Стати́ны или ингиби́торы ГМГ-КоА- — гиполипидемические лекарственные препараты . Одни из самых распространённых препаратов, используемых для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности . Принимать статины с момента назначения требуется пожизненно, не прерывая курс .

В большинстве случаев статины хорошо переносятся пациентами, но иногда при приёме лекарств могут возникать побочные эффекты. Чаще всего пациенты жалуются на головную и лёгкие мышечные боли, а также на тошноту .

В список международных непатентованных наименований статинов входят ловастатин , розувастатин , аторвастатин , симвастатин , , и . Также существуют комбинированные препараты со статинами, например статин вместе с ингибитором абсорбции холестерина .

Аторвастатин и симвастатин включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год в Российской Федерации .

Механизм действия

Холестерин требуется организму для создания всех стероидных гормонов , витамина D и жёлчных кислот , которые помогают переваривать пищу . Около 75 % холестерина вырабатывается клетками печени , а 25 % попадает в организм с едой . Существуют два типа холестерина: холестерин липопротеинов низкой плотности (условно «плохой») и холестерин липопротеинов высокой плотности (условно «хороший»). Иногда из-за образа жизни, генетики или особенностей питания уровень «плохого» холестерина в крови повышается, что увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний . Причина этому — способность «плохого» холестерина соединяться с другими веществами в организме и образовывать твёрдые отложения на внутренних стенках артерий, которые называют «атеросклеротическими бляшками». Бляшки сужают просвет сосудов, делая их менее гибкими. Иногда бляшки разрываются, что может приводить к ишемической болезни сердца , инфаркту миокарда и другим заболеваниям сердечно-сосудистой системы .

Статины снижают синтез «плохого» холестерина в печени и, соответственно, концентрацию его в крови. Таким образом действие препарата снижает заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний .

Показания

Способность статинов снижать уровень «плохого» холестерина и уменьшать воспаление стенок сосудов помогает снизить риск развития некоторых сердечно-сосудистых заболеваний или их осложнений. Исследования показывают снижение риска развития всех основных сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркты миокарда и инсульты на 21 % . Обычно приём статинов при отсутствии серьёзных побочных эффектов продолжается пожизненно .

Люди без сердечно-сосудистых заболеваний

Согласно рекомендациям (ACC) и Американской ассоциации сердца (AHA) по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний за 2019 год людям от 20 до 75 лет, анализы которых показывают очень высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности — более 190 мг/дл (или более 4,90 ммоль/л), незамедлительно должны назначить терапию статинами. Чтобы принять решение о назначении статинов для пациентов без симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, врачи оценивают индивидуальный риск развития этих болезней. Для этого сначала выявляют факторы риска: курение, артериальную гипертензию (повышенный уровень артериального давления), сахарный диабет , дислипидемию (повышенный уровень «плохого» холестерина и/или пониженный уровень «хорошего» холестерина), ожирение, особо обращают внимание на семейную историю сердечно-сосудистых заболеваний у родственников в молодом возрасте (у мужчин младше 55 лет и у женщин младше 65 лет) .

Пациентам от 40 до 79 лет далее предлагают определить вероятность развития сердечно-сосудистого заболевания на разных горизонтах с помощью стандартных калькуляторов — чаще в рамках 10 лет, но можно оценить риск в промежутке 30 лет . Для расчёта степени риска необходимо указывать возраст, пол, уровень холестерина (общего, липопротеинов низкой и/или высокой плотности), значения систолического и диастолического артериального давления, историю курения, а в некоторые входят вопросы о наличии сахарного диабета и использование лекарств ( ацетилсалициловой кислоты , статинов или/и препаратов, снижающих артериальное давление). В итоге калькулятор выдаёт примерную оценку: например, в модели Американского колледжа кардиологов (ACC) и Американской ассоциации сердца (AHA) к низкому риску относят значение менее 5 %, к пограничному риску — от >5 % до <7,5 %, к среднему — >7,5 % до <20 % и к высокому — более 20 % .

