Сколио́з ( лат. ← греч. «кривой») — трёхплоскостная деформация позвоночника у человека. Искривление может быть врождённым, посттравматическим и идиопатическим (т.е."неизвестнопричинным").

Терминология

Исторически сложилось, что на постсоветском пространстве сколиозом называют как любое отклонение позвоночника во фронтальной (корональной) плоскости , фиксированное или не фиксированное, так и медицинский диагноз, описывающий серьёзное заболевание позвоночника — т. н. «сколиотическую болезнь».

Сколиотическая болезнь — прогрессирующее (то есть ухудшающееся с ростом позвоночника) диспластическое заболевание растущего позвоночника детей в возрасте от 6−15 лет, чаще девочек (в 3−6 раз) .

Сколиотическая болезнь — боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков ( и последующей их торсией), характерной особенностью которого является прогрессирование деформации, связанное с возрастом и ростом ребёнка.

За пределами бывшего СССР сколиотическую болезнь называют идиопатическим сколиозом или быстропрогрессирующим сколиозом .

Классификация

Классификации сколиоза:

• по происхождению;
• по форме искривления:
  • С-образный сколиоз (с одной дугой искривления),
  • S-образный сколиоз (с двумя дугами искривления),
  • Z- образный сколиоз (с тремя дугами искривления);

• по локализации искривления;
• рентгенологическая классификация (по В. Д. Чаклину в распространённой версии Министерства Обороны):
  • 1 степень сколиоза. Угол сколиоза 5° — 10°,
  • 2 степень сколиоза. Угол сколиоза 11° — 25°,
  • 3 степень сколиоза. Угол сколиоза 26° — 50°,
  • 4 степень сколиоза. Угол сколиоза > 50°;

• по изменению степени деформации в зависимости от нагрузки на позвоночник;
• по клиническому течению.

80 % сколиозов имеют неизвестное происхождение, и потому называются идиопатическими ( греч. ἴδιος — собственный + πάθος — страдающий), что примерно означает «болезнь сама по себе».

За рубежом широко применяется классификация по возрасту больного на момент диагностики заболевания.

Сколиотическая болезнь. Её этиология, диагностика и лечение

Этиология

Сколиоз причисляется к деформациям периода роста. Он начинается и ухудшается (прогрессирует) в юности, во время усиленного роста тела, к примеру, в пубертатные скачки роста. Примерно в 80 % всех случаев причина возникновения искривлений неизвестна. Эти сколиозы называют идиопатическими (что в переводе с греческого означает «неизвестной причины»). Такой сколиоз встречается у девочек в среднем примерно в 4—7 раз чаще, чем у мальчиков (точнее девочки имеют сколиоз с углом Кобба от 10 до 19 градусов в 1,4 раза чаще чем мальчики; с углом от 20 до 29° уже в 5,4 раза чаще чем мальчики; а с углом больше 30° вообще в 7,2 раза чаще). Идиопатический сколиоз не имеет ничего общего с так называемым «младенческим сколиозом», который проявляется до года жизни и при котором нет аномалий развития тел отдельных позвонков (в отличие от врождённого сколиоза). «Младенческий сколиоз» может исчезать сам по себе. Идиопатический сколиоз возникает в основном в фазы ускоренного роста скелета и никогда сам по себе не исчезает.

Оставшиеся 20 % сколиозов возникают вследствие врождённых деформаций позвонков, как к примеру синдром Клиппеля-Файля , заболеваний нервно-мышечной системы, как например полиомиелит , заболевания соединительных тканей, обмена веществ костей, после травм и ампутаций вследствие несчастных случаев или операций по удалению злокачественных опухолей, а также у детей после операций на сердце или из-за выраженной разницы длины ног.

Виды сколиоза

В сложившейся мировой практике сколиозы различают по разнице во времени их проявления (манифестации) в типичные скачки роста:

• инфантильными идиопатическими сколиозами называются сколиозы, появившиеся между первым и вторым годом жизни;
• ювенильными идиопатическими сколиозами называются сколиозы, появившиеся между четырьмя годами и шестью;
• адолесцентными (подростковыми) идиопатическими сколиозами называются сколиозы, возникающие в основном между десятью и четырнадцатью годами.

