« Болезнь вейперов » ( англ. EVALI , от E-cigarette and Vaping use-Associated Lung Injury = повреждение легких, ассоциированное с курением электронных сигарет и вейпов) — неинфекционное респираторное заболевание, которое связано с использованием электронных сигарет и наиболее сходно с экзогенной пневмонией или химическим пневмонитом . В международной медицинской литературе употребляются аббревиатуры EVALI , VAPI (от англ. Vaping-associated pulmonary injury ) и VALI (от англ. vaping-associated lung injury ) .

Причины и механизм развития заболевания не изучены, известно только, что причиной является накопление в клетках лёгочной ткани масляных компонентов аэрозоля электронных сигарет , наиболее вероятными кандидатами являются ацетат витамина Е и тетрагидроканнабинол . Симптомы заболевания типичны для классической _en и включают кашель, боль в груди, затруднённое дыхание, тошноту, рвоту и диарею , а также другие респираторные, конституциональные и гастроэнтерологические расстройства . На 2020 год не существовало единого руководства по лечению «болезни вейперов», наибольшую эффективность показали системные кортикостероиды . Но медицинское сообщество также допускает возможность естественного выздоровления при отказе от электронных сигарет .

Первый случай заболевания документирован в 2012 году. Наибольшее распространение болезнь получила во время вспышки в США в 2019—2020 годах, когда число госпитализированных превысило 2,5 тысячи человек. Было зафиксировано 68 смертей . Медицинские службы развитых стран говорят об нарастающей эпидемии EVALI, которая стала скрытой на фоне пандемии коронавируса из-за схожести симптомов этих заболеваний . На самом деле в России, как в стране, в которой случаи заболеванием EVALI не так известны, как в странах Запада, больше известно альтернативное и схожее по симптоматике заболевание, которое характеризуется другими всевозможными причинами, но не использованием электронных сигарет.

Симптомы и патология

Несмотря на сбор данных о клинических особенностях «болезни вейперов», её патология изучена недостаточно . Установленные симптомы включают респираторные, конституциональные и гастроэнтерологические расстройства . Наиболее часто встречаются кашель, боль в груди, затруднённое дыхание, тошнота, рвота и диарея. Среди менее распространённых симптомов — лихорадка , кровохарканье, одышка, потеря веса и усталость, головокружение и боль в груди сразу после использования электронных сигарет . В отдельных случаях зафиксированы тахикардия , тахипноэ , стойкая гипоксемия . Симптомы развивались за несколько недель или дней до госпитализации, многим пострадавшим требовалась интенсивная терапия , искусственная и неинвазивная вентиляция лёгких . У пациентов в возрасте или с сопутствующими заболеваниями, а также у беременных женщин риск жёсткого проявления симптоматики был выше .

Компьютерная томография больных зафиксировала лёгочный инфильтрат : диффузные или располагающиеся в нижних отделах уплотнения по типу « матового стекла » с сохранением структуры в субплевральных (78,1 %), лобулярных (59,4 %) или перибронховаскулярных (40 %) областях. Последнее встречалось у более молодых пациентов и не являлось характерным при остром повреждении лёгких . При поступлении в больницу у всех пострадавших наблюдалось повышенное количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов и отсутствием эозинофилии . Плазма потребителей электронных сигарет также показывала повышенный уровень гидроксиэйкозатетраеновой кислоты и различных эйкозаноидов .

Первоначально врачи подозревали инфекционный характер заболевания. Макрофаги , обнаруженные у госпитализированных, могли вызывать воспалительный иммунный ответ , приводящий к липоидной пневмонии и другим пневмонитоподобным реакциям . Так, у пациентов отмечались повреждения лёгких с патологическими проявлениями острого фибринозного пневмонита , диффузного альвеолярного поражения или организующей пневмонии , обычно сопровождающейся бронхиолитом , острой эозинофильной или атипичной пневмоний . Некоторым пациентам был диагностирован , другим — коронавирусная инфекция . Но поражения лёгких у госпитализированных с EVALI зачастую отличались от таковых у пациентов с коронавирусной пневмонией . В ходе исследований не было обнаружено никаких доказательств инфекции, отсутствовала реакция на лечение антибиотиками .

