Сахарный диабет 2-го типа (также — инсулинорезистентный сахарный диабет , прежние названия — инсулиннезависимый диабет и диабет взрослых) — хроническое заболевание , при котором организм не может эффективно использовать инсулин, в достаточном количестве вырабатываемый клетками поджелудочной железы.

Наиболее частый симптом сахарного диабета — гипергликемия . Сахарный диабет 2-го типа возникает у людей с предрасположенностью к нему при сочетании нескольких условий, наиболее частым фактором риска является ожирение или повышенный индекс массы тела , а также артериальная гипертония и дислипидемия .

Диагностика сахарного диабета второго типа затруднена тем, что его симптомы часто слабо выражены, и заболевание диагностируется уже при возникновении осложнений через несколько лет после его возникновения .

История

В 1999 году Всемирная организация здравоохранения охарактеризовала сахарный диабет 2-го типа как метаболическое заболевание, развивающееся вследствие нарушения секреции инсулина или сниженной чувствительности тканей к действию инсулина ( инсулинорезистентности ) .

В 2009 году американский профессор Ральф ДеФронзо ( англ. Ralph A. DeFronzo ) предложил модель с восемью ключевыми патогенетическими звеньями, приводящими к гипергликемии («угрожающий октет», англ. Ominous Octet ) . В его модели, помимо инсулинорезистентности клеток печени, тканей-мишеней и дисфункции β-клеток , важную роль в патогенезе диабета 2-го типа играют нарушения инкретинового эффекта, гиперпродукция глюкагона α-клетками поджелудочной железы, активация липолиза адипоцитами , усиление реабсорбции глюкозы почками, а также дисфункция нейротрансмиттерной передачи на уровне центральной нервной системы . Данная схема, впервые наглядно продемонстрировавшая гетерогенность развития заболевания, до недавнего времени наиболее чётко отражала современные взгляды на патофизиологию диабета 2-го типа. В 2016 году командой учёных во главе со Стенли Шварцем ( Stanley S. Schwartz ) была предложена иная модель, дополненная ещё тремя звеньями развития гипергликемии: системное воспаление , патологическое изменение микрофлоры кишечника и нарушение выработки . Таким образом, на сегодняшний день известно уже об 11 взаимосвязанных механизмах, провоцирующих прогрессирование диабета .

Классификация

По степени тяжести

• Лёгкая форма (характеризуется возможностью компенсации заболевания только диетой или диетой в сочетании с приёмом одной . Вероятность развития ангиопатий невелика).
• Средней степени тяжести (компенсация метаболических расстройств на фоне приёма 2—3 таблеток сахароснижающих препаратов. Возможно сочетание с функциональной стадией сосудистых осложнений).
• Тяжёлое течение (компенсация достигается комбинированным приёмом таблетированных сахароснижающих препаратов и инсулина либо только инсулинотерапией . На этой стадии отмечаются тяжёлые проявления сосудистых осложнений — органическая стадия развития ретинопатии, нефропатии, ангиопатии нижних конечностей; может диагностироваться энцефалопатия, тяжёлые проявления нейропатии) .

По степени компенсации углеводного обмена

• Фаза компенсации
• Фаза субкомпенсации
• Фаза декомпенсации

По наличию осложнений

• Диабетическая микро - и макроангиопатия
• Диабетическая полинейропатия
• Диабетическая артропатия
• Диабетическая офтальмопатия , ретинопатия
• Диабетическая нефропатия
• Диабетическая энцефалопатия

Этиология

Сахарный диабет 2-го типа обусловлен совокупностью генетических и прижизненных факторов. Подавляющее большинство лиц с этим типом заболевания имеет избыточную массу тела. Само по себе ожирение является одним из серьёзных факторов риска развития сахарного диабета 2-го типа. У детей, страдающих ожирением, риск развития диабета 2-го типа повышен в 4 раза .

Соблюдение безглютеновой диеты людьми, не страдающими целиакией , повышает риск развития диабета 2-го типа. Такой вывод был сделан по итогам проведенных исследований, результаты которых были опубликованы на сайте Американской ассоциации сердца . У людей, ежедневно потреблявших большее количество глютена , риск развития сахарного диабета 2-го типа в течение 30 лет был ниже, чем у сторонников безглютеновой диеты. Авторы работ отмечают, что люди, старавшиеся избегать глютена, также меньше потребляли продукты, богатые пищевыми волокнами, обладающими защитными свойствами против диабета 2-го типа.

Также выявлено влияние на заболеваемость диабета 2-го типа высокой дозы радиации и радиоактивной загрязненности места проживания .

