Гастроэзофагеа́льная рефлю́ксная боле́знь ( ГЭРБ ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка , а иногда и двенадцатиперстной кишки , что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нём дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагит), а у части больных — цилиндроклеточной метаплазии ( пищевод Баррета ) .

Распространённость в мире

Регион	Распространенность, %
Северная Америка	20,8
Европейские страны	18,9
Южная Америка	13,4
Средний Восток	10,9—22,5
Австралия	13,4
Восточноазиатские страны	5,25—10,7
Россия	6,4—23,6

Распространенность еженедельных симптомов ГЭРБ в России варьирует от 6,4% до 23,6%, в среднем 14,5%, что сравнимо с данными по распространенности еженедельных симптомов ГЭРБ в западных странах. Наиболее высокая распространенность симптомов ГЭРБ не менее 1 раза в неделю отмечается в Северной Америке (США) – 20,8%, затем в Европе – 18,9%, Австралии и Южной Америке – 13,4%, и существенно реже в Азии – 10,2%. Выявлен общий тренд в сторону увеличения еженедельных симптомов ГЭРБ во всех регионах мира. Причем у 45-80 % больных с ГЭРБ обнаруживают эзофагит .

Среди больных эзофагитом распространённость пищевода Баррета колеблется от 5 до 30 %. На фоне данного прогрессирования диспластических изменений в метаплазированном по кишечному типу эпителия слизистой оболочки дистального отдела пищевода наблюдается рост заболеваемости аденокарциномы пищевода .

Этиология

Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины:

• Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
• Снижение способности пищевода к самоочищению.
• Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки , забрасываемого в пищевод .
• Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта.
• Нарушение опорожнения желудка.
• Повышение внутрибрюшного давления.

На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища), а также приём повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).

Клиника

Проявляется ГЭРБ в первую очередь изжогой , кислой отрыжкой , которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является загрудинная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки.

К внепищеводным проявлениям заболевания относят лёгочные симптомы ( кашель , одышка , чаще возникающие в положении лёжа), отоларингологические симптомы (охриплость голоса, сухость в горле, тонзиллит , синусит , белый налёт на языке) и желудочные симптомы (быстрое насыщение, вздутие , тошнота , рвота ), также к симптомам относят лимфаденопатию и железодефицитную анемию .

Диагностика

Диагностика ГЭРБ включает в себя следующие методы исследования:

Методы исследования	Возможности метода
Суточное мониторирование pH в нижней трети пищевода	Определяет количество и продолжительность эпизодов, при которых показатели pH меньше 4 и больше 7, их связь с субъективными симптомами, приёмом пищи, положением тела, приёмом лекарств. Даёт возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов.
Рентгенологическое исследование пищевода	Выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы , эрозии, язвы, стриктуры пищевода.
Эндоскопическое исследование пищевода	Выявляет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, Пищевод Барретта . Классификация эзофагитов Савари-Миллера является наиболее часто используемой среди врачей-эндоскопистов
Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров	Позволяет выявить изменение тонуса пищеводных сфинктеров .
Сцинтиграфия пищевода	Позволяет оценить пищеводный клиренс .
Импедансометрия пищевода	Позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

Лечение

Лечение ГЭРБ включает изменение образа жизни, медикаментозную терапию, в наиболее сложных случаях — хирургическое вмешательство. Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода .

Изменение образа жизни

Пациентам, страдающим ГЭРБ, рекомендуется:

• Нормализация массы тела — лишний вес является одной из сопутствующих причин для возникновения ГЭРБ. Обычно физические упражнения являются одним из основных средств для борьбы с лишним весом, однако чрезмерная физическая нагрузка может привести к ухудшению симптомов заболевания.
• Важно не переедать, принимать пищу малыми порциями, с перерывом в 15-20 минут между блюдами, не есть позже, чем за 3-4 часа до сна.
• Исключение нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления, а также ношение тесных поясов, ремней и т. п.
• Приподнятое положение (15-20 см) головного конца кровати ночью.

Диета

Изменение диеты может в некоторой степени влиять на ход лечения заболевания. На сегодняшний день не существует какой-либо стандартной диеты для больных ГЭРБ, но врачи рекомендуют придерживаться диет, во многом общих для кислотных заболеваний желудка.

