Пода́гра ( др.-греч. ποδάγρα , буквально — капкан для ног ; от πούς , род. п. ποδός — нога и ἄγρα — ловля, охота ) — системное , хроническое метаболическое заболевание , которое характеризуется отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме или мочевой кислоты . В основе возникновения лежит накопление мочевой кислоты и уменьшение её выведения почками , что приводит к повышению концентрации последней в крови ( гиперурикемия ). Клинически подагра проявляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагрических узлов — тофусов . Наряду с артритом, одним из основных клинических проявлений является поражение почек. Чаще подагра встречается у мужчин, но в последнее время всё больше распространяется и среди женщин. С возрастом заболеваемость увеличивается. Для лечения используются препараты , воздействующие на патогенетический механизм заболевания, а также препараты для симптоматического лечения.

История

Подагра известна с глубокой древности. Первые документальные свидетельства (описание подагрического артрита большого пальца) восходят к временам Древнего Египта и датируются 2600 годом до н. э. Древнегреческий врач Гиппократ в V веке до н. э. описывал клинические симптомы подагрического артрита в своих «Афоризмах», отмечая, что заболевание не встречается у евнухов и женщин до наступления менопаузы . Римский философ и врач Авл Корнелий Цельс описывал взаимосвязь развития подагры с употреблением алкоголя и нарушениями работы почек . В 150 году Гален утверждал, что подагра обусловлена «распущенностью, несдержанностью и наследственностью» .

В конце XVII века английский врач-клиницист Томас Сиденгам , более 30 лет страдавший подагрой, классифицировал её как отдельную болезнь и весьма точно описал клиническую картину острого приступа подагрического артрита в работе «Трактат о подагре» ( лат. «Tractatus de podagra et hydrope» ). В нём он сравнивал болевой синдром при подагре с болями «от зажима конечности прессом» и описывал ощущения больного, сравнимые с тем, как «в палец впилась клыками огромная собака» .

В 1679 году голландский учёный Антони ван Левенгук впервые описал микроскопическое строение кристаллов мочевой кислоты . В 1848 году английский физиолог (Alfred Baring Garrod, 1819—1906) при помощи нитки, опущенной в кровь пациента, страдающего подагрой, открыл и описал факт повышения содержания мочевой кислоты в крови при этом заболевании .

Первые научные работы французского врача Жана Мартена Шарко посвящены именно подагре: «Повреждения хряща при подагре» ( фр. Les altérations des cartilages dans la gouite , 1858), «Подагрические отложения (тофусы) в наружном ухе у подагриков» ( Les concrétions tophacées de l’oreille externe chez les goutteux , 1860), «Изменения в почках при подагре» ( Les altérations du rein chez les goutteux , 1864), «О подагре и свинцовых отравлениях» ( Les rapports de la goutte et de l’intoxication saturnine , 1864).

В 1899 году было обнаружено наличие кристаллов уратов в суставной жидкости во время приступа подагрического артрита. В 1961 году MacCarty и Hollander выявили роль кристаллов уратов в возникновении и развитии подагрического воспаления .

Исторически сложилось так, что со Средних веков и до XX века подагрой страдала преимущественно знать, в связи с чем она носила название «болезнь королей» , «болезнь богачей» и «болезнь аристократов» . Её связывали с избыточным весом, перееданием (особенно со злоупотреблением мясной пищей) и чрезмерным употреблением алкоголя. К примеру, в 1739 году француз Эжен Мушрон ( фр. Eugène Moucheron ) издал брошюру «О благородной подагре и сопровождающих её добродетелях», в которой воспевал подагру и отмечал, что это болезнь королей, принцев, полководцев, умных и одарённых людей, а также приводил примеры коронованных особ, политических деятелей, людей искусства, страдавших подагрой . Интерес к подагре вновь возрос в начале XX века, когда Хавелок Эллис ( англ. Henry Havelock Ellis , 1859—1939) опубликовал в 1927 году книгу «История английского гения». В ней автор касался темы подагры и приводил в пример 55 выдающихся англичан, болеющих ею . В 1955 году в журнале « Nature » была опубликована работа Эгона Орована « The origin of man » , в которой он описывал распространение подагры среди гениев и объяснял это тем, что мочевая кислота структурно весьма сходна с метилированными пуринами кофеином , теофиллином и теобромином , являющимися стимуляторами умственной активности и высших мозговых функций, и поэтому повышает внимание и способность к концентрации. Орован отметил, что у большинства животных мочевая кислота расщепляется под действием вырабатываемого в печени фермента уриказы до аллантоина и только у приматов, из-за отсутствия уриказы, она сохраняется в крови .

