Interested Article - Солитарный лёгочный узел

Солитарный лёгочный узел ( одиночное периферическое образование ) — в рентгенологии , периферическое образование в лёгочной ткани размером менее 3 см. Может быть случайной находкой на 0,2 % рентгенограмм грудной клетки и около 1 % компьютерных томограмм .

Чаще солитарный лёгочный узел представляет собой доброкачественное новообразование ( гамартому , гранулёму ), однако в 20 % случаев обусловлен злокачественной опухолью , особенно у пожилых пациентов и курильщиков. И, напротив, у 10 %-20 % пациентов с раком лёгкого заболевание обнаруживается этим симптомом . Таким образом, для исключения рака необходима дальнейшая радиологическая и интервенционная диагностика с возможной резекцией лёгкого. Прогноз зависит от патологии, обуславливающей симптом.

Определение

Солитарные лёгочные узлы следует отличать от инфильтратов, более крупных опухолей или образований с иными сопутствующими радиологическими симптомами. Солитарный лёгочный узел представляет собой единичный периферический очаг, со всех сторон окружённый лёгочной тканью, диаметром менее 3 см, не ассоциированный с пневмонией , ателектазом или лимфаденопатией .

Причины

Не каждая округлая периферическая тень представляет собой солитарный лёгочный узел, и может быть обусловлена проекционным наслоением образований кожи и структур грудной стенки ( соска , консолидированного перелома ребра ), ЭКГ-датчика.

Приоритетным является исключение злокачественного новообразования лёгкого, включая редкие формы — первичную лимфому лёгкого, , солитарный метастаз в лёгкое (обычно нераспознанной первичной опухолью оказываются меланома , саркома , рак яичка ). Доброкачественные опухоли лёгкого чаще представлены гамартомами и хондромами .

В числе неопухолевых заболеваний наиболее часто выявляется гранулёматозный воспалительный очаг, например, туберкулёзной или грибковой природы. В числе других инфекционных процессов — абсцесс лёгкого , шаровидная пневмония (в том числе пневмоцистная ), редко — нокардиозы или гельминтозы. Также периферические образования неопухолевой природы могут быть обусловлены аутоиммунным процессом ( ревматоидный артрит , гранулёматоз Вегенера ).

Иные причины солитарных лёгочных узлов — артериовенозная мальформация , гематома , зона инфаркта, а также атрезия бронха, секвестрация, инородное тело в бронхе или плевральная бляшка.

Первичная оценка

Для оценки риска и тактики ведения пациента необходим сбор анамнеза , физикальный осмотр и радиологическое исследование. Наиболее часто таким пациентам проводится компьютерная томография .

Радиологические характеристики

Солитарный лёгочный узел на компьютерной томограмме грудной клетки.

Дифференцировать злокачественное периферическое образование от доброкачественного помогают некоторые особенности. Учитывается размер образования: чем оно меньше, тем меньше риск злокачественности. Доброкачественные образования обычно имеют чёткие контуры, злокачественные имеют неравномерные, местами нечёткие границы или дольчатую структуру . При наличии в образовании полости имеет значение толщина её стенок: чем тоньше стенка, тем более вероятна его доброкачественная природа и наоборот (наиболее достоверна толщина стенок менее 4 мм или более 16 мм, соответственно) . При раке лёгкого полость в толще очага обусловлена некрозом (распадом) или вторичным абсцедированием. Если на фоне очага визуализируются воздушные полоски бронхов (воздушная бронхограмма), следует заподозрить бронхиолоальвеолярный рак .

Зачастую солитарные лёгочные узлы содержат кальцинаты. Существуют характерные паттерны обызвествления, например, обызвествление при гамартоме имеет вид «попкорна» . Одиночные лёгочные узлы с денситометрическими показателями менее 15 HU при компьютерной томографии более вероятно имеют доброкачественный характер, чем узлы с денситометрическими показателями более 25 HU. Жировая ткань в структуре гамартом будет иметь достоверно отрицательные значения по шкале Хаунсфилда.

Также информативна скорость роста образования: слишком бурное или слишком медленное увеличение размеров очага редко имеют злокачественную природу, в противоположность, соответственно, воспалительному процессу или врождённой аномалии . Таким образом, целесообразна оценка динамики размеров образования в сравнении с имеющимися предыдущими исследованиями. Такая оценка более затруднительна при диаметре образования менее 1 см. Помимо этого, прогностическая ценность оценки динамики стабильного образования, существующего более двух лет, признана низкой и ненадёжной .

Клинические особенности

Для оценки риска злокачественности образования следует учитывать анамнестические особенности (контакт с ингаляционными канцерогенами , воспалительные заболевания органов дыхания или злокачественные заболевания в анамнезе). При наличии клинической картины поражения дыхательных путей (особенно кровохарканье ) злокачественное новообразование более вероятно.

Тактика

ПЭТ-исследование женщины 71 года с солитарным лёгочным узлом (тонкая стрелка) в паракардиальных отделах нижней доли левого лёгкого. Исследование также выявило повышенную активность в области пищеводно-желудочного перехода (толстая стрелка). Окончательный диагноз — неходжкинская лимфома обеих локализаций.

Тактика ведения пациентов с солитарным лёгочным узлом основана на первичной оценке риска. Если риск злокачественности признан невысоким, планируется динамическое КТ-наблюдение ( компьютерная томография ). Частота проведения последующих исследований зависит от установленного риска злокачественности и размеров очага . Если риск злокачественности оценён как высокий, целесообразно хирургическое вмешательство (при отсутствии противопоказаний).

При среднем риске злокачественности, по возможности, проводится плановое ПЭТ-исследование ( позитронно-эмиссионная томография ). Приблизительно у 95 % пациентов со злокачественным новообразованием в лёгком ПЭТ -картина обнаруживает патологические изменения в лёгочной ткани; у 78 % пациентов с доброкачественным новообразованием ПЭТ-картина патологию не обнаруживает . Таким образом, позитронно-эмиссионная томография надёжно выявляет злокачественные новообразования в лёгких, однако в ряде иных случаев (например, при воспалении, инфекционном процессе) патологический очаг также выявляется. При диаметре образования менее 1 см проведение ПЭТ не целесообразно в связи с повышенной возможностью ложно-отрицательного результата . Злокачественные новообразования обычно имеют высокий метаболизм, что проявляется при ПЭТ высоким потреблением фтордезоксиглюкозы (ФДГ).

При подозрении на злокачественность очага в ходе динамического КТ -наблюдения производится хирургическое удаление образования (посредством торакотомической или видеоторакоскопической операции) с последующей морфологической верификацией.

В ряде случаев возможна морфологическая верификация образования посредством бронхоскопии или трансторакальной игольной биопсии под контролем КТ . Игольная биопсия позволяет получить лишь клеточный материал для цитологической оценки, не позволяя оценить гистологическое строение ткани. Биопсия может осложниться или пневмотораксом , в некоторых, но не во всех случаях требующим дренирования плевральной полости.

Помимо КТ и ПЭТ, для оценки солитарных лёгочных узлов применяются ПЭТ-КТ (одновременное ПЭТ и КТ-сканирование с наложением полученных изображений), МРТ или однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) .

Примечания

↑ Ost D., Fein A. M., Feinsilver S. H. (англ.) // N. Engl. J. Med. : journal. — 2003. — June ( vol. 348 , no. 25 ). — P. 2535—2542 . — doi : . — . 25 апреля 2009 года.
↑ Alzahouri K., Velten M., Arveux P., Woronoff-Lemsi M. C., Jolly D., Guillemin F. (англ.) // (англ.) ( : journal. — 2008. — Vol. 8 . — P. 93 . — doi : . — . — PMC . 24 марта 2012 года.
Tan B. B., Flaherty K. R., Kazerooni E. A., Iannettoni M. D. (неопр.) // Chest. — 2003. — January ( т. 123 , № 1 Suppl ). — С. 89S—96S . — doi : . — . 12 января 2013 года.
↑ Winer-Muram H. T. (неопр.) // Radiology. — 2006. — April ( т. 239 , № 1 ). — С. 34—49 . — doi : . — .
↑ Erasmus J. J., Connolly J. E., McAdams H. P., Roggli V. L. (англ.) // Radiographics : journal. — 2000. — Vol. 20 , no. 1 . — P. 43—58 . — .
MacMahon H., Austin J. H., Gamsu G., et al. (англ.) // Radiology : journal. — 2005. — November ( vol. 237 , no. 2 ). — P. 395—400 . — doi : . — .
↑ Gould M. K., Maclean C. C., Kuschner W. G., Rydzak C. E., Owens D. K. (англ.) // JAMA : journal. — 2001. — February ( vol. 285 , no. 7 ). — P. 914—924 . — doi : . — . 25 апреля 2009 года.
Khan A. (англ.) // (англ.) ( : journal. — 2007. — March ( vol. 4 , no. 3 ). — P. 152—155 . — doi : . — .
Vansteenkiste J. F., Stroobants S. S. PET scan in lung cancer: current recommendations and innovation (англ.) // (англ.) ( : journal. — 2006. — January ( vol. 1 , no. 1 ). — P. 71—3 . — doi : . — .
Erasmus J. J., McAdams H. P., Connolly J. E. (англ.) // Radiographics : journal. — 2000. — Vol. 20 , no. 1 . — P. 59—66 . — .
Cronin P., Dwamena B. A., Kelly A. M., Carlos R. C. (англ.) // Radiology : journal. — 2008. — Vol. 246 , no. 3 . — P. 772—782 . — doi : . — .

[NEJM-cp-1] Ost D., Fein A. M., Feinsilver S. H. (англ.) // N. Engl. J. Med. : journal. — 2003. — June ( vol. 348 , no. 25 ). — P. 2535—2542 . — doi : . — . 25 апреля 2009 года.

[pmid18402653-2] Alzahouri K., Velten M., Arveux P., Woronoff-Lemsi M. C., Jolly D., Guillemin F. (англ.) // (англ.) ( : journal. — 2008. — Vol. 8 . — P. 93 . — doi : . — . — PMC . 24 марта 2012 года.

[pmid12527568-3] Tan B. B., Flaherty K. R., Kazerooni E. A., Iannettoni M. D. (неопр.) // Chest. — 2003. — January ( т. 123 , № 1 Suppl ). — С. 89S—96S . — doi : . — . 12 января 2013 года.

[Radiology2006-4] Winer-Muram H. T. (неопр.) // Radiology. — 2006. — April ( т. 239 , № 1 ). — С. 34—49 . — doi : . — .

[pmid10682770-5] Erasmus J. J., Connolly J. E., McAdams H. P., Roggli V. L. (англ.) // Radiographics : journal. — 2000. — Vol. 20 , no. 1 . — P. 43—58 . — .

[pmid16244247-6] MacMahon H., Austin J. H., Gamsu G., et al. (англ.) // Radiology : journal. — 2005. — November ( vol. 237 , no. 2 ). — P. 395—400 . — doi : . — .

[JAMA-2001-7] Gould M. K., Maclean C. C., Kuschner W. G., Rydzak C. E., Owens D. K. (англ.) // JAMA : journal. — 2001. — February ( vol. 285 , no. 7 ). — P. 914—924 . — doi : . — . 25 апреля 2009 года.

[pmid17412254-8] Khan A. (англ.) // (англ.) ( : journal. — 2007. — March ( vol. 4 , no. 3 ). — P. 152—155 . — doi : . — .

[pmid17409830-9] Vansteenkiste J. F., Stroobants S. S. PET scan in lung cancer: current recommendations and innovation (англ.) // (англ.) ( : journal. — 2006. — January ( vol. 1 , no. 1 ). — P. 71—3 . — doi : . — .

[pmid10682771-10] Erasmus J. J., McAdams H. P., Connolly J. E. (англ.) // Radiographics : journal. — 2000. — Vol. 20 , no. 1 . — P. 59—66 . — .

[pmid18235105-11] Cronin P., Dwamena B. A., Kelly A. M., Carlos R. C. (англ.) // Radiology : journal. — 2008. — Vol. 246 , no. 3 . — P. 772—782 . — doi : . — .