Биохимический механизм

Инсулинорезистентность , обуславливающая сахарный диабет 2-го типа, представляет собой системный сбой эндокринной регуляции. В здоровом организме есть баланс между поглощением, синтезом и выводом липидов из печени . Сдвиг этого баланса имеет ключевое значение для возникновения инсулинорезистентности. Если баланс смещается в сторону накопления липидов, то это приводит к системной реакции, затрагивающей все участвующие в метаболизме глюкозы инсулин-зависимые органы, что неминуемо приводит к развитию инсулинорезистентности. В норме при переваривании пищи в крови повышается уровень глюкозы, что стимулирует выработку инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Инсулин сдвигает метаболическое равновесие в сторону превращения глюкозы в гликоген и липиды. Доставленный кровью в скелетные мышцы и жировую ткань инсулин запускает процесс поступления глюкозы в миоциты и адипоциты — под его воздействием эти клетки выводят на поверхность мембраны глюкозный транспортёр 4 типа , который переносит глюкозу в клетку. Миоциты преобразуют глюкозу в гликоген и запасают его до использования. Адипоциты же через гликолиз превращают глюкозу в жиры, которые в них затем хранятся .

В печени инсулин воздействует на гепатоциты , в которых стимулирует синтез липидов через гликоген. Из печени липиды в виде липопротеидных частиц транспортируются кровью в другие органы, в том числе в жировую ткань. Транспорт глюкозы в гепатоциты отличается от механизма её проникновения в миоциты и адипоциты, инсулин воздействует на клетки печени через три молекулярных механизма. Инсулин ингибирует фермент гликогенфосфорилазу , разрушающий гликоген. В результате увеличивается содержание гликогена в печени и мышцах. Инсулин активирует ферменты гликолиза , что ускоряет расщепление глюкозы до ацетил-кофермента А , из которого синтезируются жирные кислоты , а также инактивирует ферменты глюконеогенеза и тем самым замедляет обратный синтез глюкозы. Инсулин активирует ацетил-КоА-карбоксилазу и тем самым стимулирует образование малонил-кофермента А (предшественника жирных кислот). Также инсулин подавляет активность липазы , расщепление триглицеридов замедляется и их концентрация увеличивается за счёт синтеза из жирных кислот .

Между приёмами пищи секреция инсулина снижается, меньшее количество инсулина ведёт к усилению глюконеогенеза и расщеплению гликогена в печени. Снижается инсулин-глюкагоновый индекс, начинает проявляться действие глюкагона и адреналина , которые функционально являются антагонистами инсулина. Глюкагон и адреналин усиливают распад гликогена, глюкагон стимулирует глюконеогенез и выход глюкозы из гепатоцитов. При длительном голодании уровень глюкозы в крови сильно снижается, в печени уменьшается синтез липидов, в жировой ткани увеличивается гидролиз триглицеридов, высвобожденные жирные кислоты выходят из адипоцитов и кровью доставляются в печень. Клетки печени не могут превращать жирные кислоты в глюкозу, поэтому из жирных кислот преимущественно синтезируются кетоновые тела . Кровь доставляет их к периферическим органам, где они используются в качестве источника энергии, но не все ткани могут их использовать напрямую. В частности, кетоновые тела как основной источник энергии при голодании использует миокард , а нейронам нужна глюкоза, нужный уровень которой создаётся печенью за счет глюконеогенеза продуктов катаболизма белков (точнее, составляющих белки аминокислот ). Метаболический сдвиг в сторону кетоновых тел при длительном голодании усиливает липолиз в жировой ткани, что ведёт к расходу жировых запасов .

Патогенез и патогистология

Сахарный диабет проявляется повышением уровня глюкозы в крови , понижением способности тканей захватывать и утилизировать глюкозу и повышением мобилизации альтернативных источников энергии — аминокислот и свободных жирных кислот .

Высокий уровень глюкозы в крови и различных биологических жидкостях вызывает повышение их осмотического давления — развивается осмотический диурез (повышенная потеря воды и солей через почки ), приводящий к обезвоживанию организма и развитию дефицита катионов натрия , калия , кальция и магния , анионов хлора , фосфата и гидрокарбоната . У больного с сахарным диабетом возникают жажда, полиурия (частое обильное мочеотделение), слабость, повышенная утомляемость, сухость слизистых оболочек несмотря на обильное питьё воды, мышечные подёргивания, сердечные аритмии и другие проявления дефицита электролитов .

Кроме того, повышенный уровень глюкозы в крови и биологических жидкостях усиливает неферментативное гликозилирование белков и липидов , интенсивность которого пропорциональна концентрации глюкозы. В результате нарушается функционирование многих жизненно важных белков, и как следствие развиваются многочисленные патологические изменения в разных органах .

Диагностика

Критерии диагностики диабета :

• гликированный гемоглобин HbAlc ≥ 6,5 %;
• глюкоза плазмы натощак ≥ 7 ммоль/л;
• глюкоза плазмы через два часа после орального глюкозотолерантного теста ≥ 11 ммоль/л;
• глюкоза плазмы при случайном определении, симптомы гипергликемии или метаболической декомпенсации ≥ 11 ммоль/л.

Клиническая картина

Симптомы

• Жажда и сухость во рту.
• Полиурия — обильное мочеиспускание.
• Зуд кожи .
• Общая и мышечная слабость.
• Ожирение .
• Плохая заживляемость ран .

