Деменция с тельцами Леви ( англ. Dementia with Lewy bodies , сокращенно DLB ): предположительно является второй после болезни Альцгеймера по частоте среди нейродегенеративных деменций . Согласно нейропатологическим исследованиям, деменция с тельцами Леви (ДТЛ) определялась в приблизительно 30 % случаев всех деменций .

Определение

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) это деменция, клинически определяющаяся синдромом паркинсонизма и возникновением прогрессирующего когнитивного расстройства уже в течение первого года заболевания. Характерны рецидивирующие зрительные галлюцинации и выраженные колебания внимания и интеллекта в течение дня. Патологически — наличие многочисленных телец Леви в кортикальных и субкортикальных нейронах , частично также без наличий этих изменений, большей частью с многочисленными бляшками по подобию таковых при болезни Альцгеймера.

ДТЛ является (англ.) ( , так же как и болезнь Паркинсона , доминантные формы болезни Паркинсона, мультисистемная атрофия и болезнь Галлервордена-Шпатца .

Ассоциированные заболевания

• Болезнь Альцгеймера (БА): идёт «перехлестывание», пересечение ДТЛ с болезнью Альцгеймера — в случае возникновения амилоидных бляшек у больных ДТЛ — что наблюдается у некоторой части пациентов. Нозологические и патогенетические связи с болезнью Альцгеймера неясны.
• Болезнь Паркинсона (БП) : у большей части пациентов с БП развивается деменция . Классификация этой деменции оспаривается. До сих пор БП подразделялась на «болезнь Паркинсона с деменцией» — если моторные симптомы преобладают на протяжении многих лет и деменция наступает относительно поздно; и на «деменцию с тельцами Леви» — если когнитивные нарушения наступают уже на первом году заболевания и доминируют в клинической картине (Lippa et al. 2007, McKeith et al. 2005). Остается неясным, идет ли речь о двух разных заболеваниях или является одно из них формой развития другого. Исследования осложняются тем, что у многих пациентов с БП при патологических исследованиях после смерти обнаруживаются также изменения, характерные для БА.

История

Заболевание названо в честь немецкого невролога Фридриха Леви (1885—1950), описавшего тельца Леви в 1912 году . В одной из глав его книги о болезни Паркинсона он впервые описал тельца, названные его именем в 1917 году. Работая в одной из берлинских клиник, он обнаружил эти изменения в базальном и в дорсальном ядре вагуса у пациентов с болезнью Паркинсона .

Симптоматика

Клинически определяются синдромом паркинсонизма и прогрессирующее когнитивное расстройство без особенного нарушения памяти . Когнитивные нарушения проявляются прежде всего в прогрессирующем ограничении визуально-пространственного восприятия и внимания. Характерно возникновение нарушений интеллектуальных функций при наличии паркинсонизма не более одного года. Специфичны выраженные колебания когнитивных нарушений и бодрствования в течение дня, частично даже с отсутствием реакции на обращение, «отсутствующим» взглядом. Повторяющиеся, ярко выраженные и запоминающиеся зрительные галлюцинации (животные, люди, сцены). Могут быть ограничены лобные функции, но все же не сильно выраженно, они также не так сильно ухудшаются в течение заболевания. Однако, при начале лечения леводопой — в отличие от визуально-пространственного восприятия, эти нарушения явно уменьшаются (Williams-Gray et al. 2009). Видимо, это объясняется дефицитом дофамина в лобных долях, тогда как за визуально-пространственное восприятие ответственны париетально-окципитальные зоны коры.

Диагностические критерии ДТЛ (по McKeith et al. 2005)

1. Предпосылкой для постановки диагноза ДТЛ является прогрессирующий синдром деменции. Выраженные и/или постоянные нарушения памяти необязательны в начальной стадии заболевания, возникают обычно позже. В клинической картине, как правило, доминируют дефицит внимания и визуально-пространственного восприятия.
2. Кардинальными симптомами являются:

• колебания функции мозга, особенно то, что касается бодрствования и внимания;
• повторяющиеся зрительные галлюцинации, как правило, детализированные и чёткие;
• синдром паркинсонизма;

диагноз ДТЛ возможен , если в наличии один из кардинальных симптомов;

диагноз ДТЛ вероятен , если представлены как минимум два кардинальных симптома.