По различным локализациям искривлений различают:

• торакальный сколиоз — искривление только в грудном отделе позвоночника;
• люмбальный сколиоз — искривление только в поясничном отделе позвоночника;
• тораколюмбальный сколиоз — одно искривление в зоне грудопоясничного перехода;
• комбинированный сколиоз — двойное S-образное искривление.

Диагностика

В ранних стадиях искривления выявляются лучше всего тестом «в наклоне». При этом пациент наклоняется вперёд со свободно опущенными руками. Проверяющий смотрит сзади на позвоночник и отмечает асимметрию — выступающее ребро, возвышающиеся с одной стороны ребра или лопатку, искривления позвоночника. Величина искривления позвоночника измеряется с помощью рентгеновского снимка всего позвоночника стоя. Возможны и врождённые рёберные деформации и деформации тел позвонков. С помощью этой информации можно отличить идиопатический и врождённый сколиоз. На рентгеновском снимке в боковой проекции можно также определить, есть ли врождённые деформации в этой плоскости или нарушения нормальных изгибов позвоночника — физиологических кифозов и лордозов .

Схема анализа рентгеновского снимка для определения угла искривления разработана американским ортопедом Дж. Коббом ( англ. John Robert Cobb ). Угол искривления, измеренный по рентгеновским снимкам называется «углом по Коббу». Для определения угла деформации на передне-задней рентгенограмме проводят две линии, параллельных замыкательным пластинкам нейтральных позвонков. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза.

Важно, кроме того, определить ротацию и торсию сколиоза. Ротация это остаточный разворот тел позвонков в покое относительно друг друга, а торсия — скручивание вдоль оси собственно костной ткани отдельного позвонка. Для определения торсии и ротации используется простая методика Нэша и Мо ( англ. Clyde Lester Nash , John H. Moe ), или более точная — Раймонди ( англ. Anthony John Raimondi ).

Поскольку состояние сколиотического позвоночника часто, особенно в период полового созревания, значительно ухудшается, для контроля нужно чаще использовать и безвредные нелучевые методики, например, сколиометрию по Буннеллю ( англ. William P. Bunnell ), трёхмерное светотоптическое измерение профиля спины, трёхмерное исследование позвоночника контактным или ультразвуковым сенсором, визуальный и фотоконтроль у ортопеда.

Кроме этого, для снижения дозы рентгеновского облучения применяются снимки с низким облучением, т. н. «low dose»-снимки. При них сокращено время облучения пациента и снимок подходит только для определения углов искривления. Также используется прикрытие зон молочных желез круглыми свинцовыми экранами соответственно размеру железы.

С увеличением искривления возрастает тенденция к ухудшению проблем общего состояния здоровья. Сильные сколиозы являются причиной деформации туловища и его укорочения и вместе с этим приводят к уменьшению объёма грудной клетки и брюшной полости, что ведёт ограничению функции внутренних органов вплоть до сокращения срока жизни при очень сильных деформациях.

Исходя из этого, сколиозы должны регулярно наблюдаться компетентным в проблеме врачом и при прогрессировании своевременно и адекватно лечиться. При подозрении на другие (не идиопатические) причины сколиоза должна быть сделана магнитно-резонансная томография всего позвоночника.

Дополнительно к вышеназванным методикам обследований необходимы следующие мероприятия:

• измерение роста стоя и сидя;
• взвешивание;
• измерение объёма лёгких ( спирометрия ).

Данные мероприятия очень важны для определения тяжести искривления и назначения оптимальной терапии.

Лечение

В сложившейся европейской практике в соответствии с тяжестью сколиоза в качестве экономически эффективных лечебных мер применяется: специализированная антисколиозная гимнастика (гимнастика по методу Катарины Шрот или аналогичные ей «дыхательные» гимнастики, например гимнастика SEAS), корсетотерапия различными корсетами по принципу Эббота — Шено ( , и Жан Жак Шено (1927–2022) ), или операция по установке металлических конструкций и трансплантантов, фиксирующих между собой тела позвонков, называемая «спондилодез» или «fusion»-закрепление.

Консервативная (бескровная) терапия

Бескровное (консервативное) эффективное лечение сколиозов в европейской практике в настоящее время представляет собой корсетотерапию по принципу Эббота корсетами Шено и специализированную антисколиозную дыхательную гимнастику по Шрот.