Причины и диагностика

Причины

Все пациенты с острыми повреждениями лёгких сообщали о потреблении различных электронных сигарет до поступления в больницу . Устройства представляют собой портативный испаритель жидкости-наполнителя, которая может содержать никотин , пропиленгликоль и растительный глицерин , ароматизаторы и усилители вкуса, тетрагидроканнабинол (ТГК) и каннабидиол , гашишное масло , минеральное масло и масло со . Тепловой элемент е-сигарет нагревает жидкость, превращая её в аэрозоль, влияние которого на организм человека мало изучено . Исследования на животных показывают, что вейпинг может увеличить гиперреактивность дыхательных путей или восприимчивость к респираторным патогенам . Токсическое воздействие ТГК в составе аэрозоля считается наиболее вероятной причиной респираторных нарушений . Чаще всего с развитием EVALI связывают:

• Витамин Е , использующийся в качестве загустителя в картриджах с ТГК . Вещество обычно безопасно при употреблении в пищу или нанесении на кожу, но в составе аэрозоля может негативно влиять на функции лёгких . В процессе его нагревания образуется исключительно токсичный газ кетен , предположительно ответственный за рост травм лёгких, а также опасные для человека алкен и бензол .
• Тетрагидроканнабинол , который может быть связан с окислительным повреждением и воспалительными реакциями в респираторной системе, дисфункцией лёгочных тканей .
• Каннабидиол , который токсичен для моноцитов и связан с провоспалительным ответом иммунной системы и нарушением функции эпителиального барьера . В испытаниях на мышах воздействие синтетических каннабиноидов вызывало провоспалительное состояние, активируя в тканях лёгких . Предположительно, именно поддельные устройства с различными каннабидиолами в составе жидкостей наиболее опасны для пользователей .
• Масляные добавки, которые могут способствовать накоплению липидов в тканях лёгких . К этой группе относят не только растительные масла, но и дистилляты нефти, которые при нагревании выделяют токсичные летучие органические соединения. Минеральные масла и триглицериды , вероятно, цитотоксичны и связаны с дисфункцией эпителиального барьера .
• Глицерин и пропиленгликоль, продуктами разложения которых является канцерогенный формальдегид .
• Никотин , который стимулирует выработку адреналина , повышая артериальное давление .
• Ароматизаторы, ассортимент которых на рынке превышает 7,5 тысячи вариантов. Большинство из них не были протестированы на токсичность и считаются потенциальными возбудителями .
• Мышьяк и металлы, включая алюминий , сурьму , кадмий , кобальт , хром , медь , железо , свинец , марганец , никель , селен , олово и цинк . Их присутствие в аэрозолях электронных сигарет потенциально представляет серьёзную угрозу для здоровья, например, они могут вести к развитию раковых опухолей .

Тем не менее, возбудитель EVALI не установлен, так как ни один компонент не связан со всеми случаями заболевания . Пациенты в разных регионах США употребляли жидкости разных марок и с разным составом. Например, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не обнаружило ацетат витамина Е, наиболее часто называемый виновником болезни, в жидкостях на основе никотина. Его использовали только производители наполнителей с ТГК для уплотнения дыма . И хотя большинство пациентов сообщило об употреблении продуктов с ТГК (примерно 82 %), около 14 % уверяли, что потребляли электронные сигареты исключительно с никотином, а значит, не подвергались воздействию ацетата витамина Е. Эксперты допускают, что пользователи, например, могли не знать точный состав . Часть устройств поступала из неофициальных источников, например, от друзей или нелегальных уличных торговцев, поэтому установить состав их картриджей невозможно . Чем больше химикатов содержится в жидкости для электронных сигарет, тем более токсичной она может быть. Однако исследований о долгосрочных воздействиях электронных сигарет на организм человека не проводилось, и на 2020 год механизм развития EVALI неизвестен .

История распространения

Электронные сигареты распространены на рынке США примерно с 2007 года . Сообщения о заболеваниях лёгких с симптомами без прямой этиологии у потребителей электронных сигарет известны как минимум с 2012 года. На тот момент пациентам ставили различные диагнозы, включая острое повреждение лёгких, атипичный пневмонит, эозинофильную или липоидную пневмонию . Уже к 2014-му е-сигареты стали наиболее часто используемым табачным продуктом среди молодёжи в стране. Только за 2017—2018 годы распространённость вейпинга выросла с 11,7 % до 20,8 % среди американских старшеклассников. Среди взрослого населения к тому моменту о привычке сообщало 3,2 % населения . В 2018 году Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов объявило вейпинг эпидемией .