Согласно рекомендациям США (The U.S. Preventive Services Task Force — USPSTF) терапия низкими и средними дозами статинов может рассматриваться среди людей в возрасте от 40 до 75 лет, которые имеют один или более факторов риска (дислипидемию, сахарный диабет, артериальную гипертензию или курение), а также с расчётным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний от 10 % и более. Терапия для людей с риском от 7,5 % до 10 % имеет меньше потенциальной пользы, поэтому должна обсуждаться между специалистом и пациентом индивидуально .

В рекомендациях Американского колледжа кардиологов (ACC) и Американской ассоциации сердца (AHA) по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний за 2019 год терапия статинами используется для пациентов с риском от 7,5 % без сахарного диабета в возрасте от 40 до 75 лет и с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности от 70 мг/дл до <190 мг/дл. Для тех, у кого риск — пограничный (от 5 % до <7,5 %) терапию статинами можно обсуждать при наличии иных факторов, повышающих риск .

Оценка риска развития сердечно-сосудистых болезней для людей до 40 лет стандартно не проводится, но любой человек может самостоятельно обратиться за консультацией к специалисту для расчёта долгосрочного риска. Например, если преждевременные заболевания сердца есть у его ближайших родственников (родителей, братьев или сестер) или у него выявлена семейная гиперхолестеринемия, присутствуют раннее начало сахарного диабета 2-го типа или сахарный диабет 1-го типа, отмечаются множественные факторы риска в раннем возрасте, а также если имеются признаки, предполагающие возможное наличие атеросклероза, выявленные при исследовании содержания кальция в коронарных артериях . Решение о терапии статинами в этом случае определяется индивидуально .

Пациентам старше 79 лет без установленных сердечно-сосудистых заболеваний решение о профилактической терапии нужно принимать совместно с врачом, оценивая её пользу и риск индивидуально .

Люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Для людей с уже выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, например со стенокардией, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, инсультом и/или заболеваниями периферических артерий, статины назначаются, чтобы предотвратить ухудшение или повторение подобных состояний. Исследования показывают, что при снижении уровня «плохого» холестерина до менее 70 мг/дл размер бляшек в артериях может уменьшаться. Пациентам после перенесённого инфаркта миокарда и\или операции на коронарных артериях могут назначить статины даже при нормальном уровне холестерина .

Семейная гиперхолестеринемия

У пациентов с семейной гиперхолестеринемией с рождения развивается очень высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, что подвергает их высокому риску раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний. В этом случае специалисты рекомендуют изменение питания и образа жизни, обязательные регулярные физические нагрузки, а также пожизненную терапию статинами. При подтверждении диагноза семейной гиперхолестеринемии у ребёнка лечение статинами советуют начинать в возрасте около 10 лет .

Люди с сахарным диабетом

Пациенты с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа обладают повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний . Чтобы снизить его, им необходимо постоянно контролировать уровень глюкозы в крови, стараться вести здоровый образ жизни, а в дополнение большинству людей с диабетом необходимо принимать лекарства, снижающие уровень холестерина, то есть статины . Согласно данным медицинской базы UpToDate, их назначают пациентам старше 40 лет или с несколькими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, с семейной историей сердечно-сосудистых заболеваний, высоким уровнем холестерина, высоким давлением или ожирением). Статины снижают риск инфаркта миокарда, инсульта и преждевременной смерти, даже если уровень холестерина у человека в норме .

Побочные эффекты

Распространённость

В большинстве случаев статины — безопасны для пациентов, если использовать их в рекомендуемых дозах. Но, как и у любых лекарств, у статинов есть ряд побочных эффектов. К распространённым и общим для разных типов этих препаратов относят следующие нежелательные явления: головная боль, головокружение, слабость, проблемы с пищеварительной системой (запор, диарея, расстройство желудка, метеоризм ), боль в мышцах, проблемы со сном .