Необходимо исключить из рациона следующие продукты:

• жирную и жареную пищу
• острую пищу (включая пряные специи, лук, чеснок, имбирь и т.п.)
• шоколад
• кофе и чёрный чай (из-за содержания в них кофеина)
• газированные напитки (углекислый газ растягивает стенки желудка, вызывая тошноту и повышая вероятность выброса содержимого желудка в пищевод)
• цитрусовые и кислые продукты (включая напитки)
• грибы (крайне тяжелы для желудка)
• свежий ржаной хлеб
• сладкое: халва, шоколад, мороженое, торты
• соленые, квашеные и маринованые овощи

Можно употреблять следующие продукты:

• сухой хлеб из пшеничной муки первого или второго сорта, сухари, несдобную выпечку
• нежирные мясо и рыбу
• сладкие, спелые фрукты, желательно в запечённом виде
• жидкие крупы (овсяная, манная, гречневая, рисовая каши). К пшену, перловке, ячневой и кукурузных крупах следует относиться с осторожностью — эти крупы лучше не употреблять слишком часто.
• блюда из молока и творога
• сладкое: варенье, зефир, мед, пастила, сливочные и молочные пудинги.
• напитки: любые негазированные напитки, кроме кислых, острых и содержащих кофеин. Можно пить травяные чаи, например, с мелиссой или мёдом .

Рекомендуется прекратить курение на время лечения болезни , а также ограничить употребление алкоголя .

Есть некоторые доказательства того, что нежирное молоко и щёлочная минеральная вода по отдельности способны временно нейтрализовывать желудочные кислоты.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в основном, на нормализацию кислотности и улучшение моторики. Для лечения ГЭРБ применяются антисекреторные средства ( ингибиторы протонного насоса , блокаторы H2-гистаминовых рецепторов ), и антациды .

Ингибиторы протонного насоса (ИПН) более эффективны, чем блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и имеют меньше побочных эффектов. Рекомендуется принимать ИПН рабепразол в дозе 20-40 мг/сутки, омепразол в дозе 20-60 мг/сутки или эзомепразол в дозе 20-40 мг/сутки в течение 6-8 недель . При лечении эрозивных форм ГЭРБ ИПН принимаются длительное время, несколько месяцев или даже годы. В этой ситуации становится важным вопрос безопасности ИПН. В настоящее время имеются предположения об увеличении ломкости костей, кишечных инфекций, внебольничной пневмонии, остеопороза. При длительном лечении ГЭРБ ингибиторами протонного насоса, особенно у пожилых пациентов, часто приходится учитывать взаимодействие с другими лекарствами. При необходимости приёма одновременно с ИПН других лекарственных средств для лечения или профилактики иных заболеваний, предпочтение отдаётся рабепразолу и пантопразолу , как наиболее безопасным в отношении взаимодействия с другими лекарствами .

При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды — , маалокс , , алмагель и другие, а также альгинаты , и другие. Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды, в частности, маалокс. Его принимают по 15-20 мл 4 раза в день через час-полтора после еды в течение 4-8 недель. При редкой изжоге антациды применяются по мере её возникновения .

Для нормализации моторики принимают прокинетики — специальные лекарственные препараты, которые усиливают перистальтику желудочно-кишечного тракта . Некоторые представители прокинетиков: Домперидон и Метоклопрамид .

Могут быть назначены витаминные препараты: пантотеновая кислота (витамин B5) и метилметионинсульфония хлорид . Пантотеновая кислота восстанавливает слизистые оболочки и стимулирует перистальтику кишечника , что способствует более быстрому выведению пищи из желудка . Таким образом обеспечивается «запирание» сфинктера, расположенного между желудком и пищеводом . Метилметионинсульфония хлорид способствует сокращению желудочной секреции и обеспечивает обезболивающий эффект .

Хирургическое лечение

Современные подтвержденные методы лечения включают:

1. Магнитный браслет LINX , надеваемый на пищевод и не допускающий забрасывания содержимого желудка в пищевод, но не препятствующий попаданию пищи вовнутрь.
2. Операция TIF c использованием EsophyX , возвращающая желудку естественное состояние и предотвращающая причину болезни.

В настоящее время среди специалистов отсутствует единое мнение в отношении показаний для хирургического лечения. Для лечения ГЭРБ применяется операция фундопликации, выполняемая лапароскопическим способом. Однако даже хирургическое вмешательство не даёт гарантии полного отказа от пожизненной терапии ИПН. Хирургическая операция проводится при таких осложнениях ГЭРБ, как пищевод Барретта , рефлюкс- эзофагит III или IV степени, стриктуры или язвы пищевода, а также при низком качестве жизни, обусловленном:

• сохраняющимися или постоянно возникающими симптомами ГЭРБ, не устраняемыми с помощью изменения образа жизни или медикаментозной терапии,
• зависимостью от приёма лекарств или в связи с их побочными эффектами,
• грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Решение об операции должно приниматься с участием врачей разных медицинских специальностей ( гастроэнтеролога , хирурга , возможно, кардиолога , пульмонолога и других) и после проведения таких инструментальных исследований, как эзофагогастродуоденоскопия , рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ , манометрия пищевода , если выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни и доказано (с помощью рН-импедансометрии ) наличие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса .

Примечания

Источники

• Калинин А. В.
• Ивашкин В. Т. и др.
• Гриневич В. . Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. № 5, 2004.