Первые пациенты, заболевание которых официально связали с потреблением электронных сигарет, зафиксированы в США весной—летом 2019 года . В августе 2019 года Центры по контролю и профилактике заболеваний начали сбор данных о случаях EVALI, департаменты здравоохранения разных штатов начали собственные расследования. Так, службы штата Нью-Йорк признали ацетат витамина Е наиболее вероятным агентом, вызывающим повреждения лёгких. Как минимум против трёх компаний, производивших загустители с витамином Е в составе, были поданы судебные иски .

В сентябре 2019 года количество зафиксированных в более 20 штатах США случаев заболевания EVALI составляло 350, количество смертей — 6 . К середине месяца эпидемия достигла своего пика, ежедневно сообщалось о более 200 случаев. Еженедельное количество госпитализированных пациентов с тех пор неуклонно снижалось , всего на тот момент числилось около 1,2 тысячи пострадавших в 21 штате . С ноября Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендовали врачам докладывать только о тяжёлых случаях заболевания, требовавших госпитализации . По состоянию на 14 января 2020 года общее число соответствующих сообщений составило 2668 за всё время вспышки заболевания . Было подтверждено 57 смертей . К тому моменту орган прекратил сбор информации о пациентах с EVALI из-за резкого снижения числа ежедневно госпитализированных. Так, в течение всего января 2020 года было зарегистрировано только 67 случаев . Динамику в первую очередь связывали с быстрой реакцией общественного здравоохранения, повышением осведомлённости общественности о рисках вейпинга и отказом части потребителей от вейпинга. Ряд производителей удалил из состава жидкостей витамин Е или полностью прекратил производство .

На февраль 2020 года в общей сложности было зарегистрировано 2807 госпитализированных случаев в 50 штатах, округе Колумбия , Пуэрто-Рико и на Виргинских островах . Подтверждено 68 смертей в 29 штатах и ​​округе Колумбия .

Одновременно со вспышкой заболевания EVALI в США подобные случаи были выявлены в других странах, но не получили широкого распространения. Агентство Bloomberg сообщало о минимум 15 инцидентах в других странах мира, включая Гуам , Японию и Великобританию . В Канаде первый случай EVALI выявлен в сентября 2019 года у жителя Квебека . К августу 2020-го в Агентство общественного здравоохранения Канады поступила информация о 20 пострадавших от «болезни вейперов», о смертельных исходах не сообщалось . В России первый случай EVALI зафиксирован в московской детской больнице летом 2021 года . Тем не менее в июле 2022-го Минпромторг не поддержал запрет на вейпы и электронные сигареты в России, опасаясь увеличения контрабанды и потерь для российского бюджета. Как альтернативную меру чиновники рассматривали введение обязательной маркировки, что поддерживали производители .

Статистика

За время вспышки EVALI в 2019—2021 годах в США наибольшее количество случаев было зарегистрировано в Техасе и Иллинойсе , Калифорнии и Нью-Йорке . Среди более 2,5 тысяч госпитализированных 66 % являлись мужчинами. У большинства наблюдалась минимум одна сопутствующая патология, например, астма , хроническая обструктивная болезнь лёгких или муковисцидоз . Так, примерно 22 % всех пациентов страдали астмой .

Средний возраст больных EVALI составлял 24 года, 62 % пациентов были в возрасте от 18 до 34 лет, ещё 16 % — моложе 18 лет . Средний возраст умерших пациентов составил 49,5 года (минимум — 15, максимум — 85 лет) . Среди умерших пациентов 52 % страдали ожирением. Также летальность была высока среди пациентов старше 35 лет, cреди пациентов с астмой, сердечными заболеваниями или психическими расстройствами .

Большинство пациентов с EVALI сообщило, что получало свои продукты из неофициальных источников: приобретало с рук или в онлайн-магазинах перекупщиков, получало от друзей или родственников . 82 % больных пользовались средствами с тетрагидроканнабинолом, 57 % — никотинсодержащими продуктами .

Лечение и диагностика

Диагностика

Изначально врачи допускали, что связанные с вейпингом повреждения лёгких могут представлять собой экзогенную липоидную пневмонию. Предположительный диагноз связывали с маслами, которые курильщики электронных сигарет вдыхали с аэрозолем. Однако в ряде случаев не было обнаружено соответствующей патологии или радиологических доказательств . Другие распространённые диагнозы включали острый респираторный дистресс-синдром , сепсис , гипоксическую дыхательную недостаточность и пневмонит . Но соответствующее лечение не давало положительных результатов. В ходе дальнейших исследований было установлено, что новое заболевание не является инфекционным .

