Викарная менструация ( лат. menstruatio vicaria ) — кровотечение , синхронизированное с менструальным циклом , из слизистых оболочек органов, кроме матки. Устаревшее название: внематочная или опосредованная менструация . Может быть дополнительной, одновременно с нормальной менструацией, или заместительной, на фоне отсутствия обычной . Точные причины явления в настоящее время не известны .

В XIX веке и ранее менструации рассматривали с точки зрения « кровь должна найти выход из тела тем или иным способом», и викарные менструации считались лучшим вариантом для здоровья, нежели отсутствие выделения крови . С XX века викарная менструация перестала рассматриваться как отдельный медицинский феномен .

Описание феномена

Викарные процессы (от лат. vicarius — «замещающий») в общем виде — это вид приспособительных реакций организма, поддерживающих гомеостаз , при повреждениях и заболеваниях. К ним относятся и внематочные кровотечения у женщин .

Викарная менструация — это кровотечение , синхронизированное с менструальным циклом , из слизистых оболочек экстрагенитальных (не относящихся к половым ) органов , внематочное кровотечение при нарушении менструального цикла .

Такие кровотечения возможны из слизистых оболочек носа , дёсен , желудка и кишечника , полости рта , лёгких и других органов. Обычно больные знают о своей проблеме, но обращаются к врачу лишь при достаточно сильной кровопотере. При значительном викарном кровотечении может потребоваться неотложная помощь и госпитализация, но такие случаи очень редки . Может поражаться только один из парных органов — например, глаз .

Вне времени менструации органы, из которых наблюдается кровотечение, не проявляют внешней патологии. Например, обильная викарная менструация полости рта может наблюдаться на фоне здоровых зубов и дёсен . Внешнее проявление может быть и незначительным, таким как герпес на щеке . Известны случаи викарной менструации как проявления религиозных стигматов .

Различают две формы: дополнительную, при которой кровотечение наблюдается одновременно с обычной менструацией, и заместительную, при которой менструация отсутствует. Вторая разновидность более редкая, около 30 % случаев .

Перед началом викарной менструации женщины часто чувствуют боль тянущего характера внизу живота и в области поясницы . Время наступления викарной менструации может быть очень точным относительно начала менструального цикла, начинаться ровно в тот же день .

Исторический взгляд (XVIII—XIX вв.)

Самое раннее из известных упоминание викарной менструации принадлежит Гиппократу (V в. до н.э.), афоризм V:33: «Для женщины при остановке месячных очищений хорошо, если кровь пойдёт из носа» . Вплоть до XIX века менструация не связывалась с репродуктивной функцией непосредственно. Она воспринималась лишь как один из многих признаков женской фертильности , но лишь в плане общего состояния здоровья. При этом выделения считались ядовитыми, а менструация рассматривалась как естественный способ удаления «избыточной» крови . Кровяные выделения из молочных желез и различных органов на лице в древности рассматривались как признак, указывающий на пророческий дар женщины .

Большая подборка случаев викарной менструации за XVI—XVII века собрана в труде «Историко-медицинская партенология» (1729) Мартина Шурига. В книге описаны случаи кровотечения не только через глаза, но и через кожу (вплоть до стоп и пупа ), уши , дёсны ; также кровавые рвота и кашель . Концепция явления типична для того времени: «природа ищет пути выхода менструальной крови» . Напрямую с женской фертильностью менструация была связана только во второй половине XVIII века . Мнение, что викарная менструация гораздо предпочтительнее полного отсутствия менструаций, сохранялось вплоть до XIX века .

В XVI—XVII веках и начале XVIII медики всерьёз обсуждали феномен менструирующих мужчин . У некоторых полнокровных мужчин периодически и регулярно текла кровь из носа, ануса ( геморрой ), у пожилых могли быть выделения крови с мочой, а болезни лёгких могли сопровождаться кашлем с кровью. Подобное могли трактовать как стремление организма избавиться от избытка «вредной» крови, то есть как менструацию. Были и необычные случаи — в 1780 году М. Каррере в письме во Французское королевское медицинское общество описал случай двадцатипятилетнего мельника Жака Сола, у которого ежемесячно текла кровь из правого мизинца после того, как он переболел в 1764 году дизентерией и перипневмонией. Врач счёл, что причиной является «подавление обычного кровотечения» в организме, и лечил больного кровопусканием .

В XIX веке практически все гинекологические учебники и нередко другие медицинское книги содержали главы о викарной менструации, а медицинские журналы публиковали статьи каждый месяц. Взгляд на викарные менструации сохранялся тот же: считали, что менструальная кровь должна найти выход из тела. И, если нормальная менструация по каким-либо причинам невозможна, она находит другой путь и выделяется из другого органа . Поэтому использовали также такие названия, как внематочная или опосредованная менструация . В те времена считали, что менструация вызывает общее увеличение сосудистого напряжения в организме, которое требует разрядки. Р. Барнс писал, что менструация — это не просто функция матки и яичников , но системная функция, которая необходима для благополучия индивида .

Такое состояние не считалось патологическим , хотя и рассматривалось как физиологически «трудные условия», попытка тела «восстановить равновесие». Например, указывали на связь между викарной менструацией и меланхоличностью характера . При этом кровавый чахоточный кашель и ульцерозные ( язвенные ) кровотечения также относили к этому феномену: считалось, что избыток крови прорывается в точке наименьшего сопротивления организма , и поэтому врачи даже поощряли такие кровотечения , считая, что они не нарушают работу организма и не истощает его .

…случаи заместительной менструации доказывают, насколько интенсивны усилия природы в поисках выхода для крови. Они, по-видимому, показывают, что напряжение сосудистой системы становится общим, когда выход через слизистую оболочку матки не свободен .

Считалось, что кровь при менструации выделяется из слизистых , поэтому в дополнение или взамен выделению крови из слизистой оболочки матки также могли использоваться другие слизистые организма. Описан случай, когда викарная менструация наблюдалась у девушки со множественными патологиями развития, включая отсутствие матки . Чаще всего в плане замещения матки упоминались нос , уши , глаза , дёсны и лёгкие . Но были и экзотические случаи, такие как культя ампутированной конечности . Кровотечение могло идти из сосков груди . Описан случай, когда у женщины возникла опухоль в левом подреберье, из которой после возникновения язв регулярно, каждые три-четыре недели, вытекала кровь. Обычные менструации при этом прекратились. Патологическое состояние прекратилось после родов, причём викарные кровотечения прекратились, а язвы зарубцевались ещё в конце беременности. Впоследствии восстановились обычные менструации . В 1913 году был описал случай викарной менструации, связанный с язвами на ногах женщины. Патология прошла после родов . Известен случай, когда изначально викарное кровотечение было из кожи щеки, а после хирургического иссечения дефекта через несколько месяцев проявилось из уголка глаза .

Известен случай, отнесённый к викарной менструации, когда при беременности сохранялась обычная менструация, сопровождающаяся сильным кашлем с кровью . К викарной менструации часто относили и кровотечения из носа ( ), и желудочные, которые называли в таких случаях менструальной рвотой , и кровотечения из прямой кишки , включая случаи геморроя . Форма выделений при этом также могла быть любой: кроме кровотечений слизистых оболочек, к викарной менструации относили и образование гематом , и пот с кровью . Более того, к викарной менструации могли относить и слизистые выделения из вульвы ( бели ), не содержащие крови .

Предписывалось «стимулировать матку» введением горячей воды с йодом ; в качестве «полезных лекарств» рекомендовались спорынья , ртуть и мышьяк . Применялось лечение индукционным током (фарадизация) . Теория «сосудистого напряжения» предполагала уменьшение этого напряжения при помощи пиявок . При этом пиявки могли ставить непосредственно в вагину или в область ануса , чтобы притянуть кровь «на место» . Также использовали банки на область крестца или поясницы и на шейку матки , применяли слабительное . Могли использовать . Эти манипуляции рекомендовалось делать на пике менструального цикла . Подобное поощрение кровотечений у женщин сопровождалось риском для здоровья и даже жизни — например, чахотку могли счесть викарной менструацией . Вероятно, большое количество женщин с диагнозом викарной менструации на самом деле страдали от туберкулёза лёгких , см. пример в AJMS за 1985 год . Более редкие случаи — эндометриоз лёгких. Описаны случаи с кровавым кашлем во время менструации, причём туберкулёз не обнаруживался .

Уже в XIX веке не все были согласны с описанной теорией. Например, доктор Уилкс рассматривал концепцию викарных менструаций как старые популярные верования, изложенные медицинским языком, о чём сообщал Британскому гинекологическому обществу , а также писал открытое письмо редактору журнала «The Lancet» о недостоверности данных . Отмечалось, что феномены, относимые к викарной менструации, не всегда тщательно исследовались, причём многие исследователи заимствовали описания клинических случаев у других медиков, а сами могли даже не сталкиваться на практике . Например, Р. Бёрнс в своей работе описал 29 случаев, но при этом из них только один наблюдал лично, остальные были взяты из более ранних учебников и статей по гинекологии .

Ральф Ларраби в 1907 году предпринял попытку классификации викарных менструаций .

