Нейролептический паркинсонизм — экстрапирамидный синдром , связанный с применением антипсихотиков (нейролептиков) и проявляющийся снижением спонтанной двигательной активности, скованностью и напряжённостью мышц, иногда — тремором и постуральными расстройствами (трудностями удерживания равновесия) .

Так как, в отличие от болезни Паркинсона , причиной нейролептического паркинсонизма являются лекарства, его иногда называют псевдопаркинсонизмом .

Развивается нейролептический паркинсонизм, в отличие от болезни Паркинсона, подостро; реже остро. Возникает он, как правило, в течение 1–2 недель после начала терапии нейролептиком или увеличения его дозы , реже — через несколько недель или месяцев после начала терапии .

Факторы риска

Вероятность развития паркинсонизма при приёме того или иного антипсихотика прямо пропорциональна его способности блокировать дофаминовые D ₂ -рецепторы и обратно пропорциональна его способности блокировать мускариновые ацетилхолиновые рецепторы и серотониновые 5-НТ ₂ -рецепторы . Соответственно особенно часто паркинсонизм развивается при использовании сильнодействующих нейролептиков со слабой холинолитической активностью и низкой аффинностью к серотониновым рецепторам ( галоперидол , фторфеназин , трифтазин ). Он может развиваться и при приёме «мягких» нейролептиков ( прохлорперазин ). При применении атипичных нейролептиков (таких, как клозапин , кветиапин и др.) вероятность развития паркинсонизма сведена к минимуму . Тем не менее при применении некоторых из атипичных нейролептиков — рисперидона , оланзапина , зипрасидона и арипипразола — всё же возможно развитие паркинсонизма, особенно у пожилых людей .

Вероятность развития паркинсонизма в значительной мере зависит от длительности терапии нейролептиками ; эта вероятность повышается также при применении высоких доз нейролептиков, особенно пиперазинового ряда ; при наличии фонового органического поражения головного мозга , черепно-мозговой травмы в анамнезе , наследственной предрасположенности к паркинсонизму . Факторами риска являются также возраст, пол, курение. У пожилых людей в большей мере выражен антидофаминергический эффект нейролептиков; нейролептический паркинсонизм в большинстве случаев возникает у лиц старше 40 лет. У женщин он возникает в 2 раза чаще, чем у мужчин . Очень склонны к развитию лекарственного паркинсонизма пациенты с ВИЧ-инфекцией : при приёме нейролептиков паркинсонические симптомы возникают у них почти в 100 % случаев .

К факторам риска относятся также семейный анамнез болезни Паркинсона , предшествующие двигательные нарушения, ранний возраст начала шизофрении у психиатрических пациентов, наличие когнитивных нарушений , сахарного диабета , наличие депрессии , нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз . Большие дозы нейролептиков, резкое увеличение дозы или отмена холинолитического корректора могут провоцировать развитие паркинсонизма .

Патогенез

Патогенез нейролептического паркинсонизма не до конца ясен, но, по всей видимости, связан с блокадой антипсихотиками дофаминовых D2-рецепторов в нигростриальной системе мозга , угнетением дофаминергической передачи и изменением чувствительности дофаминовых рецепторов. Нейрохимический дисбаланс при нейролептическом паркинсонизме проявляется повышением активности холинергической , серотонинергической систем, а также повышением активности глутаматергических субталамических нейронов , приводящим к увеличению высвобождения глутамата и активации окислительного стресса , который является одним из основных факторов, способствующих повреждению нейронов базальных ганглиев. Нейролептики благодаря своей липофильности способны встраиваться в клеточные мембраны и нарушать энергетический обмен нейронов .

Однако зачастую отсроченный побочный нейролептический эффект указывает на то, что он обусловлен не только непосредственной блокадой D2-рецепторов. По данным исследований, при блокаде постсинаптических D2-рецепторов дофаминергические нейроны чёрной субстанции (substantia nigra), как и нейроны вентральной части покрышки среднего мозга , постепенно в течение нескольких недель прекращают разряжаться вследствие деполяризационного блока, что совпадает по времени с развитием паркинсонизма .