Эпидемиология

Гиперурикемия выявляется у 4—12 % населения, подагрой страдает 0,1 % населения России . В США и Европе болеют 2 % жителей, среди мужчин в возрасте 55—65 лет 4—6 %.

Соотношение мужчин к женщинам составляет от 7:1 до 19:1. Пик заболеваемости приходится на 40—50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин. До менопаузы женщины заболевают редко, вероятно, за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты .

Частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется: от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1—9 на 1000 женщин, а число новых случаев в год — 1—3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин . В последнее время частота случаев заболевания подагрой возросла .

Острый приступ подагры у подростков и молодых людей наблюдается редко; обычно он опосредован первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты .

Этиология

Факторы развития заболевания

Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию подагры у определённых лиц.

К факторам риска развития подагры относят артериальную гипертонию , гиперлипидемию , а также:

• повышенное поступление в организм пуриновых оснований , например, при употреблении большого количества красного мяса (особенно субпродуктов), некоторых сортов рыбы, какао, чая, шоколада, гороха, чечевицы, фруктозы, алкоголя (особенно пива, содержащего много гуанозина и ксантина — предшественников мочевой кислоты);
• увеличение количества пуриновых нуклеотидов при общем катаболизме (например, при противоопухолевой терапии, массивном апоптозе у людей с аутоиммунными болезнями);
• торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например, при почечной недостаточности);
• повышенный синтез мочевой кислоты при одновременном снижении выведения её из организма (например, при злоупотреблении алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы);
• наследственная предрасположенность (характер наследования всё ещё окончательно не выяснен).

Патогенез

В основе патогенеза заболевания находится повышение уровня мочевой кислоты в крови. Но это не является синонимом заболевания, так как гиперурикемия наблюдается и при других заболеваниях (болезни крови, опухоли, заболевания почек и т. д.), чрезвычайных физических перегрузках и питании жирной пищей.

Выделяют минимум три основных элемента возникновения подагры:

• накопление мочекислых соединений в организме;
• отложение данных соединений в органах и тканях;
• развитие острых приступов воспаления в местах поражения, образование подагрических гранулем и подагрических «шишек» — тофусов, обычно вокруг суставов.

Симптомы и течение заболевания

Полная естественная эволюция подагры проходит четыре стадии:

• бессимптомная гиперурикемия; небольшое повышение уровня мочевой кислоты, видно только по анализам .
• острый подагрический артрит ; уровень мочевой кислоты увеличивается, в некоторых участках тела образуются тофусы .
• межкритический период;
• хронические подагрические отложения в суставах.

Нефролитиаз может развиться на любой стадии, кроме первой. Наблюдается постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови и в моче; воспаление суставов по типу моноартритов, сопровождающихся сильной болью и лихорадкой; уролитиаз и рецидивирующие пиелонефриты, завершающиеся нефросклерозом и почечной недостаточностью.

Диагностика

Диагноз подагрического артрита может быть установлен на основании эпидемиологических критериев диагностики, принятых на третьем международном симпозиуме по исследованиям ревматических болезней ( Нью-Йорк , 1966 год).

1. При химическом или микроскопическом выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях.

