Синдро́м Бу́рхаве (спонта́нный разры́в пищево́да, нетравмати́ческий разрыв пищевода, бароге́нный разрыв пищевода, апоплекси́я пищевода, «банке́тный пищево́д») — спонтанный разрыв всех слоёв стенки пищевода , сопровождающийся резкой болью в груди и (или) в надчревной области , иррадиирующей в спину. Для синдрома характерны расстройство глотания , рвота , затруднённое дыхание, развитие шока . Впервые описан в 1724 году голландским врачом Германом Бурхаве (Hermann Boerhaave) . Прижизненный диагноз этого синдрома впервые поставил V. Myers в 1858 году . Своевременная диагностика этого серьёзного заболевания представляет большие трудности из-за его редкости, разнообразия клинических проявлений, часто симулирующих различную патологию со стороны других органов, и неосведомлённости большинства врачей. В мировой медицинской литературе к 1998 году описано чуть более 300 случаев спонтанного разрыва пищевода . В связи с высокой летальностью и значительной трудностью диагностики верный диагноз часто устанавливается лишь посмертно при аутопсии .

История

Спонтанный разрыв всех слоёв стенки грудного отдела пищевода был впервые описан в мировой медицинской литературе в 1724 году голландским врачом, доктором медицины, действительным членом Парижской академии наук Германом Бурхаве (Herman Boerhaave, 1668—1738) . 28 октября 1723 года Герман Бурхаве был срочно вызван из Лейдена к гранд-адмиралу Голландского флота , барону Жану Герриту ван Вассенару (Jan Gerrit van Wassenaer). Ван Вассенар после обильного приёма пищи во время обеда вызвал у себя рвоту, после чего у него внезапно возникла острая боль в левой половине грудной клетки и одышка. По прибытии Бурхаве констатировал у пациента пульс слабого наполнения и анурию , сохраняющуюся, несмотря на большое количество выпиваемой жидкости. Позднее Бурхаве отметил появление участков припухлости подкожной клетчатки , при пальпации которых возникала крепитация ( подкожная эмфизема ). 29 октября 1723 года, спустя 18 часов после появления первых симптомов, гранд-адмирал Жан Геррит ван Вассенар скончался .

На вскрытии трупа гранд-адмирала Герман Бурхаве обнаружил поперечный разрыв всех слоёв стенки пищевода в нижней трети его грудного отдела, частицы принятой гранд-адмиралом пищи (жареная утка и оливковое масло), свободный газ и жидкость в левой плевральной полости, а также признаки гнойного медиастинита . Спонтанный разрыв пищевода Бурхаве назвал фатальной болезнью пищевода .

Продольный разрыв пищевода, встречающийся наиболее часто, впервые описал I. Dryden в 1788 году .

Прижизненный диагноз этого синдрома впервые поставил V. Myers в 1858 году .

Первый случай выздоровления пациента с синдромом Бурхаве был описан N. W. Frink в 1947 году, его пациент выжил благодаря дренированию плевральной полости . Первую успешную операцию по восстановлению разрыва пищевода при синдроме Бурхаве выполнил в том же году британский хирург австралийского происхождения (англ.) ( (N. R. Barrett, 1903—1979) , опубликовавший сообщение на эту тему в британском научно-медицинском журнале « (англ.) ( » .

Эпидемиология

Спонтанные разрывы пищевода являются редко встречающимся заболеванием, они составляют 2—3 % от всех случаев повреждения пищевода . Среди всех пациентов специализированного отделения торакальной хирургии спонтанные разрывы пищевода выявляются у 0,25 % . Чаще всего они происходят у мужчин старше 50 лет . 40 % из числа больных злоупотребляли алкоголем. В медицинской литературе описаны единичные случаи спонтанного разрыва пищевода у новорождённых (I. Aaronson и соавт., 1975) , но у детей старше одного года и подростков это заболевание практически не встречается .

Этиология и патогенез

Предрасполагающим фактором спонтанного разрыва пищевода могут являться изменения в мышечном слое стенки пищевода (лекарственный эзофагит , пептическая язва пищевода на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни , инфекционные язвы у больных СПИДом ), а непосредственной причиной — внезапное повышение давления внутри пищевода при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере в сочетании с отрицательным внутригрудным давлением, что встречается при следующих патологических состояниях :

• интенсивная рвота после обильного приёма пищи, жидкости и/или употребления алкоголя (давление в желудке при рвоте может повышаться до 200 мм рт. ст.) , а также при расстройствах пищевого поведения, таких как булимия ;
• многократная рвота на фоне расстройства функционирования рвотного центра на дне IV желудочка головного мозга ;
• повышение внутрижелудочного, а затем внутрипищеводного давления при поднятии больших тяжестей, натуживании при дефекации , интенсивном кашле , родах , приступе эпилепсии .

