Синдром персистирующих мюллеровых протоков (СПМП) — состояние, при котором в мужском (генетически и физиологически) организме присутствуют производные мюллеровых протоков ( фаллопиевые трубы , матка и/или верхней части влагалища ) . У людей СПМП обычно возникает из-за аутосомно-рецессивной врождённой аномалии и считается интерсекс -вариацией из-за присутствия мюллеровых производных .

Типичные признаки включают в себя крипторхизм и наличие маленькой недоразвитой матки у младенца или взрослого с кариотипом 46,XY. Это состояние обычно вызывается дефицитом эффекта антимюллерова гормона (АМГ) из-за мутаций гена АМГ или рецептора антимюллерова гормона, но также может быть результатом нечувствительности к АМГ органа-мишени .

Симптомы

Первыми видимыми признаками СПМП при рождении ребёнка является односторонний или двусторонний крипторхизм . Наряду с крипторхизмом, также могут быть паховые грыжи . Взрослые могут страдать гематурией , когда кровь появляется в моче из-за гормонального дисбаланса.

Биопсия яичек таких пациентов в некоторых случаях показывает дисплазию и то, что ткань яичка находится на стадии незрелости .

СПМП I типа

При этом состоянии имеется одно опущенное яичко, которое вытянуло маточную трубку и иногда матку через паховый канал . Опущенные яички, маточная труба и матка попадают в один и тот же паховый канал, вызывая паховую грыжу . Также это состояние называется «Hernia Uteri Inguinalis» и «поперечная тестикулярная эктопия» .

Диагностика

СПМП имеет различные причины, связанные с аномалиями АМГ или рецепторов. Например, АМГ не синтезировался, не высвобождался или был секретирован в неподходящее время . Состояние развивается у мужчин, которые имеют в остальном нормально функционирующие репродуктивные органы и половые железы. Женские репродуктивные органы развиваются из структуры, называемой «мюллеров проток», имеющейся у зародышей на тот момент, когда пол ещё не был дифференцирован. У мужчин выделение «антимюллерова гормона (АМГ)» вызывает регрессию мюллерова протока. Как правило, мюллеров проток и вольфов канал присутствуют в течение первых 7-ми недель беременности. Приблизительно к концу 7-й и началу 8-й недели беременности происходит секреция АМГ клетками Сертоли , вызывающая дифференциацию мужского пола во время развития плода . Молекулы АМГ связываются с AMHRII (рецептор антимюллеровых гормонов типа II), что приводит к регрессии мюллерова проток. Клетки Лейдига секретируют тестостерон, чтобы запустить процесс дифференцировки мужского пола, вызывая развитие структур, таких как придатки яичка и семенные пузырьки. Однако у людей с СПМП мюллеров проток сохраняется из-за ошибок с АМГ или рецептором АМГ. Синдром вызван либо проблемами в секреции АМГ (СПМП типа I), либо проблемами с рецептором к нему (СПМП типа II) . СПМП обычно диагностируют во время операции по поводу паховой грыж или когда хирург ищет причину, по которой мужчина бесплоден во взрослом возрасте .

Другие диагностические методы

Генетический

Одним из методов подтверждения СПМП является генетическое тестирование . Обычно не является предпочтительным методом из-за длительного периода обработки информации и стоимости, вместо этого, синдром может быть подтвержден с помощью УЗИ или МРТ. Генетическое тестирование может выявить конкретный тип СПМП, определить шансы и риски членов семьи и дать рекомендации тем, кто пытается завести ребенка . Также возможно дальнейшее исследование генеалогического древа и наследования.

ELISA

ELISA-тест — это форма иммуноанализа, которая представляет собой метод, состоящий из ферментов для выявления присутствия определенных веществ. Для СПМП, тесты ELISA могут использоваться для определения уровней АМГ в сыворотке крови (эффективно только для пациентов достигших половой зрелости) . Результат для пациентов с СПМП показывает низкий уровень АМГ и низкий уровень тестостерона .

Молекулярная генетика и наследственность

Мутации в гене АМГ (СПМП I типа) или в гене AMHR2 (СПМП II типа) являются основными причинами СПМП . АМГ секретируется клетками Сертоли в течение всей жизни человека . Это важно в период развития плода, поскольку АМГ способствует регрессу мюллеровых протоков. Тем не менее, АМГ также функционирует в последнем триместре беременности, после рождения и даже в зрелом возрасте в минимальных количествах . Клетки Сертоли у мужчин секретируют АМГ благодаря наличию Y-хромосомы .

Роль гена АМГ в репродуктивном развитии заключается в выработке белка, который способствует дифференцировке мужского пола. Во время развития мужских плодов белок АМГ секретируется клетками в яичках. АМГ связываются с рецепторами АМГ типа 2, которые присутствуют в клетках на поверхности мюллеровых протоков. Связывание АМГ с рецепторами, с ним взаимодействующими, в мюллеровых протоков вызывает апоптоз клеток мюллеровых протоков, таким образом, происходит их регрессия у мужчин . У женщин же, организм которых не продуцируют белки АМГ во время развития плода, мюллеровы протоки в конечном итоге становится маткой и маточными трубами С мутацией гена АМГ (СПМП I типа), АМГ либо не продуцируется, либо вырабатывается в недостаточных количествах, либо имеет дефекты, секретируется в неправильный критический период для дифференцировки мужского пола, либо мюллеровы протоки проявляют устойчивость к АМГ .