Среди нестандартных побочных эффектов, которые могут возникать при приёме отдельных видов статинов, следующие: ощущение покалывания или онемения, например, в конечностях, потеря волос, снижение либидо , высыпания на коже, воспаление печени или поджелудочной железы . Некоторые побочные эффекты могут проходить со временем, потому что организм приспосабливается к лечению. Врач может заменить лекарство или поменять его дозировку, если побочные эффекты не проходят и мешают в обычной жизни .

Редко статины могут приводить к увеличению риска возникновения сахарного диабета 2-го типа, повышению печёночных ферментов или серьёзным повреждениям мышц. Важно понимать, что польза от статинов обычно превышает риск их применения для пациентов с показаниями к приёму этих лекарств. При возникновении нежелательных явлений необходимо обратиться к врачу .

Когнитивные функции

Некоторые пациенты при приёме статинов сообщают о проблемах с когнитивными функциями — потере памяти и спутанности сознания . Результаты исследований этой темы пока крайне противоречивы, некоторые показывают снижение долгосрочного риска развития, например, деменции , а другие указывают на негативное, но обратимое и краткосрочное влияние на память. Медики отмечают, что необходимо дальнейшие изучение этой темы с помощью крупных рандомизированных контролируемых исследований .

Мышечная боль

Боль в мышцах является широко распространённым побочным эффектом статинов, но данные плацебо-контролируемых исследований не подтверждают вывод о том, что именно использование статинов вызывает этот симптом. В наблюдательных исследованиях , где люди знают, что принимают статины и оценивают побочные эффекты от именно этого лекарства, жалобы на мышечные боли достаточно часто явление (10-15 % от испытуемых) . И напротив, данные плацебо-контролируемых исследований показывают отсутствие или незначительное повышение частоты мышечных побочных симптомов на фоне терапии статинами. Учёные связывают это с эффектом « ноцебо », когда симптом вызывается отрицательными ожиданиями от приёма лекарства .

В редких случаях слабая боль в мышцах может прогрессировать и сопровождать развитие серьёзных заболеваний, например, миопатии или рабдомиолиза . При подозрении на миопатию врач может назначить анализ крови, чтобы оценить уровень креатинкиназы . Рабдомиолиз — тяжёлый побочный эффект со стороны мышечной системы, который может возникать от использования статинов. Однако частота его возникновения составляет примерно 1-3 случая на 100 000 пациентов в год . В целом, риск получить серьёзные побочные эффекты, связанные с мышцами, составляет менее 0,1 % .

Сахарный диабет

Результаты некоторых исследований показывают, что пациенты, получающие лечение статинами, могут иметь несколько более высокий риск нарушения углеводного обмена и развития сахарного диабета 2-го типа. Вероятность этого события увеличивается, если у человека до назначения терапии статинами был повышен уровень сахара в крови. Но снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний перевешивает этот возможный побочный эффект .

Нарушение функции печени

Чтобы определить степень повреждения печени, оценивают уровень фермента аланинаминотрансферазы (АЛТ). Умеренное повышение АЛТ наблюдается у 0,5-2,0 % пациентов, получающих лечение статинами. Чаще всего это связано с видом молекулы статинов или высокими дозами препарата. В исследованиях делают вывод, что такое умеренное повышение АЛТ не связано с изменениями функции печени. Прогрессирование подобных патологических состояний до печеночной недостаточности у людей без особых заболеваний — чрезвычайно редкое явление, поэтому стандартная регулярная проверка уровня АЛТ во время лечения статинами не рекомендуется .

Взаимодействие с лекарствами и пищей

Некоторые статины могут взаимодействовать с другими лекарственными средствами, такими как кларитромицин , ингибиторы протеазы (могут входить в лечение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатита С ), циклоспорин , гемфиброзил , оральные контрацептивы и дигоксин . Например, совместное применение ингибиторов протеазы ВИЧ или вируса гепатита С с определёнными статинами может увеличить риск развития миопатии и/или рабдомиолиза. Ингибиторы протеазы ВИЧ или вируса гепатита C противопоказано принимать с ловастатином и симвастатином .