Сколиотическое нарастание осанки (до 15° дуги искривления на свежих снимках, без ротации позвонков) должно лечиться специализированной гимнастикой. С 15—20° дуги искривления с ротацией позвонков используется гимнастика и корсеты (по крайней мере, на ночь).

Прогрессирующие сколиозы у растущих детей и подростков с величиной дуги более 20° должны лечиться качественно сделанным деротирующим корсетом Шено , с минимальным временем ношения 18 часов в сутки (следует стремиться к ношению корсета 23 часа в сутки, это значит, что корсет снимается только на время гигиенических процедур и гимнастику) и , по возможности, дополнительно с помощью интенсивной дыхательной гимнастики по Шрот или аналогичных дыхательных гимнастик. Корсет Шено был изобретен в начале 70-х годов XX века бывшим военным французским врачом-ортопедом Жан Жаком Шено (14.05.1927–14.07.2022) и получил всемирное признание лишь в последние годы уже в XXI веке , как единственно лечебное средство при сколиозе (среди таких, как массаж, гимнастика, физиотерапия, остеопатия, мануальная медицина), чья эффективность была подтверждена современной доказательной медициной .

Рекомендуется также по возможности и доступное стационарное лечение — интенсивная реабилитация в одной из узкоспециализированных клиник, фокусирующихся на консервативном лечении сколиоза и деформаций позвоночника.

При положительных предпосылках (высококачественный корсет с сильной первичной коррекцией дуги на рентгеновском снимке в корсете, хорошей мотивации пациента к ношению корсета и ежедневному выполнению специализированной гимнастики) можно добиться в подростковом возрасте полного исправления лишь с помощью бескровного (консервативного) лечения. Границы применения вышеназванных методов зависят от величины искривления, степени зрелости костей и от доступности и качественности проводимого лечения.

Хирургическое лечение

Исходные (начальные) показания к операции меняются в зависимости от возраста и психологических проблем пациента, локализации и вида его искривления, школы и опыта конкретного хирурга, а также результативности доступного корсетного лечения и лежат между 45° и 70° по Коббу, если все возможности доступного консервативного лечения исчерпаны и не принесли достаточного успеха.

При поздно начавшемся (подростковом) идиопатическом сколиозе и его медленной прогрессии операция, как правило, не является необходимой с медицинской точки зрения.

При оперативном лечении искривлённая часть позвоночника выпрямляется до определённого возможного угла при помощи металлических стержней и шурупов (т. н. педикулярных винтов), что ведёт к обездвиживанию этих отделов позвоночника. Операция при сколиозе подходит прежде всего для сильных искривлений, которые больше не могут лечиться другими методами. Оперативная фиксация может предотвратить дальнейшую прогрессию и ухудшение состояния.

Оптимальный возраст для исправляющих деформацию операций начинается с 13-15 лет, с окончанием основного скачка роста. В противном случае, за счёт активного роста костей пациента исправляющие фиксирующие системы могут привести к нежелательным последствиям, т.н. краншафтфеномену, т.е. выламыванию крепежа конструкции из костей растущего позвоночника из-за эффекта коленвала.

Существуют два основных типа операций при сколиозе: операции с задним(дорзальным) и передним(вентральным) доступом.

Оперативный разрез при заднем доступе находится на средней линии туловища и одном из крыльев тазовой кости. Используются различные системы металлических стержней, которые крючками или шурупами (т. н. педикулярными винтами) прикрепляются к позвоночнику и затем изменяют его кривизну на больших участках. Для лучшей стабилизации всей конструкции стержни имеют поперечные соединения (мостики).

После операции теряется подвижность в зафиксированных отделах позвоночника. Это способствует впоследствии сращению тел позвонков в единый костный блок необходи томой длинны и желаемой геометрии. Недостаток метода состоит в том, что позвоночник на больших участках оказывается обездвижен, и общая подвижность позвоночного аппарата ограничена, что вынуждает пациента менять привычные стереотипы движений.

При операции с передним доступом разрез делается вдоль рёбер сбоку. При этом одно ребро удаляется и используется позже в размельченном виде как собственный костный материал для фиксации. Он будет вводиться в пространства между позвонками вместо удалённых дисков. После вскрытия грудной и брюшной полости позвоночник освобождается так, чтоб хирург имел свободный доступ к позвонкам и межпозвонковым дискам.

