Манометри́я ве́рхнего пищево́дного сфи́нктера — диагностическая процедура, во время которой методом манометрии исследуется моторика верхнего пищеводного сфинктера (ВПС), а также прилежащих к нему частей гло́тки и пищевода . Основная цель данной процедуры — оценка акта глотания и выявление расстройств акта глотания.

Место манометрии ВПС среди других манометрических исследований

Верхний пищеводный сфинктер расположен на границе пищевод и глотки . При выполнении процедуры манометрии пищевода , одним из этапов является измерение давления покоя и давления расслабления при глотании в верхнем пищеводном сфинктере. Однако стандартные методики манометрии пищевода в большей степени нацелены на изучение отклонений в функционировании пищевода, вызванных нарушениями в работе нижнего пищеводного сфинктера (и, как следствие, патологических гастроэзофагеальных рефлюксов ), а также на исследование мышц пищевода и координации сократительной активности НПС, пищевода и ВПС.

Манометрия акта глотания требует углублённого более исследования ВПС, а также гло́тки. Процедуру, при которой исследуется давление в гло́тке и верхнем пищеводном сфинктере называют фарингеальной манометрией .

Физиология глотания имеет специфические черты, которые необходимо учитывать при манометрии верхнего пищеводного сфинктера:

• в момент глотка́ ВПС сдвигается в сторону ротовой полости на 2—3 см;
• форма щели ВПС, пропускающей болюс в пищевод, асимметрична и давление в ВПС тоже асимметрично;
• скорость изменения давления в области ВПС превышает скорость изменения давления в любой другой части пищеварительного тракта .

Показания к манометрии ВПС

Показаниями к манометрии ВПС являются:

• Нарушения акта глотания.
• .

Фарингеальную манометрию с манометрией ВПС проводят в случаях, когда требуется выяснить, нормально ли функционируют гло́тка и ВПС, при необходимость количественного определения величин давления в гло́тке и ВПС, если требуется подтвердить неполноту или нескоординированность расслабления ВПС и в других ситуациях.

Технические средства

Катетеры

Особенностью верхнего пищеводного сфинктера, в отличие от других (нижележащих) отделов пищеварительного тракта , является то, что мышцы этой зоны состоят из поперечно-полосатой мускулатуры , сокращения которой происходят значительно быстрее, чем сокращения гладкой мускулатуры . Эта разница заметна для манометрической аппаратуры, применяемой для исследования желудочно-кишечного тракта и поэтому, в некоторых случаях, приборы с водно-перфузионных катетерами не успевают «отрабатывать» изменение давления в верхней части пищевода и поэтому требуются приборы с твердотельными датчиками. Однако твердотельные датчики давления отличаются недолговечностью и дороговизной, что значительно ограничивает их применение. Поэтому, при манометрии верхнего пищеводного сфинктера и при фагингеальной манометрии часто применяется водно-перфузионные катетеры, при этом, при измерениях учитывается высокая скорость сокращений поперечно-полосатой мускулатуры глотки и ВПС.

Для проведения манометрии ВПС или фарингеальной манометрии используется катетеры, водно-перфузионные, или с твердотельными датчиками (технически наиболее приемлемым для данной процедуры является так называемый катетер Кастелла ), имеющими несколько радиально расположенных портов (датчиков, измеряющих давление на 360°) и несколько портов, расположенных вдоль катетера (датчиков, измеряющих давление в пределах 120°).

Определение давления ВПС в состоянии покоя

• Пациенту, сидящему прямо, через нос вводится катетер, таким образом, чтобы все измерительные порты (каналы) были позиционированы в пищеводе .
• За счёт медленного вытяжения катетера через ВПС идентифицируется зона высокого давления сфинктера.
• Катетер медленно извлекается, при этом через каждые 0,5 — 1 см делаются остановки не менее 10 секунд, во время которых не производятся никакие манипуляции с катетером, а также глотание.
• Максимальное давление ВПС, полученное при измерении, определяется как давление покоя ВПС.

В течение всего исследования пациент должен находиться в сидячем положении. Давление покоя ВПС должно быть определено в начале процедуры, а также в её конце, когда пациент будет более расслаблен.