Сок грейпфрута повышает концентрацию аторвастатина, ловастатина и симвастатина , что может увеличить риск развития побочных эффектов, поэтому его следует избегать при приёме этих статинов (или съедать не более половины грейпфрута в день) . Пациенты, которые злоупотребляют алкоголем, также увеличивают риск развития серьёзных побочных эффектов при терапии статинами .

Применение во время беременности

Применение статинов противопоказано беременным и кормящим женщинам, поскольку нет убедительных доказательств их безопасности в эти периоды .

Классификация

В список международных непатентованных наименований статинов входят ловастатин, розувастатин, аторвастатин, симвастатин, питавастатин, правастатин и флувастатин (в 2001-м из продажи был отозван из-за побочных эффектов). Также существуют комбинированные препараты со статинами, например статин вместе с ингибитором абсорбции холестерина .

Статины различаются по уровню снижения общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности или повышения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, а также по склонности к взаимодействию с лекарствами и наличию отдельных побочных эффектов .

Альтернатива статинотерапии

Только 63.8 % людей младше 65 лет, которым показан профилактический приём статинов, следуют врачебной рекомендации. Не все из них принимают статины регулярно продолжительное время. Около 40 % пациентов из групп риска сердечно-сосудистых заболеваний отказываются от статинов, 72 % из них принимают биологически активные добавки (БАДы) вместо статинов для снижения уровня холестерина . БАДы, принимаемые для снижения холестерина, не отличаются от плацебо, тогда как статин розувастатин в низкой дозе 5 мг снижает уровень холестерина в среднем на 24,4 % за 4 недели .

Препараты

Статины — наиболее изученный и чаще всего применяющийся класс препаратов для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний . Если при приёме статинов не достигается целевой уровень липидов или у пациента есть противопоказания к применению статинов, не позволяющие использовать эти препараты, врач может назначить эзетимиб , ингибиторы PCSK9 или секвестранты жёлчных кислот. Стандартные добавки с Омега-3 не показали существенную пользу и поэтому не рекомендуются к применению . Уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности также не снижают рыбий жир , корица , чеснок , куркума , растительные стеролы и красный дрожжевой рис .

Изменение образа жизни

Образ жизни может сильно влиять на уровень холестерина в крови, поэтому важно при приёме статинов придерживаться здорового питания, регулярно заниматься физической активностью, поддерживать здоровый вес и избавиться от вредных привычек. ^{[ источник не указан 437 дней ]}

Диетологи советуют обязательно добавлять в рацион больше овощей, фруктов, рыбы и цельнозерновых продуктов , избегать растительных жиров с высоким содержим Омега-6 (подсолнечное, рапсовое, пальмовое, арахисовое, миндальное, горчичное, соевое, виноградной косточки, кукурузное масло) и трансжиров (майонез, маргарин, фаст-фуд, чипсы, плавленые сырки, сухие завтраки, печенье, колбасы), большого количества соли (не более 5-6 граммов в день) и сахара (не больше 30 граммов). Можно следовать рекомендациям по питанию от Национальной службы здравоохранения Великобритании . Они предлагают воспользоваться наглядной схемой: чуть больше трети вашей тарелки должны занимать овощи и фрукты, ещё треть — углеводы (картошка, рис, цельнозерновые макароны и разные злаковые ), и оставшуюся часть делят белковые (мясо, рыба, бобовые , яйца) и молочные продукты (молоко, ряженка, сыр, творог), а также небольшое количество ненасыщенных жиров .

Физической активностью нужно стараться заниматься каждый день и включать в неё силовые и аэробные упражнения . Силовые элементы — это всё, что способно укреплять мышцы, вроде приседаний и отжиманий или работы в саду. Их лучше делать не меньше 2 раз в неделю. К аэробным относится всё, что разогревает организм и усиливает сердцебиение — быстрая ходьба в городе, катание на велосипеде, танцы, футбол. И разделяют их на упражнения с умеренной или высокой интенсивностью. Во время выполнения первых человек способен разговаривать (как при катании на велосипеде по ровной поверхности), а тратить на них нужно от 150 минут в неделю, а при вторых разговаривать уже сложно, как при беге, а уделять им можно 75 минут в неделю .