Осложнения

• Диабетическая микро- и макро ангиопатия — нарушение проницаемости сосудов , повышение их ломкости, повышение склонности к тромбозам , к развитию атеросклероза сосудов.
• Диабетическая полинейропатия — полиневриты периферических нервов , боли по ходу нервных стволов, парезы и параличи .
• Диабетическая — боли в суставах , «хруст», ограничение подвижности, уменьшение количества синовиальной жидкости и повышение её вязкости.
• Диабетическая офтальмопатия — раннее развитие катаракты (помутнения хрусталика), ретинопатии (поражения сетчатки ).
• Диабетическая нефропатия — поражение почек с появлением белка и форменных элементов крови в моче, а в тяжёлых случаях с развитием и почечной недостаточности .
• Диабетическая энцефалопатия — изменения психики и настроения, эмоциональная лабильность или депрессия , симптомы интоксикации ЦНС .

Лечение

Для лечения диабета 2-го типа необходимо совмещать диету, умеренные физические нагрузки и терапию лекарственными препаратами.

Антидиабетические препараты традиционно подразделяются на инъекционные (разновидности инсулина ; агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1)) и пероральные ( сульфонилмочевины , бигуаниды , тиазолидиндионы (другое название — глитазоны), ингибиторы альфа-глюкозидазы , ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (другое название — глиптины ), глифлозины и другие). По состоянию на 2020 год, управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств ( US Food and Drug Administration ), было одобрено около 60 уникальных антигипергликемических средств, включая 23 комбинационных препарата. Комбинационные препараты обычно явлются сочетанием двух и более пероральных антигипергликемических средств, одним из которых является метформин .

Препараты, снижающие абсорбцию глюкозы в кишечнике и её синтез в печени и повышающие чувствительность тканей к действию инсулина:

• бигуаниды : метформин ;
• тиазолидиндионы : росиглитазон , пиоглитазон .

Препараты, усиливающие секрецию инсулина:

• глюкозозависимые — препараты ингибиторов ДПП-4 : вилдаглиптин , ситаглиптин , , , ;
• глюкозонезависимые:

• препараты сульфанилмочевины 2-й генерации: глибенкламид , гликлазид , глимепирид , , глипизид ;
• несульфанилмочевинные секретагоги: репаглинид , .

Дорзаглиатин , низкомолекулярный активатор глюкокиназы , регулирует стимулированную глюкозой секрецию гормонов, таких как инсулин и глюкагоноподобный пептид-1

( акарбоза ) угнетают кишечные ферменты , расщепляющие сложные углеводы до глюкозы, тем самым снижая всасываемость глюкозы в желудочно-кишечном тракте.

Фенофибрат — активатор нуклеарных альфа-рецепторов. Стимулирует рецепторы в печени и нормализует липидный обмен, снижая прогрессирование атеросклероза в сосудах сердца. За счёт стимуляции нуклеарных рецепторов в клетках сосудов снижает воспаление в сосудистой стенке, улучшает микроциркуляцию, что проявляется в замедлении темпов развития ретинопатии (в том числе снижается потребность в лазерной ), нефропатии, полинейропатии. Уменьшает содержание мочевой кислоты, что является дополнительным преимуществом при частом сочетании диабета и подагры .

Группа пролонгированных агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 : дулаглутид, лираглутид, эксенатид и другие обладают высокой и длительной инкретиновой активностью, могут использоваться в монотерапии. Они обладают следующими преимуществами снижают массу тела, обладают нефропротективным действием. Эти препараты доступны в РФ .

Группа ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) : , , , и другие флоризиноподобные препараты, которые обеспечивают высокий уровень экскреции глюкозы с мочой, обладают также нефропротективным действием .

Неэффективность БАД

Применение при диабете биологически активных добавок не имеет научного обоснования, польза витаминов и минералов , за исключением очевидных случаев дефицита этих микронутриентов в организме, не обнаружена. Также отсутствует эффект от корицы и других растительных препаратов . Среди населения имеется значительный интерес к применению антиоксидантов ( витамин E , витамин C , каротин ) в лечении диабета, однако доказательные данные не только показывают отсутствие улучшения гликемического контроля и предотвращения прогрессирования осложнений при их приёме, но также указывают на потенциальный вред этих и других антиоксидантов. Низкое качество большинства исследований применения БАД с хромом , магнием и витамином D при сахарном диабете не позволяет сделать выводы об эффективности такого лечения .

См. также

• Сахарный диабет 1-го типа
• Диабетическая стопа
• Диетотерапия сахарного диабета
• Самоконтроль при сахарном диабете
• Сент-Винсентская декларация
• FINDRISC

Примечания

Литература

• Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Аринина Е. Е. Фармакоэкономика сахарного диабета второго типа. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. — 352 с.
• Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus : [ англ. ] / The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26, no. Suppl. 1. — P. S5-S20. — doi : .

В сносках к статье найдены неработоспособные вики-ссылки . Исправьте короткие примечания , установленные через шаблон {{ sfn }} или его аналоги, в соответствии с инструкцией к шаблону, или добавьте недостающие публикации в раздел источников. Список сносок: