Interested Article - Истинная полицитемия

melania
  • 2020-05-17
  • 1

И́стинная полицитеми́я (от др.-греч. πολυ- — «много» + гистологическое κύτος — «клетка» + αἷμα — кровь) (синонимы: первичная полицитемия, polycythemia vera, эритремия, erythremia, болезнь Вакеза) — доброкачественный опухолевый процесс системы крови, связанный с чрезмерной миелопролиферацией (гиперплазией клеточных элементов костного мозга ). Этот процесс в большей степени затрагивает эритробластический росток. В крови появляется избыточное количество эритроцитов , но также увеличивается (в меньшей степени) количество тромбоцитов и нейтрофильных лейкоцитов . Клетки имеют нормальный морфологический вид. За счёт увеличения числа эритроцитов повышается вязкость крови, возрастает масса циркулирующей крови. Это ведёт к замедлению кровотока в сосудах и образованию тромбов, что приводит к нарушению кровоснабжения и гипоксии . Заболевание впервые было описано Вакезом (Vaquez) в 1892 году . В 1903 году Ослер высказал предположение, что в основе болезни лежит повышенная активность костного мозга. Им же эритремия была выделена в отдельную нозологическую форму. Истинная полицитемия — болезнь взрослых, чаще лиц пожилого возраста, но встречается и у молодых и детей . Долгие годы болезнь не даёт о себе знать, протекает без симптомов. По разным исследованиям, средний возраст заболевших колеблется от 60 до 70-79 лет . Молодые люди болеют реже, но болезнь у них протекает тяжелее. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины, соотношение приблизительно 1,5:1,0, среди больных молодого и среднего возраста преобладают женщины. Установлена семейная предрасположенность к этому заболеванию, что говорит о генетической предрасположенности. Среди хронических миелопролиферативных заболеваний истинная полицитемия встречается чаще всего. Распространенность составляет 29:100000.

Причина полицитемии

В последнее время на основе эпидемиологических наблюдений выдвигаются предположения о связи болезни с трансформацией стволовых клеток . Наблюдается мутация тирозинкиназы JAK2 (Янус- киназы ), где в позиции 617 валин заменён фенилаланином . Хотя эта мутация наблюдается и при других гематологических заболеваниях , при полицитемии она встречается наиболее часто.

Клиническая картина

В клинических проявлениях болезни преобладают проявления плеторы (полнокровия) и осложнения, связанные с тромбозом сосудов. Основные проявления болезни следующие:

  • Расширение кожных вен и изменения цвета кожи

На коже пациента, особенно в области шеи, хорошо видны проступающие, расширенные набухшие вены. При полицитемии кожа имеет красно-вишнёвый цвет, особенно выраженный на открытых частях тела — на лице, шее, кистях. Язык и губы синевато-красного цвета, глаза как бы налиты кровью (конъюнктива глаз гиперемирована). Изменён цвет мягкого нёба при сохранении обычной окраски твердого нёба (симптом Купермана). Своеобразный оттенок кожи и слизистых оболочек возникает вследствие переполнения поверхностных сосудов кровью и замедления её движения. В результате этого бо́льшая часть гемоглобина успевает перейти в восстановленную форму.

  • Кожный зуд

Больные испытывают кожный зуд . Зуд кожи наблюдается у 40 % пациентов. Это является специфическим диагностическим признаком для болезни Вакеза. Зуд усиливается после купания в теплой воде, что связано с высвобождением гистамина , серотонина и простагландинов .

  • Наличие эритромелалгии

Это кратковременные нестерпимые жгучие боли в кончиках пальцев рук и ног, сопровождающиеся покраснением кожи и появлением багровых цианозных пятен. Появление болей объясняется повышенным количеством тромбоцитов и возникновением в капиллярах микротромбов. Хороший эффект при эритромелалгии отмечается от приёма аспирина .

Частый симптом эритремии — увеличение селезёнки разной степени. Может быть увеличена и печень (гепатомегалия). Это обусловлено чрезмерным кровенаполнением и участием гепатолиенальной системы в миелопролиферативном процессе.

  • Развитие язв в двенадцатиперстной кишке и желудке

В 10-15 % случаев развивается язва двенадцатиперстной кишки , реже желудка , что связано с тромбозами мелких сосудов и трофическими нарушениями в слизистой оболочке, ведущим к снижению её устойчивости к Helicobacter pylori .

  • Возникновение тромбов в сосудах

Раньше тромбоз сосудов и эмболия были главными причинами смерти при полицитемии. У больных отмечается склонность к образованию тромбов вследствие повышенной вязкости крови, тромбоцитоза и изменениями сосудистой стенки. Это приводит к нарушениям кровообращения в венах нижних конечностей, мозговых, коронарных и селезёночных сосудах.