Определение остаточного давления при расслаблении ВПС при влажных и сухих глотка́х

• Измерительный порт (датчик) катетера позиционируется в ближней части ВПС, избегая смещения ВПС выше порта во время движения гортани при глотании. Для более точного позиционирования можно использовать флюорографию или данные манометрии (выполнить процедуру медленного извлечения катетера, описанную в предыдущем разделе).
• С целью достижения так называемого влажного глотка дать пациенту из шприца 5 мл воды комнатной температуры.
• Выполнить серию из 10 влажных глотков, ожидая не менее 20—30 секунд между глотками. Пометить каждый глоток или непосредственно на компьютере, или с помощью специального пульта, если он имеется в составе прибора.
• Повторить аналогичную процедуру с сухими глотка́ми (то есть с глотками без воды).

В момент глотка кривая давления в ВПС должна иметь М-образную форму из-за того, что:

• в самом начале глотка ВПС (и зона высокого давления) сдвигается в направлении ротовой полости, в том же направлении, где находится датчик и поэтому давление увеличивается;
• в момент расслабления ВПС давление падает;
• в момент закрытия ВПС давление увеличивается;
• по окончании глотка давление в ВПС возвращается к исходной позиции.

Определение длительности расслабления ВПС

Длительность расслабления ВПС вычисляется по данным исследования расслабления ВПС.

Определение давления при сокращении ВПС

Это давление сокращения ВПС в момент, когда перистальтическая волна проходит через ВПС. Сокращение ВПС — это одна из составляющих общей фарингеальной перистальтики, осуществляющей транспорт болюса (куска пищи, воды) через ВПС.

Определение фарингеального давления у нижнего констриктора глотки и на уровне основания языка

Если дистальный циркулярный датчик позиционируется на верхней (ближней к ротовой полости) границе ВПС, то циркулярный датчик, отстоящий от него на расстоянии 3 см в сторону рта, будет измерять фарингеальные сокращения на уровне нижнем констрикторе глотки . Нормальное давления не должно достигать уровня в 600 мм рт. ст. (Если давление достигает 600 мм рт. ст., или превышает этот уровень, то это означает, что имеет место артефакт, например, возможно, что надгортанник опустился и задел датчик. Небольшим изменением положения датчика необходимо избавиться от артефакта).

Если катетер позиционирован в отношении ВПС так, как сказано в предыдущем абзаце, то порт катетера (или циркулярный датчик), отстоящий от верхней границы ВПС на 5 см в сторону ротовой полости, будет измерять давление на уровне основания языка.

Координация перистальтических сокращений в глотке и расслабления ВПС

Координация сокращений в глотке и расслаблений верхнего пищеводного сфинктера — одна из важнейших характеристик при исследовании пациентов с дисфагией . Координация может быть определена при проведении серий влажных и сухих глотков, процедура выполнения которых описана выше.

Интраболюсное давление в нижнем констрикторе гло́тки

Интраболюсным давлением называется давление, регистрируемое в момент, когда датчик окружён проглатываемой жидкостью. Увеличенное относительно нормы интраболюсное давление является важным признаком наличия функциональных нарушений верхнего пищеводного сфинктера. Для лучшей фиксации процесса глотания фарингеальная манометрия может выполняться совместно с рентгеноскопией с бариевой взвесью ( англ. ).

Если интраболюсное давление, несмотря на полное расслабление ВПС, увеличено, это говорит о недостаточной эластичности ВПС. Полное манометрическое расслабление ВПС не ведёт к полному открытию сфинктера. Увеличенное интраболюсное давление компенсируется за счёт недостаточной эластичности.

Интерпретация результатов исследования

Неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера может быть следствием многих неврологических заболеваний, включая инсульт , болезнь Паркинсона , полиомиелит , травму головы, ятрогенных заболеваний нервной системы.

Фарингеальная слабость может быть результатом неврологических или мышечных расстройств, хирургическоих рубцов или лучевой терапии .

Недостаточная эластичность верхнего пищеводного сфинктера характеризует пациентов с .

Дискоординация фарингеальных сокращений и расслаблений ВПС является признаком дисфагии . Недостаточная координация может быть следствием различных неврологических и мышечных заболеваний.

Источники