К развитию лекарственного паркинсонизма у некоторых больных может предрасполагать также скрыто текущий дегенеративный процесс, поражающий чёрную субстанцию. У таких пациентов даже на фоне полной отмены нейролептиков в последующем может отмечаться прогрессирование симптомов. Нейролептики способны тормозить активность комплекса I электронно-транспортной цепи митохондрий и тем самым, усиливая окислительный стресс , возможно, «подстёгивают» развитие дегенеративного процесса. Однако нельзя исключить и возможность так называемого «позднего паркинсонизма» — аналога поздней дискинезии , который возникает в результате необратимого повреждения (под действием нейролептиков) нейронов чёрной субстанции.

Клиническая картина

Клиническая картина нейролептического паркинсонизма напоминает проявления болезни Паркинсона и характеризуется такими же основными симптомами: гипокинезией (снижение спонтанной двигательной активности), мышечной ригидностью (скованность, напряжённость мышц), тремором , постуральной неустойчивостью (неспособность удерживать равновесие, трудности ходьбы, падения) , симптомом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений) . Тяжесть нейролептического паркинсонизма варьирует от едва заметной бедности мимики, изменений позы и походки до полной обездвиженности .

Гипокинезия преобладает в дистальных отделах конечностей, доминирует над ригидностью, характеризуется умеренной или высокой степенью выраженности . Проявлениями гипокинезии могут быть гипомимия , общая замедленность движений, выпадение содружественных движений , нарушение тонких движений кистей, истощение быстрых альтернирующих движений конечностями, микрография . Гипокинезия обычно сопровождается мышечной ригидностью, выраженность которой часто бывает умеренной . Ригидность проявляется повышением мышечного тонуса в мышцах конечностей и в аксиальной мускулатуре .

Типичный тремор покоя (типа «скатывания пилюль»), характерный для болезни Паркинсона, при нейролептическом паркинсонизме отмечается редко — гораздо чаще встречается грубый генерализованный тремор, возникающий как в покое, так и при движении , вовлекающий конечности, нижнюю челюсть, губы, язык . Иногда встречается тремор, охватывающий только околоротовую часть лица и напоминающий жующие движения у кролика («синдром кролика»). Он представляет собой своеобразную «локальную» форму нейролептического паркинсонизма . При нейролептическом паркинсонизме тремор считается наиболее редким симптомом и носит непостоянный характер .

Нарушения постуральной устойчивости имеют место часто, но, как правило, выражены слабо и не являются преобладающими в структуре нейролептического паркинсонизма, редко встречаются нарушения походки и падения. Сгорбленная поза и семенящая, шаркающая походка , затруднения в начале действия, застывания нехарактерны для таких пациентов . Характерны маскообразное лицо и слюнотечение , монотонность речи с отсутствием нюансов и модуляции и её смазанность, согнутые в локтевых суставах и приведённые к туловищу руки , сальность лица, потливость, себорея . При длительной терапии нейролептиками, вызывающими паркинсонизм, больные с разнообразными психопатологическими расстройствами приобретают благодаря развитию симптомов паркинсонизма общее сходство, отличаясь характерным общим видом — согласно несколько утрирующему сравнению Делея и Деникера, «музей восковых фигур» .

Для клинических симптомов нейролептического паркинсонизма характерна, в отличие от болезни Паркинсона, симметричность проявлений . Гипокинезия может быть наиболее ранним (а иногда и единственным) проявлением нейролептического паркинсонизма. Отличительной особенностью нейролептического паркинсонизма является также его частое сочетание с разнообразными дискинезиями и дистониями , эндокринными нарушениями (повышением пролактина ). Характерно непрогрессирующее течение. В тяжёлых случаях развивается мутизм и дисфагия ; может развиться акинезия, неотличимая от кататонии .

