Interested Article - Глюкагонома

Глюкагоно́ма — опухоль (обычно злокачественная) из альфа-клеток островков Лангерганса , секретирующая глюкагон . Развивается сложный симптомокомплекс, наиболее часто включающий в себя дерматит , диабет , анемию и похудение . Реже отмечается диарея , поражение слизистых оболочек, тромбозы и эмболии .

Первичная опухоль, как правило, крупная, со́лидная, одиночная, растёт медленно, однако на момент выявления у 60…85 % больных уже имеются метастазы .

История

Клиническое описание глюкагонпродуцирующей опухоли было дано случайно дерматологами ещё в 1942 году . Однако только в 1966 году опубликован первый доказанный случай глюкагономы. Окончательное представление об этой патологии было сформулировано к 1974 году — появился термин «глюкагонома- синдром ». На сегодняшний день в литературе описано более 150-ти подобных наблюдений. Заболевание редко поражает лиц до 30 лет, возраст 85 % пациентов на момент установления диагноза составил 50 лет и более.

Этиология и патогенез

Симптомы обусловлены нерегулируемой избыточной секрецией глюкагона . Поражения кожи (некролитическая миграционная эритема ), сахарный диабет с лёгким течением (естественный антагонист инсулина ), анемия и потеря веса, обусловленные выраженным катаболическим процессом в условиях опухолевой гиперглюкагонемии, которая ведёт к нарушению белкового и аминокислотного обмена в о́рганах и тканях организма.

Клиническая картина

В клинической картине глюкагономы доминируют кожные проявления — подавляющее большинство пациентов выявляется дерматологами. Дерматит , сопровождающий данное новообразование, получил название некролитическая миграционная эритема . Процесс циклический, длящийся от 7 до 14 дней. Начинается с пятна или группы пятен, которые превращаются в папулы с запавшим центром и чётко ограниченным краем. Стадии процесса: Пятно → Папула → Везикула → Эрозия → корка или чешуйки, после чего остаётся участок гиперпигментации.

Особенностью данного дерматита является полиморфизм — наличие очагов поражения, находящихся на разных стадиях развития, что придаёт коже пёстрый вид. Нередко к основному процессу присоединяется вторичная инфекция. Наиболее частые локализации дерматита при глюкагономе: ноги (нижние конечности), паховая область , промежность , перианальная область , нижняя часть живота . На лице процесс проявляется в виде ангулярного хейлита .
Вторая особенность — дерматит, сопровождающий глюкагоному, у большинства пациентов резистентен к проводимой терапии (как местной, так и системной), включая кортикостероиды .

Поражение слизистых оболочек при глюкагономе характеризуется наличием стоматита , гингивита , глоссита — причина изменений на слизистых оболочках аналогична процессу на коже. Язык : большой, мясистый, красный, со сглаженными сосочками (характерный для глюкагономы вид). Реже встречаются баланиты и вагиниты .

Среди факторов, влияющих на нарушение углеводного обмена, роль глюкагона (признанного гипергликемизирующего пептида) вызывает наибольшие разногласия. В большинстве наблюдений трудно доказать прямую зависимость между концентрацией глюкагона и величиной гликемии . Нарушение углеводного обмена сохраняется продолжительное время, несмотря на нормализацию уровня глюкагона в первые часы, после радикальной операции по поводу глюкагономы. В литературе имеются сообщения о сохранении симптомов сахарного диабета после оперативного вмешательства, на фоне полной ремиссии других проявлений синдрома. &

Сахарный диабет при синдроме глюкагономы имеет две характерные особенности:

у 75 % пациентов протекает легко, для компенсации углеводного обмена достаточно соблюдения диеты . 25 % пациентов нуждается в инсулинотерапии , суточная доза которой в 50 % случаев не превышает 40 ЕД.
вторая особенность диабета при глюкагономе — редкость развития кетоацидоза и отсутствие традиционных осложнений в виде нефро-, ангио - и нейропатии.

Выраженные катаболические изменения при глюкагономе, независимо от характера новообразования (злокачественное или доброкачественное), ведут к похудению, отличительной особенностью которого является потеря массы тела при отсутствии анорексии . Анемия при синдроме глюкагономы — нормохромная и нормоцитарная — имеет свои особенности:

низкий гемоглобин и гематокрит ;
иногда наблюдается снижение уровня сывороточного железа ;
уровни фолиевой кислоты и витамина B ₁₂ остаются в пределах нормальных величин;
резистентна к витаминотерапии и препаратам железа .

Тромбозы и эмболии при глюкагономе встречаются у 10 % пациентов, но до сих пор не ясно, свойственны ли они синдрому глюкагономы или являются результатом опухолевого процесса как такового (нередко наблюдаются в онкологической практике в целом). Более, чем в 20 % случаев глюкагономы у пациентов отмечается диарея — чаще возникает периодически, по тяжести варьирует от незначительной до изнуряющей. В редких случаях отмечается стеаторея.

Глюкагономы обычно больших размеров. Только у 14 % не превышают 3 см в диаметре, в то же время, более, чем у 30 % больных размер первичного очага достигает 10 см и более. В подавляющем большинстве случаев (86 %) альфа-клеточные новообразования злокачественные, 2/3 из которых на момент обнаружения уже имеют метастазы. Чаще (43 %) опухоль локализуется в хвосте поджелудочной железы , реже (18 %) — в её головке. Глюкагонсекретирующая опухоль может быть частью синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа. Отдельные признаки синдрома глюкагономы, например сахарный диабет или дерматит, наблюдаются при энтероглюкагонсекретирующих новообразованиях других органов.

Диагностика

Лабораторная

Среди лабораторных показателей ведущим является определение иммунореактивного глюкагона. При глюкагономе уровень глюкагона в плазме крови повышен, превышая в десятки и сотни раз его нормальные значения. Другими характерными для синдрома глюкагономы лабораторными показателями являются гипо холестеринемия , гипо альбуминемия , гипоаминоацидемия. Последняя имеет особое диагностическое значение — обнаруживается практически у всех больных. В некоторых случаях может быть повышен уровень инсулина (компенсаторная реакция на избыток глюкагона).

Топическая

Топическая диагностика глюкагономы и её метастазов особых затруднений не вызывает. Наиболее эффективны — висцеральная артериография и компьютерная томография .

Дифференциальная диагностика

Проводится с сахарным диабетом 2 типа лёгкого течения, сопровождающимся дерматитом и опухолью поджелудочной железы или метастазами неизвестной опухоли.

Повышенный уровень иммунореактивного глюкагона может определяться при сахарном диабете , феохромоцитоме , циррозе печени , глюкокортикоидном гиперкортицизме, почечной недостаточности … Однако уровни глюкагона, превышающие в десятки и сотни раз его нормальные значения, известны в настоящее время только при глюкагонсекретирующих новообразованиях поджелудочной железы .

Лечение

Лечение больных с глюкагономой — хирургическое и химиотерапевтическое.

Радикальное лечение — удаление опухоли. Таким способом удаётся излечить треть больных.

Для медикаментозного лечения глюкагономы применяют внутриартериальное введение стрептозоцина ( стрептозотоцин ) или полихимиотерапию (различные сочетания стрептозоцина, фторурацила, доксорубицина и декарбазина). Химиотерапия позволяет облегчить симптомы, обусловленные метастазами в печени.

Если радикальное оперативное лечение невозможно, назначают антипролиферативное и симптоматическое лечение октреотидом .

Прогноз

Прогноз серьёзен, так как подавляющее большинство глюкагоно́м — злокачественные и в некоторых случаях на момент выявления обнаруживается метастазирование. Четвёртая часть всех оперативных вмешательств заканчивается пробной лапаротомией в виду метастатического процесса. Однако попытка удаления первичного очага должна быть предпринята при любых обстоятельствах — уменьшение опухолевой массы делает проведение химиотерапии более успешным.

Примечания

↑ Клиническая эндокринология: руководство (3-е изд.) / Под. ред. Н. Т. Старковой. — СПб: Питер, 2002. — 576 с. — (Серия «Спутник врача»). — ISBN 5-272-00314-4
↑ Эндокринология. Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ. — М., Практика, 1999. — 1128 с. — ISBN 5-89816-018-3
Becker W. S., Kahn D., Rothman S. Cutaneous manifestations of internal malignant tumors // Arch. Derm. Syph. — 1942. — Vol. 45, № 6. — P. 1069—1080.
McGavran M. H., Unger R. H., Recant L. et al. A glucagon-secreting alpha-cell carcinoma of the pancreas // New Engl. J. Med. — 1966. — Vol. 274, № 25. — P. 1408—1413.
Mallinson C. N., Adrian T. E., Handley J. Metabolic and clinical responses in patients with pancreatic glucagonomas // Israel. J. Med. Sci. — 1977. — Vol. 166, № 1. — P. 37—42.
Wilkinson D. Necrolytic migratory erythema with pancreatic carcinoma // Proc. roy. Soc. Med. — 1971. — Vol. 64, № 12. — P. 1197—1198.
Nankervis A., Proietto J., Ng K. W. et al. The metabolic effects of chronic hyperglucagonemia // Clin. Endocr. — 1981. — Vol. 15, № 4. — P. 325—333.
Berger M., Teuscher A., Halban P. et al. In vivo and in vitro studies on glucagonoma tissue // Horm. Metod. Res. — 1980. — Vol. 12, № 4. — P. 144—150.
Soler N. G., Oates G. D., Malins J. M. Glucagonoma syndrome in a young man // Proc. Roy. Soc. Med. — 1976. — Vol. 69, № 6. — P. 429—431.
Croughs R. J. M., Hulsmans H. A. M., Israel D. E. et al. Glucagonoma as part of the polyglandular adenoma syndrome // Amer. J. Med. — 1972.— Vol. 52, № 5. — P. 690—698.
Bloom S. R. An enteroglucagon tumor // Gut. — 1972. — Vol. 13. — P. 520—523.
Higgins G. A., Recant L., Fischman A. B. The Glucagonoma syndrome: surgically curable diabetes // Amer. J. Surg. — 1979. — Vol. 137, № 1. — P. 142—148.
↑ Эндокринология (краткий справочник). / Под ред. И. И. Дедова. — М., Рус. врач, 1998. — 95 с. — ISBN 5-7724-0014-2 .
Bordi C., Rovazzola M., Beatens D. et al. A studi of glucagonomas by light and electron microscopy and immunfluorescence // Diabetes. — 1979. — Vol. 28, № 10. — P. 925—936.

См. также

Ссылки

[ReferenceA-1] Клиническая эндокринология: руководство (3-е изд.) / Под. ред. Н. Т. Старковой. — СПб: Питер, 2002. — 576 с. — (Серия «Спутник врача»). — ISBN 5-272-00314-4

[ReferenceB-2] Эндокринология. Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ. — М., Практика, 1999. — 1128 с. — ISBN 5-89816-018-3

[ReferenceC-3] Becker W. S., Kahn D., Rothman S. Cutaneous manifestations of internal malignant tumors // Arch. Derm. Syph. — 1942. — Vol. 45, № 6. — P. 1069—1080.

[ReferenceD-4] McGavran M. H., Unger R. H., Recant L. et al. A glucagon-secreting alpha-cell carcinoma of the pancreas // New Engl. J. Med. — 1966. — Vol. 274, № 25. — P. 1408—1413.

[ReferenceE-5] Mallinson C. N., Adrian T. E., Handley J. Metabolic and clinical responses in patients with pancreatic glucagonomas // Israel. J. Med. Sci. — 1977. — Vol. 166, № 1. — P. 37—42.

[ReferenceF-6] Wilkinson D. Necrolytic migratory erythema with pancreatic carcinoma // Proc. roy. Soc. Med. — 1971. — Vol. 64, № 12. — P. 1197—1198.

[ReferenceG-7] Nankervis A., Proietto J., Ng K. W. et al. The metabolic effects of chronic hyperglucagonemia // Clin. Endocr. — 1981. — Vol. 15, № 4. — P. 325—333.

[ReferenceH-8] Berger M., Teuscher A., Halban P. et al. In vivo and in vitro studies on glucagonoma tissue // Horm. Metod. Res. — 1980. — Vol. 12, № 4. — P. 144—150.

[ReferenceI-9] Soler N. G., Oates G. D., Malins J. M. Glucagonoma syndrome in a young man // Proc. Roy. Soc. Med. — 1976. — Vol. 69, № 6. — P. 429—431.

[ReferenceJ-10] Croughs R. J. M., Hulsmans H. A. M., Israel D. E. et al. Glucagonoma as part of the polyglandular adenoma syndrome // Amer. J. Med. — 1972.— Vol. 52, № 5. — P. 690—698.

[ReferenceK-11] Bloom S. R. An enteroglucagon tumor // Gut. — 1972. — Vol. 13. — P. 520—523.

[ReferenceL-12] Higgins G. A., Recant L., Fischman A. B. The Glucagonoma syndrome: surgically curable diabetes // Amer. J. Surg. — 1979. — Vol. 137, № 1. — P. 142—148.

[ReferenceM-13] Эндокринология (краткий справочник). / Под ред. И. И. Дедова. — М., Рус. врач, 1998. — 95 с. — ISBN 5-7724-0014-2 .

[ReferenceN-14] Bordi C., Rovazzola M., Beatens D. et al. A studi of glucagonomas by light and electron microscopy and immunfluorescence // Diabetes. — 1979. — Vol. 28, № 10. — P. 925—936.