1. Обычная менструация заменяется кровотечением из какого-либо другого органа, но отсутствует общая геморрагическая патология. Это наиболее распространённая форма, протекает обычно достаточно благоприятно.
2. Нормальные менструации прекращаются, возникает общая геморрагическая тенденция, клинически проявляющаяся подобно геморрагической пурпуре (васкулиту). В результате возникает анемия, в тяжёлых случаях с риском летального исхода.
3. Патология связана с гемофилией разной степени выраженности. В таких случаях может иметься соответствующий семейный анамнез, аномально сильные кровотечения с детства при травмах. Подобные случаи относятся к викарной менструации формально, так как кровотечения могут синхронизироваться с месячными.

Викарная менструация как явление считалась естественным феноменом, не вызывающим здорового скептицизма .

Современный взгляд

В начале XX века научные дебаты по теме викарной менструации практически исчезли, тема изменила статус с актуальной проблемы почти на народное предание : феномен стали рассматривать как случаи эндометриоза . Однако и сейчас точная патофизиология викарной менструации не известна. Помимо реакции сосудистой сети на гормоны при наличии ткани эндометрия вне матки известно, что эстроген и прогестерон могут повышать проницаемость капилляров , приводя к гиперемии , застойным явлениям и вторичным кровотечениям из внематочных тканей. В частности, ткань конъюнктивы демонстрирует циклические изменения эпителия во время менструации и менопаузы . Половые стероидные гормоны, такие как эстроген , прогестерон и андроген , могут быть связаны с различными патологиями глаз: в тканях глаз имеются чувствительные к ним рецепторы. То есть патологии, влияющие на уровень половых гормонов, также могут вызывать изменения в тканях глаз . Кроме того, гемолакрия как проявление викарной менструации возможна на фоне предменструальной эстрогенной гипертензии капилляров глаза: повышенное давление в них способствует проникновению крови в слёзную жидкость . Если органическая патология отсутствует, то гемолакрия является не симптомом некоего заболевания, а самостоятельным состоянием организма .

Гематидроз и гемолакрия в большинстве случаев является психогенными состояниями, но в некоторых случаях могут иметь связь с менструальным циклом, особенно кровотечение из глаз. Такие проявления викарной менструации чаще всего происходят через некоторое время после менархе . В зрелом возрасте, включая климактерический период , феномен случается реже . Также известен случай, когда у 13-летней девочки викарная менструация имела место в течение полугода перед менархе .

Современные исследования выявили возможность скрытой гемолакрии : при отсутствии визуально заметной крови в слезах она обнаруживается лабораторными методами. Кровь выявили в слезах у 18 % фертильных женщин, причём чаще всего во время первой недели менструального цикла; при этом кровь в слёзной жидкости не обнаруживалась у беременных женщин и у женщин во время менопаузы . Авторы исследования считают, что скрытая гемолакрия у фертильных женщин скорее всего имеет гормональную природу, в отличие от обычной гемолакрии, которая обычно вызывается местными факторами травматического или воспалительного характера. Кроме того, скрытая гемолакрия была обнаружена у двух мужчин из 24, принимавших участие в эксперименте .

Имеются данные, что использование оральных гормональных контрацептивов не влияет на клиническую картину викарной менструации .

Современный подход к лечению — нормализация механизма гемостаза , часто при помощи гормональной терапии , в том числе оральными противозачаточными контрацептивами . Заместительную менструацию, обусловленную эндометриозом, можно излечивать хирургически, резекцией аберрантной (отклоняющейся от нормы) ткани эндометрия .

Причины возникновения

Причина викарных менструаций в точности не известна. Предполагается снижение свёртываемости крови и увеличение проницаемости кровеносных сосудов в этот период . Также возможны кровотечения вследствие наличия эндометриоза , в том числе и на послеоперационных рубцах матки (например, после кесарева сечения ) .

Примерно 30 % экстрагенитальных кровотечений приходится на нос, поскольку слизистые оболочки носа и матки реагируют на одни и то же гормональные стимулы, а именно — уровень эстрогена . При его повышении слизистая оболочка обоих органов набухает кровью. Также подобные изменения могут быть вызваны генерализованным спазмом сосудов и повышенной проницаемостью капилляров — эти явления имеют место за несколько дней до менструации. При подобных сосудистых нарушениях может возникнуть кровотечение из сетчатки , конъюнктивы , кожи, рук или желудка . Известны случаи, когда роль играют и гормональный фактор, и сосудистый одновременно .

Викарная менструация может быть вызвана эндометриозом в областях рубцовой ткани после операций на органах малого таза , особенно после миомэктомии и кесарева сечения , а также эпизиотомий и вагинальных оперативных вмешательств .

Примечания