Способствовать резкому повышению внутрипищеводного давления может сознательное желание предотвратить рвоту в общественном месте, например за столом на банкете («банкетный пищевод») .

Патологическая анатомия

Спонтанные разрывы пищевода отличаются возникновением больших дефектов стенки пищевода (от 4—5 до 10—12 см) и чаще всего локализуются в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода (в 90 % случаев) . В подавляющем большинстве наблюдений разрывы пищевода ориентированы продольно и локализуются в его наиболее слабом отделе — левой стенке эпифренальной ампулы пищевода — непосредственно над диафрагмой (на 3—6 см выше её) ; крайне редко встречаются повреждения шейного, среднегрудного и абдоминального отделов пищевода , иногда разрыв распространяется на желудок и выглядит как щель пищеводно-желудочного перехода . Проведённые исследования выявили особенности строения мышечных волокон в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода, обусловливающие наименьшее сопротивление разрыву именно в этом месте, что было подтверждено в эксперименте, осуществлённом на человеческих трупах путём имитации повышения внутрипищеводного давления . При синдроме Бурхаве происходит разрыв всех стенок пищевода (трансмуральный разрыв), в отличие от синдрома Маллори — Вейсса , при котором вызванные обильной рвотой разрывы слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка носят поверхностный характер ; кроме того, разрывы при синдроме Бурхаве редко сопровождаются массивным кровотечением . При спонтанном разрыве пищевода величина разрыва мышечной оболочки всегда превышает величину дефекта слизистой оболочки . В большинстве случаев одновременно повреждается медиастинальная плевра , вследствие чего появляется сообщение, как правило, с левой плевральной полостью , что приводит к быстрому развитию эмпиемы плевры . Попадание содержимого желудка в средостение и плевральные полости приводит к тяжёлой интоксикации и высокой летальности .

Клиническая картина

Классическая картина синдрома Бурхаве характеризуется триадой Маклера :

• рвота съеденной пищей (у части пациентов в рвотных массах присутствует примесь крови) ;
• подкожная эмфизема в шейно-грудной области вследствие скопления воздуха в подкожной жировой клетчатке (у 15 % —30 % больных);
• сильная режущая боль в грудной клетке (реже в области живота) , внезапно возникающая в момент приступа рвоты (может напоминать боль при язве желудка и двенадцатиперстной кишки), которая может иррадиировать в левое надплечье и левую поясничную область и нарастает при глотании .

В большинстве случаев синдром проявляется одышкой , явлениями шока (бледность, иногда цианоз, расширение зрачков, слабый пульс, профузный пот, похолодание конечностей, жажда, ощущение страха) , абдоминальным болевым синдромом , чаще в эпигастрии . В первые часы после перфорации доминирует болевая симптоматика неопределённой локализации, у некоторых больных с явлениями « острого живота », позднее начинают преобладать признаки гнойной интоксикации , медиастинита , плеврита .

В зависимости от клинико-анатомических особенностей некоторые авторы выделяют 2 варианта спонтанного разрыва пищевода: торакальный (обусловлен перфорацией грудного отдела пищевода, клинически проявляется пневмотораксом, , а позднее — гнойным медиастинитом и эмпиемой плевры) и абдоминальный (обусловлен разрывом брюшного отдела пищевода, имеет клиническую картину перитонита ) .

Довольно часто при синдроме Бурхаве допускаются диагностические ошибки: спонтанный разрыв пищевода из-за редкости этого хирургического заболевания, разнообразия клинических проявлений, часто симулирующих различную патологию со стороны других органов, и неосведомлённости большинства врачей принимают за другие заболевания, чаще всего за перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки , реже — острый инфаркт миокарда , тромбоэмболию лёгочной артерии , расслаивающую аневризму аорты и острый панкреатит .