Перед назначением статинов врачи могут попросить пациента изменить образ жизни, чтобы проверить, как на это отреагирует уровень холестерина. Иногда, чтобы снизить уровень липопротеинов низкой плотности достаточно только этого .

Критика

В 2007 году Bero и коллеги оценили влияние источников финансирования на методы исследования и результаты в 192 исследованиях, которые сравнивали статины между собой или с другими видами лечения. Те исследования, что спонсировались производителем исследуемого препарата, в 20 раз чаще показывали желательные для производителя результаты, чем те исследования, что спонсировались производителем средства сравнения. Исследования, в которых использовался слепой метод рандомизации , тоже с меньшей вероятностью показывали желаемые результаты, по сравнению с не слепой рандомизацией либо же неадекватным ослеплением .

В публикации ВОЗ отмечалось, что применение статинов в целях профилактики в популяциях, для которых не была показана возможность получения от этого пользы, привело к потенциальному вреду от применения этих препаратов у большого количества пациентов .

Датский врач, один из основателей « Кокрановского сотрудничества », автор многочисленных систематических обзоров клинических испытаний, опубликованных Кокрановской библиотекой , и более чем 70 публикаций в ведущих медицинских журналах Петер Гётше отмечал, что, по данным кокрановского обзора 2011 года, статины уменьшают общую смертность на 16%: как отмечает П. Гётше, в действительности это значит, что в клинических испытаниях, данные которых объединены в обзоре, умерли 2,35% участников, принимавших статины, в то время как среди участников, статины не принимавших, умерло 2,8% (именно о таком уровне смертности среди тех участников, кто не принимал статины, сообщают авторы обзора, а снижение на 16% от указанного уровня смертности даёт частоту 2,35%). Таким образом, ЧБНЛ в случае со статинами составило 222 — это довольно скромный показатель, означающий, что для предотвращения одного неблагоприятного исхода нужно пролечить 222 пациентов. При этом, по утверждению Петера Гётше, даже снижение общей смертности на 16% может быть сильно преувеличено: например, в упомянутый кокрановский обзор не было включено большое финансировавшееся государством клиническое испытание ALLНAT-LLT, которое не обнаружило никакого снижения смертности при приёме статинов. Вдобавок авторы того же кокрановского обзора отмечали, что многие испытания не сообщали о каких-либо побочных действиях статинов, хотя их не могло не быть. По словам П. Гётше, у очень многих людей статины вызывают боль в мышцах, слабость и усталость при физической нагрузке, но ни одно РКИ не затронуло этот вопрос .

Гётше также указывает, что в клинических испытаниях статинов «лоб-в-лоб» часто отсутствует ослепление и, по-видимому, часто нарушена рандомизация, последующее наблюдение за пациентами оказывается низкокачественным, отсутствует анализ в зависимости от цели лечения (при котором должна учитываться судьба всех участвовавших в клиническом испытании пациентов, включая тех из них, кто выбыл из исследования); финансирование компанией, которая выпускает изучаемый препарат, всегда связано с более благоприятными результатами и более благоприятными выводами (по сравнению с лекарством-компаратором) — последнее не удивительно при учёте, что дизайн этих испытаний разрабатывается с искажениями и сравниваемые дозы тестируемого лекарства и лекарства-компаратора чаще всего не эквивалентны. Качественные исследования, которые сравнивали бы те или иные статины по клинически значимым исходам (например, ишемическая болезнь), отсутствуют .

Как пишет Гётше, приём статинов может уменьшить смертность от сердечных заболеваний, но повысить риск смерти от других причин. Например, церивастатин был снят с рынка после того, как больные, его принимавшие, погибли из-за повреждения мышц и почечной недостаточности .

Примечания

Литература