Синдром паркинсонизма, как правило, отражается и на психической сфере: характерны явления т. н. психического паркинсонизма , или «зомби-синдрома», включающего в себя эмоциональный (эмоциональная индифферентность, ангедония , отсутствие удовольствия от деятельности), когнитивный (заторможенность мышления, трудности концентрации внимания, чувство «пустоты в голове») и социальный (потеря инициативы, снижение энергии, потеря социальных связей) паркинсонизм . Движения пациента резко замедлены, он едва реагирует на окружающее, безучастен . У пациентов с паркинсонизмом отмечается угрюмо-депрессивный аффект (см. нейролептическая депрессия ). В ряде случаев вторичную негативную симптоматику ( абулия , ангедония , уплощение аффекта , эмоциональная отгороженность, бедность речи ), развивающуюся как побочный эффект терапии нейролептиками, трудно отграничить от имеющей такие же проявления первичной негативной симптоматики, которая присуща расстройствам шизофренического спектра . К тому же психические проявления лекарственного паркинсонизма не всегда сопровождаются заметными неврологическими нарушениями, и оттого эти проявления сложно выявить и дифференцировать .

Диагностика

Диагноз нейролептического паркинсонизма устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV ( 1994 г. ) :

• (А) Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии:
  • тремор (конечностей, головы, языка);
  • мышечная ригидность с пластическим повышением мышечного тонуса и симптомом «зубчатого колеса» ;
  • акинезия .
• (В) Симптомы группы А появляются в течение первых нескольких недель с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров.
• (С) Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием ( кататония , негативные симптомы шизофрении, двигательная заторможенность при большом депрессивном эпизоде и др.).
• (D) Симптомы группы А не должны быть обусловлены приёмом другого препарата, а также неврологическим или соматическим заболеванием (болезнь Паркинсона, болезнь Вильсона и др.).

Диагноз нейролептического паркинсонизма поставить не всегда легко: клиническая картина может оцениваться ошибочно как шизофреническая апатия или депрессия .

Лечение

При появлении симптомов нейролептического паркинсонизма необходима отмена препарата , снижение дозы либо замена его более мягким антипсихотиком, реже вызывающим экстрапирамидные расстройства . Параллельно, по мнению ряда авторов, рекомендуется назначить холинолитики минимум на 2—3 месяца . В течение этого срока у значительной части пациентов развивается устойчивость к экстрапирамидному действию антипсихотика, поэтому можно попытаться постепенно отменить холинолитик. Если на фоне отмены холинолитика симптомы паркинсонизма вновь возникают, следует продолжить его приём в течение длительного времени . В некоторых источниках упоминается о желательности назначения витамина B6 .

Наиболее широкое применение в клинической практике при лечении нейролептического паркинсонизма получили холинолитики тригексифенидил (паркопан, циклодол) и (англ.) ( (акинетон) , а на Западе — также бензтропин . Тем не менее на протяжении 1980-х — начала 1990-х годов многие исследования были посвящены поиску альтернативных способов коррекции лекарственного паркинсонизма. В данном аспекте изучались противовирусное средство амантадин , антиоксидант альфа-токоферол , ноотропные средства . Ряд исследований сообщает об эквивалентной эффективности биперидена и амантадина, другие указывают на бо́льшую эффективность амантадина в коррекции нейролептических экстрапирамидных расстройств. Сообщается о ряде преимуществ амантадина перед холинолитиками: в стандартных дозах они могут ухудшать когнитивные функции пациентов, уменьшать антипсихотический эффект нейролептиков, приводить к злоупотреблению ими по причине анксиолитических свойств и способности вызывать эйфорию ; также они могут продуцировать изменения в реполяризации сердца; по данным некоторых исследователей, провоцируют развитие поздней дискинезии . С другой стороны, некоторыми авторами высказывается утверждение, что амантадин при лекарственном паркинсонизме оказывает менее постоянное действие, чем холинолитические средства .