Инструментальное исследование

• обзорная рентгенография грудной клетки : расширение и затенение средостения, пневмомедиастинум, гидроторакс и , подкожная эмфизема грудной клетки ;
• обзорная рентгенография брюшной полости : свободный газ под правым куполом диафрагмы (при разрыве абдоминального отдела пищевода) ;
• рентгеноскопическое исследование пищевода с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом : затекание контрастного вещества за контуры пищевода — абсолютный рентгенологический признак спонтанного разрыва пищевода; при наличии сообщения с плевральной полостью контрастное вещество поступает в неё ;
• эзофагоскопия : информативна при оценке состояния стенки пищевода и выявлении сопутствующей патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, однако у больных с разрывами пищевода не является безопасной, так как поступление воздуха через дефект стенки пищевода может привести к разрыву медиастинальной плевры, а при наличии разрыва — к развитию напряжённого пневмоторакса и острой лёгочно-сердечной недостаточности из-за сдавления лёгкого. Относительно безопасным можно считать выполнение эзофагоскопии при произведённом дренировании плевральной полости, а также в ходе оперативного вмешательства ;
• компьютерная томография органов грудной клетки : при разрыве пищевода в средостении выявляются скопления газа, горизонтальные уровни жидкости; при КТ-исследовании пищевода с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом чётко определяется выхождение контрастного вещества за контуры пищевода, при этом устанавливается локализация разрыва пищевода, длина, ширина и направление свищевого хода, его взаимоотношение с органами и анатомическими структурами средостения ;
• ультразвуковое исследование плевральных полостей : наличие свободной жидкости в плевральной полости ;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости : наличие жидкостного компонента в брюшной полости — поддиафрагмальных и подпечёночном пространствах, а также в других областях (при разрыве абдоминального отдела пищевода) .

Лечение

Основным методом лечения при синдроме Бурхаве является оперативное вмешательство , задачами которого являются вскрытие и дренирование зон повреждения, вмешательство на пищеводе (ушивание дефекта пищевода с герметизацией линии швов, резекция пищевода), обеспечение энтерального питания , выключение пищевода . Объём и вид хирургического лечения определяется с учётом характера изменений стенок пищевода и наличия патологии других отделов желудочно-кишечного тракта и других сопутствующих заболеваний. Время от начала заболевания и выраженность интоксикации являются относительными факторами в определении объёма оперативного вмешательства , однако наилучшие результаты хирургического лечения достигаются при условии выполнения оперативного вмешательства в течение первых 24 часов с момента разрыва .

Дефект, образовавшийся в месте разрыва пищевода, ушивается атравматической иглой , а в случае развившегося к этому моменту гнойного воспаления осуществляется дополнительное прикрытие шва пищевода дном желудка (фундопликация), прядью сальника , участком диафрагмы , бычьим перикардом , мышечным лоскутом или плеврой . Фудопликационная манжета не только способствует герметизации швов пищевода, но и предотвращает рефлюкс содержимого желудка и обеспечивает оптимальные условия для заживления дефекта стенки пищевода. Ушивание дефекта стенки пищевода с одномоментной фундопликацией и фундорафией является наилучшей органосохраняющей операцией при спонтанных разрывах пищевода . В медицинской литературе встречается описание случая успешного закрытия пищеводно-плеврального свища при синдроме Бурхаве с помощью без последующего ушивания дефекта стенки пищевода .

В случае наличия обширных разрывов (более 5 см), множественных дефектов пищевода, сочетания их с активным пищеводным кровотечением, обнаружения некротических изменений его стенок, а также при наличии патологически изменённого пищевода показана резекция его грудного отдела, при этом оптимальным доступом является абдоминоцервикальный .

В послеоперационном периоде проводится активное дренирование средостения и плевральных полостей. С целью разгрузки пищевода и осуществления энтерального питания накладывается гастростома , через просвет которой проводится зонд в тонкую кишку для обеспечения энтерального питания .

Считается, что ограничиться лишь консервативными методами лечения без хирургического вмешательства возможно в тех случаях, когда дефект стенки пищевода не превышает 0,5 см, а контрастное вещество затекает за его контур не более чем на 2 см, отсутствуют признаки нагноения в околопищеводной клетчатке и средостении. Консервативное лечение сводится к исключению приёма пищи через рот, применению энтерального питания через назогастральный зонд (зонд, проведённый через носовой ход в желудок), инфузионной и антибактериальной терапии .

Прогноз

Послеоперационная летальность достигает 25—85 % и во многом определяется временем, прошедшим с момента разрыва пищевода , что обусловлено развитием при поздней диагностике тяжёлых гнойных осложнений ( флегмона глубоких клетчаточных пространств шеи, медиастинит, эмпиема плевры, сепсис , пищеводно-респираторные свищи , аррозивные кровотечения ) .