3. Типичные симптомы:

• нарушение РЕМ-стадии сна (синдром Шенка — разговоры или крики во время РЕМ-стадии сна, моторные выражения снов);
• выраженная чувствительность к нейролептикам;
• пониженное стриатальное связывание DAT на ОФЭКТ или ПЭТ ;

Если возникает один или несколько типичных симптомов при наличии одного или более кардинальных симптомов — возможна постановка диагноза « вероятной » ДТЛ. Если кардинальные симптомы отсутствуют, достаточен для постановки диагноза « возможная » ДТЛ уже как минимум один типичный симптом. Диагноз «вероятной» ДТЛ не может быть поставлен на основании одних типичных симптомов.

4. Прочие симптомы:

• повторяющиеся падения или обмороки
• короткие потери сознания
• тяжёлая автономная дисфункция
• галлюцинации других органов чувств
• систематизированный бред
• депрессия
• относительное сохранение мезеотемпоральных структур на ОФЭКТ или ПЭТ , включая окципитальные структуры
• выраженное замедление волн на ЭЭГ с преходящими темпоральными острыми волнами.

5. Диагноз ДТЛ маловероятен :

• при церебро-васкулярных заболеваниях с очаговым выпадением функций или структурной аномалией на КТ или МРТ ;
• при других заболеваниях мозга или системных заболеваниях, которые могут объяснить клиническую картину;
• при возникновении паркинсонизма в далеко зашедшей стадии деменции.

6. Временная очерёдность симптомов: диагноз ДТЛ правомочен только при возникновении деменции не позже одного года после возникновения симптомов паркинсонизма. Диагноз болезни Паркинсона с деменцией правомочен при возникновении симптомов деменции на фоне далеко зашедшего паркинсонизма.

Аппаратная диагностика

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — как правило, обнаруживается незначительная атрофия мозга.
SPECT/PET: характерны гипоперфузия и снижение метаболизма в окципитальных и париетальных отделах, дофамиэргенное нарушение ассоциаций в стриатуме, в FP-CIT-дофамин-транспортном SPECT и во флюорид-дофамин-PET

Дифференциальный диагноз

Проводится прежде всего с болезнью Альцгеймера (БА). Зрительные галлюцинации, ограничения в визуально-пространственном восприятии являются высокоспецифичными для ДТЛ . Также колебания когнитивных функций в течение дня характерны для ДТЛ и нетипичны для БА .

Лечение

• Возможно лечение леводопой для устранения симптомов паркинсонизма. Дофаминергические препараты, такие как амантадин и другие антипаркинсонические медикаменты обладают высоким потенциалом для провоцирования галлюцинаций.
• Классические нейролептики противопоказаны. При необходимости устранения психотических симптомов возможно применение атипичных антипсихотиков , таких как кветиапин ; рисперидон применяют с учётом необходимых мер предосторожности. Клозапин не показан в связи с центральным антихолинергическим эффектом.
• Антихолинергически действующие медикаменты противопоказаны, прежде всего — прометазин , трициклические антидепрессанты , антигистаминные , медикаменты против тремора, оксибутинин.
• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы оказывают воздействие против галлюцинаций и когнитивного дефицита. Являются препаратами выбора до назначения психогенных медикаментов. Применяется ривастигмин .
• Доказан положительный эффект от приёма мемантина .
• Показаны перспективы разработки препарата, способного растворять тельца Леви. Так, в исследованиях Assia Shisheva агрегацию α-синуклеина с образованием телец Леви предотвращает комплекс белков ArPIKfyve и Sac3 . , который может способствовать расплавлению этих патологических включений. На основе указанного механизма появляется перспектива создания лекарства, способного растворять тельца Леви и лечить ассоциированные с ними деменции.

Профилактика заболевания

Поддержание активности — в равной степени телесной и умственной — снижает риск заболевания деменцией в целом.

Примечания

Литература

• Neurologie compact für Klinik und Praxis, herausgegeben von Andreas Hufschmidt 6. Auflage 2013
• Thomas Brandt "Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen 6. Auflage 2013 Kapitel «Atypische Parkinson-Syndrome» von A. Münchau und G.K. Wenning
• Wolfgang Meins: Diagnose Lewy-Körper-Demenz. Drei Kernkriterien entscheiden , in: Geriatrie-Praxis. Journal für Alternsmedizin 11 (1999), S. 19-23.

Ссылки

• (PDF; 741 kB) der Deutschen Gesellschaft für Neurologie — aufgerufen am 14. März 2011