2. При наличии двух или более таких критериев:

• чёткий анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болевого припухания суставов конечностей (атаки, по меньшей мере на ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильным болевым синдромом; на протяжении 1—2 недель должна наступать полная клиническая ремиссия );
• чёткий анамнез и/или наблюдение подагрической атаки с поражением большого пальца ноги;
• клинически доказанные тофусы; чёткий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин , то есть уменьшение объективных признаков воспаления на протяжении 48 часов после начала терапии.

Рентгеновское исследование не включено в список обязательных диагностических исследований, однако оно может показать тофусные отложения кристаллов и повреждение костной ткани в результате повторных воспалений. Оно также показано для мониторирования влияния хронической подагры на суставы.

Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10 % лиц с гиперурикемией страдают подагрой .

Диагностические критерии подагры (ВОЗ 2000 г.)

I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.

II. Наличие доказанных тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтверждённые химически или поляризационной микроскопией.

III. Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков:

• более чем одна острая атака артрита в анамнезе;
• максимальное воспаление сустава уже в первые сутки;
• моноартикулярный характер артрита;
• гиперемия кожи над поражённым суставом;
• припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;
• одностороннее поражение суставов свода стопы;
• узелковые образования, напоминающие тофусы ;
• гиперурикемия;
• одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
• асимметричное припухание поражённого сустава;
• обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
• отсутствие флоры в суставной жидкости.

Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов. Кристаллы уратов имеют вид палочек или тонких игл с обломанными или закруглёнными концами длиной около 10 мкм. Микрокристаллы уратов в синовиальной жидкости обнаруживаются как свободно лежащими, так и в нейтрофилах .

Дифференциальная диагностика

Подагру дифференцируют с сепсисом , который может протекать параллельно с ней, а также с другими микрокристаллическими артритами — кристаллический синовиит, прежде всего с хондрокальцинозом (в первую очередь с депозицией пирофосфата кальция , особенно у пожилых), реактивный , псориатический и ревматоидный артриты .

Лечение

Подагра — хроническое заболевание, вылечить её ещё никому не удавалось . Смысл лечения в том, чтобы держать цифры показателей мочевой кислоты на уровне 315—365 . Критическая нижняя граница — 180 .

Больные подагрой, впервые выявленной или в периоде обострения, подлежат стационарному лечению в специализированных ревматологических отделениях. Больные подагрой в период ремиссии заболевания при условии назначения адекватной терапии могут находиться под надзором ревматолога , нефролога по месту жительства в районных поликлиниках. Ориентировочная продолжительность лечения в стационарных условиях (специализированные ревматологические отделения) — от 7 до 14 суток при условии подбора адекватной эффективной терапии, до улучшения клинических и лабораторных признаков заболевания.

Современная фармакология до сих пор не имеет ни одного препарата, который одновременно был бы универсальным и мог бы действительно решать вопрос лечения подагры. Имеются препараты , , .

Лечение предусматривает:

1. быстрое и осторожное купирование острого приступа;
2. профилактику рецидива острого подагрического артрита;
3. профилактику или регресс осложнений болезни;
4. профилактику или регресс сопутствующих симптомов, таких как ожирение , гипертриглицеридемия или гипертензия ;
5. профилактику образования мочекислых почечных камней.

Лечение при остром приступе подагры

При остром подагрическом артрите проводят противовоспалительное лечение. Чаще всего используют колхицин для приёма внутрь, обычно в дозе 0,5 мг каждый час или 1 мг каждые 2 ч. Лечение продолжают до тех пор, пока: 1) не наступит облегчение состояния; 2) не появятся побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта или 3) общая доза препарата не достигнет 6 мг на фоне отсутствия эффекта. Колхицин наиболее эффективен, если лечение начинают вскоре после появления симптомов. В первые 12 ч лечения состояние существенно улучшается более чем у 75 % больных. Однако у 80 % больных препарат вызывает побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, которые могут проявляться раньше клинического улучшения или одновременно с ним. При приёме внутрь максимальный уровень колхицина в плазме достигается примерно через 2 ч. Следовательно, можно предположить, что его приём по 1,0 мг каждые 2 ч с меньшей вероятностью обусловит накопление токсичной дозы до проявления терапевтического эффекта. Но поскольку терапевтическое действие связано с уровнем колхицина в лейкоцитах, а не в плазме, эффективность режима лечения требует дальнейшей оценки.