Для коррекции в определённых сегментах удаляют диски и сбоку в корригируемые позвонки вводят шурупы. Их соединяют стержнем и после коррекции прикрепляют к нему. На место вынутых дисков вводят подготовленный костный материал. При современной методике операции для лучшей стабильности применяют два стержня, если это позволяет состояние позвоночника.

Недостаток этой методики — вскрытие брюшной и грудной полостей. Кроме того, иногда необходимо после операции определённое время носить корсет, для закрепления достигнутого результата.

Результаты операций с передним доступом выглядят лучше в косметическом плане и функционально предпочтительнее. Операция с заднего доступа сегодня обычно не требует заключительного ношения корсета, но без дополнительной резекции реберного горба её результаты в косметическом плане недостаточны.

Общий риск осложнений операции при идиопатическом сколиозе, по данным немецких учёных ^{[ источник не указан 4102 дня ]} , определяется примерно в 5 %. Возможные осложнения — воспаления органов дыхания, ограничение дыхания, повторные кровотечения, травмы нервной системы. К примеру, в Германии считается, что в больших оперативных центрах риск определяется как очень умеренный и операции протекают относительно без осложнений.

В результате операции (которая в некоторых случаях может полностью исправить дугу искривления) позвоночник блокируется навсегда. Поскольку позвонкам, свободным от трансплантата и имплантируемой конструкции, приходится больше работать, чтобы «компенсировать» иммобилизацию остальной части позвоночного столба, боль в спине может появиться непредсказуемо и в любом возрасте.

Так как позвоночник изначально сам по себе имеет гибкое устройство, предназначенное для его движения, а не для блокировки, считается, что операция не решает проблему полностью: она устраняет один дефект – искривление, чтобы создать новый: ригидность(неподвижность) спины связанную с операцией.

Сколиоз и беременность

Как правило, беременность не ухудшает течение сколиоза и не приводит к увеличению искривления. Но шведское исследование показало, что многократные беременности у пациенток до 23 лет могут приводить к ухудшению и прогрессии сколиоза. При беременности после 30 лет можно не бояться осложнений или прогрессии, если интенсивно заниматься специализированной гимнастикой. С точки зрения родовспоможения сколиоз не оказывает никакого влияния на течение беременности и родов. Но это не относится на все 100 % к оперированным пациенткам. Из-за сильного обездвиживания нижнего отдела позвоночника возможно затруднение реакции тазового кольца.

Сколиоз и служба в ВС РФ

Для граждан Российской Федерации вопрос призыва решается на основании постановления Правительства Российской Федерации от 04.07.2013 № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе», согласно которому:

Степень сколиоза определяется рентгенологом по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза: I степень — 1 — 10 градусов, II степень — 11 — 25 градусов, III степень — 26 — 50 градусов, IV степень — более 50 градусов (по В. Д. Чаклину)

Измеряется угол между двумя линиями, проведёнными через центр наиболее отклонённого позвонка и через центр ближайшего неизменённого. Сколиоз может быть С-образный (с одной дугой искривления), может быть S-образный (с двумя дугами искривления) и Σ-образный (с тремя дугами искривления). В таком случае тяжесть состояния определяется по искривлению с наибольшим углом отклонения позвоночника.

Призывники, у которых по этой шкале угол сколиотического искривления позвоночника до 10 градусов включительно, подлежат призыву в ВС РФ, с установлением категории годности Б-3 или Б-4 (годны к военной службе с незначительными ограничениями) в зависимости от угла искривления позвоночника. Освобождение от призыва в ВС РФ даётся при II и последующих степенях заболевания .

Международный день борьбы со сколиозом

Ежегодно 30 июня проводится Международный день борьбы со сколиозом. Ежегодное событие возникло с 2013 года по инициативе Ассоциации сколиоза Великобритании - Scoliosis Association of United Kingdom (SAUK). Эти июньские мероприятия третьей декады месяца имеют ежегодный международный характер среди пациентов и специалистов.

См. также

• Корсет Шено
• Кифоз
• Лордоз

Примечания

Литература

• А.Н. Бакланов, С.В. Колесов, И.А. Шавырин. // Травматология и ортопедия России. — 2014. — № 1 . — С. 34–43 . — ISSN .

• В.В. Дробышевский. // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. — 2022. — Т. 10 , № 3 . — С. 344–345 . — ISSN .

Ссылки

• .
• .
• .