Леводопа при паркинсонизме, вызванном лекарствами, обычно не используется, так как она может вызывать галлюцинации , бредоподобные расстройства и дискинезию . Не используются также агонисты дофаминовых рецепторов. В то же время леводопа и агонисты дофаминовых рецепторов могут быть назначены на непродолжительное время, если пациент не страдает психическим заболеванием и принимал нейролептик как противорвотное средство , а его отмена не привела к быстрому регрессу симптомов.

У некоторых пациентов уменьшению симптомов способствует пиридоксин (витамин В6), назначаемый внутрь или парентерально . Иногда упоминается о положительном эффекте при нейролептическом паркинсонизме транквилизаторов ( феназепама и др.) .

При отмене антипсихотика или снижении его дозы проявления паркинсонизма обычно регрессируют в течение нескольких недель. Однако у части пациентов отмечается более медленное уменьшение двигательных нарушений или их стационарное течение, что, как правило, наблюдается у больных с наличием в анамнезе органической патологии и при терапии пролонгированными формами нейролептиков . В некоторых случаях, особенно у пожилых пациентов, симптомы паркинсонизма после отмены препарата могут сохраняться годами , а иногда даже прогрессировать, что заставляет предполагать возможность, например, позднего паркинсонизма — аналога поздней дискинезии , возникающего вследствие необратимого поражения (под действием нейролептиков) чёрной субстанции . Российские авторы при затяжном течении экстрапирамидной симптоматики у пациентов с резидуальной церебральной органической недостаточностью («затяжной экстрапирамидный синдром» по И. Я. Гуровичу ) рекомендуют назначить высокие дозы антипаркинсонических корректоров в сочетании с ноотропами , параллельно уменьшив дозу принимаемых нейролептиков либо назначив препараты с минимальной экстрапирамидной активностью; рекомендуется также проведение экстракорпоральных методов детоксикации — плазмафереза и гемосорбции .

Профилактика

Известно, что симптомы нейролептического паркинсонизма развиваются в тех случаях, когда заблокированы свыше 75% дофаминовых постсинаптических рецепторов; антипсихотический же эффект нейролептиков достигается уже при блокаде 50—75% рецепторов. Отсюда следует необходимость назначать минимальные эффективные дозы нейролептиков и медленно титровать дозы, чтобы уменьшить риск паркинсонизма и других экстрапирамидных побочных эффектов.

Так как к группе риска лекарственного паркинсонизма относятся в том числе пациенты с субклинической стадией болезни Паркинсона или её начальными клиническими проявлениями, то при назначении препаратов, вызывающих паркинсонизм, желателен тщательный неврологический осмотр. В частности, этот осмотр позволяет выявить наличие у пациента гипокинезии и ригидности в случаях, когда минимально выраженные гипокинезия и ригидность при отсутствии тремора покоя не замечаются пациентом в течение нескольких месяцев или даже лет. Кроме того, важно выявлять так называемые недвигательные симптомы болезни Паркинсона, которые нередко опережают начало двигательных симптомов этого заболевания на несколько лет: к недвигательным симптомам могут относиться депрессия, нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз, особенно в сочетании с гипосмией и/или запорами , и некоторые неспецифические проявления: тревога, утомляемость, бессонница , дневная сонливость, апатия , вегетативная дисфункция.

При появлении тревожно-депрессивного синдрома у пожилых пациентов необходимо избегать применения нейролептиков, поскольку возникновение эмоциональных расстройств у пациентов этой возрастной группы представляет собой фактор риска развития нейролептического паркинсонизма или свидетельствует о начале развития болезни Паркинсона. Если применения антидепрессантов и препаратов с седативным действием оказывается недостаточно, то следует рассматривать целесообразность назначения таким пациентам атипичных нейролептиков кветиапина или клозапина .

См. также

• Нейролептический дефицитарный синдром
• Острая дистония
• Нейролептическая депрессия
• Синдром отмены нейролептиков

Примечания

Ссылки