  • Наличие кровотечений

Наряду с повышенной свёртываемостью крови и тромбообразованием при полицитемии наблюдаются кровотечения из дёсен и расширенных вен пищевода.

  • Упорные суставные боли и повышение уровня мочевой кислоты

Многие больные (в 20 %) жалуются на упорные боли в суставах подагрической природы, так как отмечается увеличение уровня мочевой кислоты

  • Боли в ногах

Больные жалуются на упорные боли в ногах, причиной которых является облитерирующий эндартериит , сопутствующий эритремии, и эритромелалгия.

  • Болезненность плоских костей

При поколачивании плоских костей и давлении на них они болезненны, что часто наблюдается при гиперплазии костного мозга.

  • Общие жалобы

Ухудшение кровообращения в органах ведёт к жалобам больных на усталость, головную боль, головокружение, шум в ушах, приливы крови к голове, утомляемость, одышку, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения. Артериальное давление повышено, что является компенсаторной реакцией сосудистого русла на увеличение вязкости крови. Часто развиваются сердечная недостаточность , кардиосклероз .

Лабораторные показатели при истинной полицитемии

Количество эритроцитов увеличено и обычно составляет 6—8 × 10 12 /л и более. Гемоглобин повышается до 180—220 г/л. Цветной показатель , как правило, меньше единицы (0,7—0,6). Общий значительно увеличен в 1,5—2,5 раза, в основном за счёт увеличения количества эритроцитов. Показатель гематокрита (соотношение форменных элементов крови и плазмы ) резко изменяется за счёт повышения эритроцитов и достигает 65 % и более. Число ретикулоцитов в крови повышено до 15—20 ‰, что свидетельствует об усиленной регенерации эритроцитов. Отмечается полихромазия эритроцитов, в мазке можно обнаружить отдельные эритробласты. Увеличено количество лейкоцитов в 1,5—2 раза (до 10—12 × 10 9 /л). У некоторых больных лейкоцитоз может достигать ещё более высоких цифр. Увеличение происходит за счёт нейтрофилов , содержание которых увеличивается до 70—85 %. Наблюдается палочкоядерный, реже миелоцитарный сдвиг (сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Увеличивается количество эозинофилов , реже и базофилов . Число тромбоцитов увеличено до 400—600 × 10 9 /л, иногда больше. Вязкость крови значительно повышена. СОЭ замедлена (1—2 мм/час). Увеличивается уровень мочевой кислоты.

Осложнения полицитемии

Осложнения болезни возникают из-за тромбозов и эмболий артериальных и венозных сосудов головного мозга , селезёнки, печени, нижних конечностей, реже других областей тела. Развиваются инфаркт селезёнки, ишемический инсульт, инфаркт сердца , цирроз печени , тромбоз глубоких вен бедра. Наряду с тромбозами отмечаются кровотечения, эрозии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки , анемии . Очень часто развиваются желчнокаменная и мочекаменная болезнь из-за повышения концентрации мочевой кислоты, нефросклероз

Диагностика

Большое значение при постановке диагноза истинной полицитемии имеет:

  • Оценка клинических, гематологических и биохимических показателей (изменение гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, повышение вязкости крови, снижение СОЭ, увеличение содержания щелочной фосфатазы , сывороточного витамина В 12 );
  • Характерный внешний вид больного: специфическая окраска кожи и слизистых оболочек ), увеличение селёзенки, печени;
  • Склонность больного к тромбозам.

Необходимо исключить заболевания, где есть гипоксия и неадекватное лечение витамином В 12 . Для уточнения диагноза возможно проведение и гистологическое исследование костного мозга.

Для подтверждения истинной полицитемии наиболее часто используются показатели:

  1. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов:
    • для мужчин > 36 мл/кг;
    • для женщин > 32 мл/кг;
  2. Увеличение гематокрита: > 52 % мужчин и > 47 % у женщин;
  3. Увеличение гемоглобина: > 185 г/л у мужчин и > 165 г/л у женщин;
  4. Насыщение артериальной крови кислородом более 92 %;
  5. Увеличение селезёнки ( спленомегалия );
  6. Снижение веса;
  7. Слабость;
  8. Потливость;
  9. Отсутствие вторичных эритроцитозов;
  10. Наличие генетических аномалий в клетках костного мозга (кроме наличия хромосомной транслокации Филадельфийской хромосомы или с перестроенным геном Bcr-Abl;
  11. Образование колоний эритроидными клетками in vivo ;
  12. Лейкоцитоз > 12,0× 10 9 /л (при отсутствии температурной реакции, инфекций и интоксикаций);
  13. Тромбоцитоз > 400× 10 9 /л;
  14. Увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофильных гранулоцитов > 100 ед. (при отсутствии инфекций);
  15. Уровень сывороточного витамина В 12 > 2200 нг;
  16. Низкий уровень эритропоэтина ;
  17. Пункция костного мозга и гистологическое исследование пунктата, полученного с помощью трепанобиопсии, показывают увеличение мегакариоцитов .