Лучшие результаты достигаются при условии ранней диагностики синдрома Бурхаве и проведения адекватного хирургического лечения в течение первых 12 часов после возникновения разрыва. Если вмешательство задерживается более чем на 24 часа, смертность (даже с хирургическим вмешательством) достигает 50 % и более, а при отсрочке адекватного лечения на 48 часов — приближается к 90 %. При отсутствии лечения смертность близка к 100 % .

См. также

• Синдром Маллори — Вейсса
• Спонтанная эмфизема средостения

Примечания

Литература

• Абрамзон О. М., Мухамадеев М. Б., Скоробогатых Ю. И., Хотян А. Р. Случай успешного закрытия пищеводно-плеврального свища при синдроме Бурхаве с помощью зонда Блэкмора (рус.) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия : статья в журнале — краткое сообщение. — М. : Медицина , 2010. — № 1 . — С. 68 . — ISSN .
• Быков В. П., Собинин О. В., Федосеев В. Ф. (рус.) // Экология человека : статья в журнале — обзорная статья. — Архангельск: Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 2009. — № 8 . — С. 35—37 . — ISSN .
• Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М. : Медицина , 1981. — С. 78—79. — 202 с. — 20 000 экз.
• Василенко В. Х. , Гребенёв А. Л. , Сальман М. М. Повреждения и спонтанные разрывы пищевода // Болезни пищевода. — М. : Медицина , 1971. — С. 252—259. — 408 с. — 10 000 экз.
• Забросаев В. С., Соколов В. Н., Минченков В. Л., Писанка В. В. Спонтанный разрыв пищевода (рус.) // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — Смоленск: Смоленская государственная медицинская академия, 2012. — № 2 . — С. 47—50 . — ISSN .
• Завгороднев С. В., Корниенко В. И., Пашков В. Г., Хитов Р. А., Русяева Т. В., Наумов А. Ю., Тимофеев Д. А. (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова . — М. : Медиа Сфера, 2007. — № 4 . — С. 54—56 . — ISSN . 2 декабря 2013 года.
• Ионис Е. Ю., Плечев В. В., Авзалетдинов А. М., Исмагилов Ф. Ш., Латыпов Ф. Р., Вильданов Т. Д. Спонтанный разрыв пищевода. Синдром Бурхавэ. Хирургическое лечение // Сборник тезисов V Международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». — СПб. : Ассоциация торакальных хирургов России, 2015. — С. 203—204. — 224 с. — 300 экз.
• Карпицкий А. С., Шестюк А. М., Боуфалик Р. И., Журбенко Г. А., Вакулич Д. С., Шишкевич О. А. Случай успешного хирургического лечения спонтанного разрыва пищевода, осложнённого медиастинитом и эмпиемой плевры (рус.) // Вестник хирургии имени И. И. Грекова : статья в журнале — научная статья. — СПб. : Эскулап, 2011. — Т. 170 , № 1 . — С. 82—83 . — ISSN .
• Корымасов Е. А., Бенян А. С., Пушкин С. Ю., Боровинский А. Ю., Макарычева Ю. Ю. (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова : статья в журнале — научная статья. — М. : Медиа Сфера, 2011. — № 1 . — С. 70—71 . — ISSN . (недоступная ссылка)
• Кочуков В. П. (рус.) // Справочник поликлинического врача. — М. : Медиа Медика, 2011. — № 9 . — С. 59—60 . 26 марта 2012 года.
• Кочуков В. П. (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова . — М. : Медиа Сфера, 2012. — № 7 . — С. 83—84 . — ISSN . (недоступная ссылка)
• Кошелев М. С., Кошелев A. M., Кузьмичёв В. А., Мазурин B. C., Прищепо М. И. (рус.) // Альманах клинической медицины : статья в журнале — научная статья. — М. : Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, 2006. — № 11 . — С. 56—58 . — ISSN .
• Лукичева О. Ю., Скрябин С. А., Корельская М. В., Скляренко М. А. Клинический случай синдрома Бурхавэ. Ушивание дефекта пищевода с пластикой диафрагмальным лоскутом // Сборник тезисов V Международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». — СПб. : Ассоциация торакальных хирургов России, 2015. — С. 214—216. — 224 с. — 300 экз.
• Малков А. П., Ходаков В. В., Ранцев М. А. (рус.) // Вестник экспериментальной и клинической хирургии : статья в журнале — краткое сообщение. — Воронеж: Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко, 2008. — Т. 1 , № 1 . — С. 57—59 . — ISSN .
