняют ребенку травму, позора и наказывая его даже за плохую оценку.

Энурез – часть триады Макдональда , набора из трех поведенческих характеристик, описанных Джоном МакДональдом в 1963 году. Двумя другими характеристики были пиромания и зоосадизм . МакДональд предположил наличие связи между этими тремя характеристиками и будущим социопатическим и даже преступным поведением человека.

Эти отклонения МакДональд наблюдал (1963) у своих пациентов.

Это неадаптивное поведение – результат нарушенной поведенческой адаптации, т.е. механизмов выживания в социуме. Эта триада не является прямым прогнозом преступного поведения, однако в состоянии сильного стресса такой ребенок демонстрирует четкие асоциальные поведенческие признаки. Под влиянием стресса, возникающем в их окружении у них дома дети демонстрируют неадаптивное поведение с целью снятия напряжения и в попытке избежать стресс.

Свыше 60% будущих убийц мочились в кровать несмотря на то, что они были в подростковом возрасте.

Энурез «бессознательный, непроизвольный и ненасильственный акт, поэтому его труднее увязать с преступным насилием, чем, скажем зоосадизм или пироманию".

Поэтому в этой триаде энурез скорее связан с эмоциональной или физической травмой. Травма может вызвать возврат энуреза (вторичный энурез), как у детей, так и у взрослых. Напомним, что травма у таких детей вызывается и тогда, когда взрослые наказывают или стыдят ребенка, а учителя ставят ему двойку. Также энурез может вызвать и наказание двоечников, поэтому, чтобы не спровоцировать болезнь, лучше не наказывать ребёнка, а разобраться с ним, почему он получил плохую оценку и серьёзно поговорить с учителем.

Это приводит к трудности идентификации проблемы. Но не энурез вызывает преступное поведение, а травма, которая вторично возникает как результат реакции на него социального окружения. Родительское насилие вызванное детским энурезом может вызывать «склонность к убийству». К примеру, до 12 лет энурезом страдал Андрей Чикатило , за что мать его постоянно била.

Классификация

Шире всего распространён первичный энурез , при котором достаточно взрослый ребёнок продолжает мочиться в постель. «Достаточно взрослым» ребёнок обычно считается в 4—5 лет, в этом случае ночное мочеиспускание, при отсутствии урологических , неврологических и других аномалий считается энурезом . Иногда указывают более поздний возраст, 6—7 лет .

Если расстройство возникает после некоторого периода устойчивой «сухости» (по крайней мере шесть «сухих» месяцев), диагностируют вторичный энурез .

Медицинские классификаторы

F в Международной классификации болезней 10-пересмотра ( МКБ-10 ) — энурез неорганической природы. В классификаторе указано, что включаются функциональный энурез, психогенный энурез, недержание мочи неорганического происхождения, энурез первичный/вторичный неорганической природы.

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания ( DSM-5 ) энурез ( англ. enuresis ) носит код 307.6 (F98.0) и входит в группу расстройств выделений ( англ. elimination disorders ) .

Дифференциальная диагностика

Важно исключить нейрогенный мочевой пузырь или другое заболевание, которое может вызвать полиурию или неотложный позыв к мочеиспусканию (например, острую инфекцию мочевыводящих путей, нелеченный сахарный диабет или несахарный диабет ), а также побочные эффекты лекарственных средств (подобный эффект могут дать, например, антипсихотические препараты , диуретики ) .

Лечение

В российской медицине, как и на бытовом уровне, до сих пор можно нередко встретить точку зрения, согласно которой, энурез не требует лечения. В этом случае больному рекомендуется лишь придерживаться некоторых специфических техник. Например, мочиться в определённые часы, уменьшить приём жидкостей, избегать кофеина и других продуктов, которые обладают мочегонным действием, проявлять терпение. В итоге к семи годам его распространённость составляет 5—10 %, и это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у детей. При этом энурез является относительно доброкачественным состоянием . Частота его самостоятельного излечения составляет 15 % в год независимо от того, применяете вы или нет указанные или аналогичные специфические техники. Однако у семи из ста детей, страдающих энурезом к семи годам, это заболевание сохранится и во взрослом возрасте. Поскольку энурез вызывает стресс, создающий значительную психологическую нагрузку на ребёнка и низкую самооценку, с возраста 6—7 лет и старше рекомендуется проводить лечение .

Лечение энуреза требует комплексного подхода, который должен быть направлен на выработку нового или восстановление утраченного рефлекса на пробуждение при позыве на мочеиспускание, стимулирование обменных процессов в нервной ткани , ускорение созревания этажей регуляции мочеиспускания и коррекцию невротических расстройств , возникающих в течение заболевания. Применяются различные виды лечения, из которых наибольшее значение имеют использование энурезного будильника (аларм-терапия) и фармакологическая терапия.

Использование энурезного будильника — наилучшая форма терапии при нарушении рефлекса на пробуждение, особенно если объём мочи, образуемой ночью, не слишком велик, а ёмкость мочевого пузыря не слишком мала. У данного метода отсутствуют какие-либо побочные эффекты. Подтвержденная эффективность составляет 80 %. При этом частота рецидивов достаточно низкая .

При слишком большом объёме образуемой за ночь мочи и неэффективности аларм-терапии следует обратиться к лекарственной терапии. Эффективность терапии десмопрессином в форме таблеток (200—400 мг) или в форме подъязычного лиофилизата (120—240 мг) составляет 70 %. Применять назальный спрей в настоящее время не рекомендуют, учитывая высокий риск передозировки . Однако, после прекращения введения антидиуретического гормона отмечена высокая частота рецидива заболевания .

При небольшой ёмкости мочевого пузыря возможно проведение лечения спазмолитиками или антихолинергическими препаратами .

Имипрамин, широко используемый при лечении энуреза, обеспечивает только умеренную частоту достижения эффекта, равную 50 %, и терапия часто сопровождается рецидивами заболевания. Более того, при передозировке описаны кардиотоксическое действие и случаи смерти. Поэтому его применение в настоящий момент не рекомендуется . Упражнения Кегеля также способствуют лечению заболевания. При этом ребёнок должен некоторое время удержать струю в течение 5—10 секунд, а затем выпустить её наружу.

Освобождение от службы в армии

В Постановлении Правительства РФ от 4 июля 2013 года № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» в так называемом «Расписании болезней» есть статья № 87 «Энурез». Здесь, в частности, указано: «Обследование и лечение граждан при первоначальной постановке на воинский учёт и призыве на военную службу, а также военнослужащих, страдающих ночным недержанием мочи, проводится в стационарных условиях с участием врача-уролога, врача-невролога и врача-дерматовенеролога» .

В соответствии с приложением к Положению о военно-врачебной экспертизе, освидетельствование проводится в случаях, когда наблюдение и результаты обследования подтверждают наличие ночного недержания мочи и эффект от лечения отсутствует.

Если ночное недержание мочи вызвано другим заболеванием, заключение о годности призывника выносится по статье Расписания болезней, предусматривающей основное заболевание .

Примечания

Литература

• Кусельман А. И., Черданцев А. С., Кудряшов С. И. Квантовая терапия в педиатрии // М. : ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», 2001. — Стр. 86;
• Личко А. Е. Глава 13. Неврозы / Заикание и энурез в подростковом возрасте и их отношение к неврозам // Подростковая психиатрия. — М. : Медицина , 1985. — 416 с.
• Розенбах П. Я. // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб. , 1890—1907. ,
• Скориков И. И., Голубенко В. Е. Иглорефлексотерапия энуреза у детей // Тезисы V пленума Всесоюзного научного общества урологов. — Л. : Б. и., 1981. — С. 114—115.