AMHR2 содержит инструкции для генерации рецепторов, с которыми связывается АМГ. Если в гене AMHR2 есть мутация, то орган-мишень не реагирует должным образом на секретирующийся АМГ. Другие случаи включают отсутствие рецепторов, в результате чего молекулы АМГ не могут индуцировать дифференцировку. Мутация в AMHR2 имеет решающее значение для правильной дифференциации мужского пола. Генетической мутационной причиной СПМП является is a 27 base-pair deletion of the Anti-Mullerian Type 2 Receptor gene. The 27-base-pair deletion that occurs PMDS is in exon 10 on one allele .

СПМП наследуется по аутосомно-рецессивному типу . Мужчины наследуют мутированные копии хромосом от материнского и отцовского организмов, когда оба родителя являются носителями этой мутации, но их она не затрагивает. Женщины, унаследовавшие два мутировавших гена, не проявляют симптомов СПМП, хотя остаются носителями мутации .

Лечение

Основной формой лечения является лапаротомия . Лапаротомия правильно размещает яички в мошонке ( орхидопексия ) и удаляет мюллеровы структуры . Иногда это невозможно, если находятся высоко в забрюшинном пространстве. Во время операции матка, как правило, удаляется, и предпринимаются попытки отделить ткани мюллеровых протоков от семявыносящего протока и придатка яичка, чтобы повысить вероятность фертильности. Если человек имеет мужскую гендерную идентичность и яички не могут быть выведены наружу, как правило, необходима гормональная терапия тестостероном в период полового созревания, если пациент решает обратиться за медицинской помощью. В последнее время пациентам предлагается лапароскопическая гистерэктомия в качестве решения как для повышения шансов на фертильность, так и для предотвращения образования опухолевых тканей . Операцию рекомендуется проводить, когда человеку от одного до двух лет, но чаще её проводят, когда пациенту меньше года . Целевой возраст для операции снижает риск повреждения семявыносящих протока. Семявыносящий проток находится в непосредственной близости от мюллеровых структур, иногда расположенных у стенки матки . Цель лечения — предотвратить повышенный риск развития рака и повысить шанс на фертильность.

Пациенты с СПМП могут быть бесплодны в будущем, если не будут своевременно прооперированы. Взрослые пациенты, которым ранее диагноз не был поставлен, могут обнаружить присутствие крови в сперме ( гематоспермия ) . Мюллеровы структуры и крипторхизм также могут перерасти к раку, если их игнорировать, или если после операций остались части мюллеровых структур . Если СПМП был обнаружен в зрелом возрасте или если из-за рисков при проведении операции пришлось оставить мюллеровы структуры, можно провести биопсию оставшихся мюллеровых структур. Благодаря патогистологическому наблюдению можно обнаружить атрофию тканей эндометрия и маточных труб, что показывает признаки фиброза .

Эпидемиология

СПМП это относительно редкое врожденное состояние. По современным данным, примерно 45% известных случаев вызваны мутациями в гене АМГ, из-за мутаций в 19-й хромосоме (СПМП I типа) . Примерно 40% известных случаев — это мутации AMHR2 в гене AMH Receptor Type 2, который находится в 12-й хромосоме (СПМП II типа) . Остальные 15% называются «идиопатический СПМП» .

Описанные случаи

СПМП обычно обнаруживается из-за внешних симптомов, таких как крипторхизм и паховые грыжи, которые считаются единственным осложнением. Особенно до 21-го века, СПМП было трудно диагностировать из-за различий в возможностях медицинского оборудования. По этой причине существуют случаи, когда пожилое население или жители более бедных стран узнают об СПМП в более старшем возрасте.

В 2013 году был зарегистрирован случай 50-летнего мужчины с низким уровнем тестостерона, высоким уровнем холестерина и отсутствием правого яичка . Диагностика показала, что у пациента были три кистозные массы, структуры похожие на матку и яичник, таким образом был диагностирован СПМП . Во время операции хирурги обнаружили малигнизацию производных мюллеровых протоков, что происходит, если СПМП остается незамеченным в течение длительного периода времени . Причиной осложнения являлся главным образом неопознанный двусторонний крипторхизм, поскольку врачи в то время предполагали, что это было просто «врожденным отсутствием его правых яичек» . Пропуск симптомов СПМП может привести к негативным последствиям, таким как бесплодие и будущие злокачественные новообразования .

См. также

• Интерсекс
• Крипторхизм
• Антимюллеров гормон
• Синдром Майера — Рокитанского — Кустера — Хаузера

Примечания

Медицина