При внутривенном введении колхицина побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта не наступают, а состояние больного улучшается быстрее. После однократного введения уровень препарата в лейкоцитах повышается, оставаясь постоянным в течение 24 ч, и поддаётся определению даже спустя 10 сут. В качестве начальной дозы внутривенно вводят 2 мг, а затем при необходимости двукратно по 1 мг с интервалом в 6 ч. При внутривенном введении колхицина следует соблюдать особые предосторожности. Он оказывает раздражающее действие и при попадании в окружающие сосуды и ткани может вызвать резкую боль и некроз . Поэтому препарат следует разводить в 5—10 объёмах обычного солевого раствора, а вливание продолжать не менее 5 мин. Как при пероральном, так и при парентеральном введении колхицин может угнетать функцию костного мозга и вызывать алопецию, недостаточность печёночных клеток, психическую депрессию, судороги, восходящий паралич, угнетение дыхания и смерть. Токсические эффекты более вероятны у больных с патологией печени, костного мозга или почек, а также у получающих поддерживающие дозы колхицина. Во всех случаях дозу необходимо уменьшить. Его не следует назначать больным с нейтропенией.

При остром подагрическом артрите эффективны и другие противовоспалительные средства, в том числе индометацин , фенилбутазон , напроксен , эторикоксиб и др.

Индометацин можно назначать для приёма внутрь в дозе 75 мг, а затем 50 мг каждые 6 ч; лечение этими дозами продолжается и на следующие сутки после исчезновения симптомов, после чего принимаются 50 мг каждые 8 ч (трижды) и до 25 мг каждые 8 ч (тоже трижды). К побочным эффектам индометацина относятся желудочно-кишечные расстройства, задержка натрия в организме и симптомы со стороны центральной нервной системы. Несмотря на то, что указанные дозы могут вызывать побочные эффекты почти у 60 % больных, индометацин переносится обычно легче, чем колхицин, и применяется при остром подагрическом артрите. Аллопуринол и препараты, стимулирующие экскрецию мочевой кислоты, при остром приступе неэффективны. При острой подагре, особенно при противопоказаниях или неэффективности колхицина и нестероидных противовоспалительных средств, пользу приносит системное или местное (внутрисуставное) введение глюкокортикоидов. Для системного введения, будь то пероральное или внутривенное, следует назначать умеренные дозы в течение нескольких дней, так как концентрация глюкокортикоидов быстро уменьшается и их действие прекращается. Внутрисуставное введение длительно действующего стероидного препарата (например, триамцинолона в дозе 15—30 мг) может купировать приступ моноартрита или бурсита в течение 24—36 ч. Это лечение особенно целесообразно при невозможности использовать стандартную лекарственную схему.

Диета

Традиционные рекомендации заключаются в ограничении потребления пуринов и напитков, лекарств и продуктов которые вызывают довольно быстрый диуретический эффект . В этот список входит пиво, (ранее категорически считалось, что любой алкоголь провоцирует подагру) , виноградный сок, арбуз, и всё что вызывает быстрое выделение мочи в больших количествах, и из-за этого может спровоцировать приступ подагры . К продуктам с высоким содержанием пуринов относятся мясные и рыбные продукты, а также чай, какао и кофе. Также доказано, что снижение веса за счёт умеренного ограничения углеводов и калорийной пищи в сочетании с пропорциональным повышением белка и ненасыщенных жирных кислот значительно снижает уровень мочевой кислоты и дислипидемии .

См. также

• Хондрокальциноз
• Ураты
• Мочевая кислота
• Тофус

Примечания

Ссылки

• от 3 марта 2016 на Wayback Machine // Вокруг света