Алгоритм постановки диагноза

Алгоритм постановки диагноза следующий :

  1. Определить имеет ли пациент:
    • А. увеличение гемоглобина или Б. увеличение гематокрита;
    • В. спленомегалию с увеличением или без увеличения тромбоцитов или лейкоцитов;
    • Г. тромбоз портальных вен.
  2. Если имеет, то следует исключить вторичные полицитемии.

При исключении вторичной полицитемии продолжить алгоритм — если пациент имеет следующие три больших критерия или первые два больших в сочетании с двумя малыми, необходима консультация гематолога, так как имеются все данные для постановки диагноза «истинная полицитемия».

Большие критерии:

  • увеличение массы циркулирующих эритроцитов:
    • для мужчин > 36 мл/кг;
    • для женщин > 32 мл/кг;
  • насыщение артериальной крови кислородом (> 92 %);
  • спленомегалия (увеличение селезёнки).

Малые (дополнительные) критерии:

  • увеличение числа тромбоцитов;
  • увеличение числа лейкоцитов;
  • увеличение щелочной фосфатазы;
  • увеличение сывороточного витамина В 12 .

Дополнительно можно определить наличие роста колоний эритроидов в среде без эритропоэтина, уровень эритропоэтина (чувствительность анализа 70 %, специфичность 90 %), провести гистологическое исследование пунктата костного мозга,

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится со вторичными (абсолютными и относительными) эритроцитозами.

Лечение

В основе лечения лежат уменьшение вязкости крови и борьба с осложнениями — тромбообразованием и кровотечениями. Вязкость крови напрямую связана с количеством эритроцитов, поэтому кровопускание и химиотерапия (циторедуктивная терапия), уменьшающие массу эритроцитов, нашли применение при лечении истинной полицитемии. Дополнительно применяют средства симптоматического действия. Лечение больного и его наблюдение должно осуществляться гематологом .

Кровопускание

Кровопускание (флеботомия) — ведущий метод лечения. Кровопускание уменьшает объём крови и нормализует гематокрит. Кровопускание проводят при увеличении объёма циркулирующей крови и при гематокрите > 55 %. Необходимо поддерживать уровень гематокрита ниже 45 %. Удаляют 300—500 мл крови с промежутками в 2—4 дня до ликвидации плеторического синдрома. Уровень гемоглобина доводят до 140—150 г/л. Перед кровопусканием с целью улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции показано внутривенное введение 400 мл реополиглюкина и 5000 ЕД гепарина . Кровопускание уменьшает зуд кожи. Противопоказанием к кровопусканию является увеличение тромбоцитов более 800 × 10 9 /л. Кровопускание часто сочетается с другими методами лечения.

Эритроцитаферез

Кровопускание с успехом можно заменить . Эритроцитаферез — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении определённых клеточных компонентов крови больного — эритроцитов. Показания к нему соответствуют показаниям к обычному кровопусканию.

Эритроцитаферез — проводят с целью реокоррекции при плеторическом синдроме, сопровождающем полицитемию, при вторичных эритроцитозах, а также с целью опосредованной детоксикации — при гемохроматозе. В этом случае удаление эритроцитов приводит к активации эритропоэза и увеличению потребления железа в костном мозге.

Наиболее часто применяемые схемы лечения

Схемы лечения подбираются гематологом индивидуально для каждого больного. Примеры ряда схем:

  1. флеботомия совместно с гидроксикарбамидом;
  2. интерферон-α2b совместно с низкими дозами дезагрегантов . В 2021 г. был одобрен
  3. флеботомия совместно гидрооксимочевиной и низкими дозами дезагрегантов;
  4. флеботомия совместно с интерфероном и низкими дозами дезагрегантов.

Лечение осложнений полицитемии

Для профилактики тромбирования и эмболий применяют дезагрегационную терапию: ацетилсалициловая кислота в небольших дозах (50—100 мг/сут), клопидогрел («Плавикс»), дипиридамол («Курантил»), , пентоксифиллин («Трентал»). Одновременно назначают гепарин или («Фраксипарин»). Применение пиявок малоэффективно.

