Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая вирусная природно-очаговая болезнь, протекающая с высокой лихорадкой , выраженной общей интоксикацией , геморрагическим синдромом и поражением почек в виде нефрозонефрита . Болезнь имеет множество названий: геморрагический нефрозонефрит, эпидемический нефрозонефрит, корейская, дальневосточная, маньчжурская, уральская, закарпатская, ярославская и тульская геморрагические лихорадки, скандинавская эпидемическая нефропатия, болезнь Чурилова, мышиная лихорадка.

Впервые заболевание, протекающее с поражением почек и геморрагическим синдромом, заметили военные врачи ( А. В. Чурилов , Г. М. Цыганков и другие) в 1935—1939 годах. Как нозологическую единицу болезнь впервые описал в 1941 году А. В. Чурилов . О вирусной природе заболевания было известно почти сразу, однако лишь в 1976 году южнокорейскому учёному удалось выделить вирус Хантаан из лёгких полевой мыши Apodemus agrarius coreae .

Этиология

Возбудители ГЛПС относятся к роду Ортохантавирус семейства Bunyaviridae , это: вирус Хантаан , вирус Сеул (вирусы корейской геморрагической лихорадки), вирус Добрава-Белград , Saaremaa virus , вирус Пуумала (эпидемической нефропатии) и два вируса не патогенных для человека: Prospect Hill orthohantavirus , Tchoupitoulast .

Вирион

По данным электронно-микроскопических исследований вирионы хантавирусов имеют сферическую форму, размер его в диаметре составляет 85—120 нм. Вирус способен размножаться в куриных эмбрионах 6—7-дневного возраста, пассируется на полевых мышах, степных пеструшках, джунгарских и золотистых хомяках, крысах.

Вирус ГЛПС относительно устойчив во внешней среде при температуре от 4 °С до 20 °С. В сыворотке крови, взятой у больных людей, сохраняется свыше 4 суток при 4 °С. Инактивируется при температуре 50 °С в течение 30 минут, при 0—4 °С стабилен 12 часов. Вирус быстро теряет инфекционность при +37 °С и рН 5,0, относительно стабилен при температуре от +4 °С до +20 °С при рН 7,0—9,0. Чувствителен к эфиру, хлороформу, ацетону, бензолу, дезоксихолату натрия, ультрафиолетовым лучам .

Эпидемиология

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом является природно-очаговой зоонозной инфекцией. В России занимает ведущее место по уровню заболеваемости и географическому распространению среди всех природно-очаговых инфекций. Заболевание было зарегистрировано на 62 административной территории России.

Отмечаются спорадические заболевания, а также эпидемические вспышки. Чаще заболевают мужчины, так как заболевание наступает во время сельскохозяйственных и лесоустроительных работ, охоты, рыбалки, туризма. Болеют мужчины трудоспособного возраста (20—40 лет). Для заболевания характерна летне-осенняя сезонность.

Резервуаром и источником возбудителя являются различные животные (около 60 видов млекопитающих), но к основным хозяевам вируса можно отнести следующих животных: полёвка, полевая мышь, серая и черная крысы, разные виды серых полёвок. Следует отметить, что инфицированный человек эпидемиологической опасности не представляет.

Вирус Hantaan в основном циркулирует в природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии. Основной носитель — полевая мышь.

Вирус Puumala обнаружен в Финляндии, Швеции, России, Франции, Бельгии. Основной резервуар — рыжая полёвка.

Возбудитель вместе с бактериальным аэрозолем, который содержит продукты жизнедеятельности зверей, через верхние дыхательные пути попадает в легкие человека с последующей диссеминацией через кровь в другие органы .

Патогенез

После проникновения вируса в организм человека, через кожу или слизистые оболочки, происходит его миграция и локализация в эндотелии сосудов и эпителиальных клетках ряда органов. В эндотелии сосудов происходит его накоплении и репликация. Затем наступает фаза вирусемии, совпадающая с началом заболевания и появлением синдрома интоксикации.

На сосуды вирус оказывает токсическое действие в форме деструктивного артериита с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, нарушением микроциркуляции, развитием ДВС-синдрома , полиорганной недостаточностью . Также происходит поражение вегетативных центров, отвечающих за регуляцию микроциркуляции.

Наиболее выраженные изменения наблюдаются в почках. Их размеры резко увеличены, капсула напряжена. В корковом слое выявляются небольшие участки некрозов и кровоизлияний, а в мозговом веществе — выраженная серозно-геморрагическая апоплексия, часто отмечаются ишемические инфаркты. Массивная десквамация эпителия и отложение фибрина в канальцах приводят к развитию обструктивного сегментарного гидронефроза.