EVALI считается диагнозом исключения, потому что не существует специального теста или маркера для его диагностики . В первую очередь врачи исключают бытовую и острую эозинофильную пневмонию: лабораторное исследование включает общий анализ крови с дифференциалом на маркеры воспаления ( , скорость оседания эритроцитов ), уровня трансаминазы печени , токсикологическое исследование мочи , в том числе на наличие ТГК . Медики традиционно назначают КТ-ангиографию или КТ грудной клетки , бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем . На рентгенограмме грудной клетки больного EVALI обычно наблюдаются двусторонние диффузные, мутные или консолидированные помутнения, но больные показывают отрицательные тесты на респираторные инфекционные заболевания. Биопсия лёгких необязательна для постановки диагноза, но выполняется в соответствии с клиническими показаниями . Среди прочего необходимо исключить коронавирусную инфекцию, симптомы которой сходны с EVALI . Если пациент является вейпером и в медицинской карте отсутствуют вероятные альтернативные диагнозы (например, сердечные, ревматологические или опухолевые процессов), врач может предположить наличие у больного «болезни вейперов» .

Лечение

На 2020 год не существовало единого руководства по лечению EVALI. Системные кортикостероиды являются основой терапии, их эффективность, вероятно, связана с ослаблением воспалительной реакции. Курс с эквивалентом метилпреднизолона обычно длится 5—10 дней в зависимости от клинического состояния . В некоторых случаях больным назначали бронхоальвеолярный лаваж . Так как признаки и симптомы заболевания совпадают с бытовой пневмонией и другими инфекционными заболеваниями, рекомендуют также назначение эмпирических антибиотиков или стероидов в зависимости от клинического контекста. Естественное развитие болезни неизвестно, и медицинское сообщество предполагает возможность самовыздоровления при отказе от электронных сигарет .

В тяжёлых случаях госпитализированные с гипоксической дыхательной недостаточностью нуждались в интенсивной терапии , интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких . Таким больным предписывают постоянное наблюдение за респираторной системой после выписки, пациентам, получившим высокие дозы кортикостероидов, — помощь эндокринолога для контроля функции надпочечников .

Долгосрочные эффекты и риск рецидива EVALI неизвестны . Зафиксированы отдельные случаи повторного обращения выписанных пациентов за медицинской помощью. Риск обострения повышается, если больные продолжают использование электронных сигарет. Поэтому рекомендации об отказе от вейпинга и поведенческое консультирование должны быть неотъемлемой частью лечения . Центры по контролю и профилактике заболеваний предлагают избегать употребления любых электронных сигарет . Ряд экспертов называет наиболее «здоровым подходом воздержание от вдыхания чего-либо, кроме свежего чистого воздуха» .

Примечания

Литература

• McCauley, L. An Unexpected Consequence of Electronic Cigarette Use : [ англ. ] / L. McCauley, C. Markin, D. Hosmer // Postgraduate Education Corner Pulmonary and Critical Care Pearls : журн. — 2012. — Vol. 141, no. 4. — P. 1110–1113. — doi : . — PMID .
• Huaa, M. Potential health effects of electronic cigarettes: A systematic review of case reports : [ англ. ] / M. Huaa, P. Talbotb // Preventive Medicine Reports : журн. — 2016. — Vol. 4. — P. 169–178. — doi : . — PMID . — PMC .
• Schier, J. G. : [ англ. ] : [ 19 августа 2022 ] : weekly / J. G. Schier, J. G. Meiman, J. Layden … [ et al. ] // MMWR. — CDC , 2019. — Vol. 68, no. 36 (13 September). — P. 787–790.
• Siegel, D. A. : [ англ. ] : [ 7 октября 2022 ] : weekly / D. A. Siegel, T. C. Jatlaoui, E. H. Koumans … [ et al. ] // MMWR. — CDC , 2019. — Vol. 68, no. 41 (18 October). — P. 919–927.
• : [ англ. ] : [ 14 декабря 2022 ] / Office on Smoking and Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion // CDC . — 2020. — 25 February.
• Васильева, А. : [ 13 октября 2022 ] / А. Васильева, М. Акулова // N+1. — 2022. — 13 октября.

Ссылки

• Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США
• Центра по контролю и профилактике заболеваний о просвещении подростков об опасностях вейпинга
• об электронных сигаретах Центра по контролю и профилактике заболеваний