Для уменьшения зуда кожи нашли применение антигистаминные препараты ( блокаторы H 1 -гистаминовых рецепторов ), напр., цетиризин («Зиртек»), лоратадин («Кларитин»).

При дефиците железа применяют:

  • андрогенные препараты, напр., даназол;
  • эритропоэтины;
  • леналидомид («Ревлимид») в комбинации с глюкокортикостероидами.

При развитии аутоиммунной гемолитической анемии показано применение кортикостероидных гормонов.

Для снижения уровня мочевой кислоты применяются противоподагрические средства, такие как аллопуринол , колхицин, фебуксостат.

Трансплантация костного мозга при полицитемии применяется редко, так как трансплантация костного мозга сама по себе может привести к неблагоприятным исходам.

При цитопении, анемических и гемолитических кризах показаны кортикостероидные гормоны ( преднизолон ), анаболические гормоны, витамины группы B.

Спленэктомия возможна только в случае выраженного гиперспленизма.

При предположении развития острого лейкоза операция противопоказана.

Исход

Исходом болезни может быть развитие и цирроза печени, а с прогрессирующей анемией гипопластического типа — трансформация болезни в Хронический миелоидный лейкоз . Длительность жизни с болезнью более 10 лет.

Прогноз

Течение полицитемии хроническое. Со времени внедрения в практику современных методов лечения течение заболевания носит доброкачественный характер.

Примечания

  1. (англ.) — 2016.
  2. Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  3. Vaquez LH. Sur une forme spéciale de cyanose s’accompagnant d’hyperglobulie excessive et persistante. C R Soc Biol (Paris). 1892;44:384-388.
  4. Osler W. Chronic cyanosis, with polycythaemia and enlarged spleen: a new clinical entity. Am J Med Sci. 1903;126:187-201.
  5. Passamonti F. , Malabarba L. , Orlandi E. , Baratè C. , Canevari A. , Brusamolino E. , Bonfichi M. , Arcaini L. , Caberlon S. , Pascutto C. , Lazzarino M. (англ.) // Haematologica. — 2003. — Vol. 88, no. 1 . — P. 13—18. — .
  6. Berlin N. I. (англ.) // Seminars in hematology. — 1975. — Vol. 12, no. 4 . — P. 339—351. — .
  7. Anía B. J. , Suman V. J. , Sobell J. L. , Codd M. B. , Silverstein M. N. , Melton L. J. 3rd. (англ.) // American journal of hematology. — 1994. — Vol. 47, no. 2 . — P. 89—93. — .
  8. Adamson J. W. , Fialkow P. J. , Murphy S. , Prchal J. F. , Steinmann L. (англ.) // The New England journal of medicine. — 1976. — Vol. 295, no. 17 . — P. 913—916. — doi : . — .
  9. Levine R. L. , Wadleigh M. , Cools J. , Ebert B. L. , Wernig G. , Huntly B. J. , Boggon T. J. , Wlodarska I. , Clark J. J. , Moore S. , Adelsperger J. , Koo S. , Lee J. C. , Gabriel S. , Mercher T. , D'Andrea A. , Fröhling S. , Döhner K. , Marynen P. , Vandenberghe P. , Mesa R. A. , Tefferi A. , Griffin J. D. , Eck M. J. , Sellers W. R. , Meyerson M. , Golub T. R. , Lee S. J. , Gilliland D. G. (англ.) // Cancer cell. — 2005. — Vol. 7, no. 4 . — P. 387—397. — doi : . — .
  10. James C. , Ugo V. , Le Cou J. P. , Staerk J. , Delhommeau F. , Lacout C. , Garçon L. , Raslova H. , Berger R. , Bennaceur-Griscelli A. , Villeval J. L. , Constantinescu S. N. , Casadevall N. , Vainchenker W. (англ.) // Nature. — 2005. — Vol. 434, no. 7037 . — P. 1144—1148. — doi : . — .
  11. Torgano G. , Mandelli C. , Massaro P. , Abbiati C. , Ponzetto A. , Bertinieri G. , Bogetto S. F. , Terruzzi E. , de Franchis R. (англ.) // British journal of haematology. — 2002. — Vol. 117, no. 1 . — P. 198—202. — .
  12. Stuart B. J. , Viera A. J. (англ.) // American family physician. — 2004. — Vol. 69, no. 9 . — P. 2139—2144. — .
  13. Tefferi A. (англ.) // Mayo Clinic proceedings. — 2003. — Vol. 78, no. 2 . — P. 174—194. — doi : . — .
  14. (англ.) . DailyMed . U. S. National Library of Medicine.
Источник —

melania
  • 2020-05-17
  • 1
  • Tags:

Same as Истинная полицитемия

The title for the last searches