Патоморфологические изменения обнаруживаются и в других органах: печень, поджелудочная железа, ЦНС, эндокринные железы, ЖКТ в виде полнокровия, кровоизлияний, дистрофии, стазов, отёков и некрозов .

Клиническая картина

Инкубационный период заболевания длится от 10 до 45 дней. Выделяют 4 стадии болезни:

• лихорадочная стадия;
• олигурическая стадия;
• полиурическая стадия;
• реконвалесценция.

Лихорадочная стадия

Заболевание начинается остро с подъёмом температуры до 39—41 °C и появления симптомов синдрома интоксикации: тошнота, рвота, вялость, заторможенность, расстройство сна, анорексия. Больные жалуются на сильную головную боль, боли в мышцах конечностей, ломоту во всём теле, болезненность при движении глазных яблок, нередко жалуются на появление «сетки» перед глазами. Часто больных беспокоят боли в проекции почек. На 2—3 день заболевания на слизистой оболочке мягкого нёба появляется геморрагическая энантема, а с 3—4 дня — петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, на шее и лице. Сыпь в виде полос, напоминающая «удары хлыста». Также появляются крупные кровоизлияния в кожу. Впоследствии возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причинами летального исхода. Продолжительность лихорадочного периода 5—6 дней.

Олигурическая стадия

Начинается с 3—4 дня болезни на фоне высокой температуры. Появляются сильные боли в пояснице, отмечается нарастание головной боли, возникает многократная повторная рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Усиливаются проявления геморрагического синдрома. Количество выделяемой за сутки мочи уменьшается до 300—500 мл, в тяжёлых случаях возникает анурия. За счёт снижения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорции развиваются олигурия, гипостенурия, гиперазотемия, метаболический ацидоз. При нарастании азотемии возникает картина острой почечной недостаточности вплоть до развития уремической комы. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия, гипотензия, цианоз. С 6—7 дня снижается температура, однако состояние больного ухудшается. Нарастают признаки геморрагического синдрома, прогрессирует азотемия, возможно появление уремии, повышается АД, возможно появление отёка лёгких , в тяжёлых случаях наступает кома .

Полиурическая стадия

Наступает с 9—13 дня болезни. Состояние больных улучшается: прекращается рвота, увеличивается диурез. Больные испытывают слабость, жажду, одышку при небольших физических нагрузках. Боли в пояснице уменьшаются. Характерна длительная гипоизостенурия.

Период реконвалесценции

Полиурия уменьшается, наступает восстановление функций организма. Выздоровление наступает медленно, длится до 3—6 мес .

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза, характерных изменений функций почек и данных лабораторных исследований:

• реакция иммунофлюресценции;
• реакция гемолиза куриных эритроцитов;
• радиомунный анализ;
• имуносвязанная пассивная гемаглютинация;
• ИФА с рекомбинантными антигенами .

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

• геморрагические лихорадки другой этиологии;
• лептоспироз ;
• сыпной тиф;
• гломерулонефрит;
• геморрагический васкулит;
• грипп;
• сепсис;
• уремический синдром .

Лечение

Стандартных схем терапии ГЛПС не существует. Лечение комплексное, симптоматическое, направленное на коррекцию основных патогенетических синдромов — интоксикации, геморрагического синдрома, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, а также сопутствующих осложнений.

В настоящее время успешно разрабатывается этиотропная терапия с использованием противовирусных препаратов — рибавирина , рибамидила .

Профилактика

Профилактика направлена на уничтожение мышевидных грызунов как источника инфекции, а также прерывания путей ее передачи от грызунов к человеку .

Иммунитет и вакцинация

Переболевшие ГЛПС приобретают стойкий и продолжительный иммунитет к заболеванию. Случаев повторного заражения не зафиксировано.

Вопрос с вакцинопрофилактикой ГЛПС остается открытым, в настоящее время существуют вакцины против штаммов вируса, циркулирующих лишь в азиатских странах (Китай, Корея), совместно с корейскими учёными разработана бивалентная вакцина, объединяющая европейский и азиатский штаммы хантавирусов. На сегодняшний день эта вакцина не прошла всех необходимых этапов испытаний и не доступна как коммерческий препарат .

Прогноз

Летальность при ГЛПС на Дальнем Востоке достигает 6—8 %, в европейской части России — 1,0—3,5 %, однако иногда достигает и 10 % .

Примечания