• Мирошников Б. И., Лабазанов М. М., Ананьев Н. В., Белый Г. А., Смирнова Н. А. Спонтанный разрыв пищевода (рус.) // Вестник хирургии имени И. И. Грекова . — СПб. : Эскулап, 1998. — Т. 157 , № 2 . — С. 74—75 . — ISSN .
• Мищенко Н. (рус.) // Медицинская газета «Здоровье Украины». — Украина, 2010. — № 2 . — С. 17 .
• Погодина А. Н. (рус.) // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. — Воронеж: Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко , 2007. — № 29 . — С. 59—62 . — ISSN . 2 декабря 2013 года.
• Полянко Н. И., Галкин В. Н., Годулян А. В., Каниболоцкий А. А. (рус.) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология : статья в журнале — научная статья. — М. : Управление исследовательских проектов, 2008. — № 2 . — С. 114—116 . — ISSN .
• Сулиманов Р. А. Повреждения и спонтанные разрывы грудного отдела пищевода (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова . — М. : Медиа Сфера, 1999. — № 2 . — С. 18—20 . — ISSN .
• Тамулевичуте Д. И., Витенас А. М. Спонтанный разрв пищевода (СРП) // Болезни пищевода и кардии. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М. : Медицина , 1986. — С. 148—150. — 224 с. — 30 000 экз.
• Тимербулатов В. М., Нартайлаков М. А., Авзалетдинов А. М., Тимербулатов Ш. В. Спонтанный разрыв пищевода (рус.) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия : статья в журнале — научная статья. — М. : Медицина , 2009. — № 2 . — С. 34—37 . — ISSN .
• Тимербулатов Ш. В., Тимербулатов В. М. (рус.) // Эндоскопическая хирургия : статья в журнале — научная статья. — М. : Медиа Сфера, 2009. — № 6 . — С. 48—50 . — ISSN . (недоступная ссылка)
• / Под редакцией Бисенкова Л. Н.. — СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2004. — С. . — 928 с. — ISBN 5-93979-103-4 .
• Фельдман А. И. Разрывы пищевода // Болезни пищевода. — М. : Медгиз , 1949. — С. 82—84. — 368 с. — 5000 экз.
• Харькин А. А., Жгулев Д. А., Сапичева Ю. Ю. Успешная интенсивная терапия больной с поздней диагностикой осложнённого спонтанного разрыва пищевода (клиническое наблюдение) (рус.) // Вестник интенсивной терапии. — М. : Витар-М, 2009. — № 2 . — С. 65—67 . — ISSN .
• Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., Курбанов Ф. С. . — М. : Медицина , 2000. — С. —40. — 352 с. — 3000 экз. — ISBN 5-225-04569-3 .
• Шалимов А. А. , Саенко В. Ф., Шалимов С. А. Повреждения пищевода // Хирургия пищевода. — М. : Медицина , 1975. — С. 38—50. — 368 с. — 7000 экз.
• Юрасов С. Е. Спонтанный разрыв абдоминального отдела пищевода (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова . — М. : Медиа Сфера, 1999. — № 4 . — С. 58 . — ISSN .
• Adams B. D., Sebastian B. M., Carter J. Honoring the Admiral: Boerhaave-van Wassenaer's syndrome (англ.) // Diseases of the Esophagus. — Австралия: John Wiley & Sons, Incorporated, 2006. — Vol. 19 , no. 3 . — P. 146–151 . — ISSN . — doi : .
• Barrett N. R. (англ.) // British Journal of Surgery. — Великобритания: John Wiley & Sons, Incorporated, 1947. — Vol. 35 , no. 138 . — P. 216–218 . — ISSN . — doi : .
• Curci J. J., Horman M. J. (англ.) // Annals of Surgery. — Соединённые Штаты Америки: J. B. Lippincott Company, 1976. — Vol. 183 , no. 4 . — P. 401—408 . — ISSN . — doi : . — .
• De Schipper J. P., Pull ter Gunne A. F., Oostvogel H. J., van Laarhoven C. J. (англ.) // Digestive Surgery. — Швейцария: Karger AG, 2009. — Vol. 26 , no. 1 . — P. 1—6 . — ISSN .
• Ghassemi K. F., Rodriguez H. J., Vesga L., Stewart L., McQuaid K. R., Shah J. N. Endoscopic treatment of Boerhaave syndrome using a removable self-expandable plastic stent (англ.) // Journal of Clinical Gastroenterology. — Соединённые Штаты Америки: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. — Vol. 41 , no. 9 . — P. 863—864 . — ISSN . — doi : .
• Korn O., Oñate J. C., López R. (англ.) // Surgery. — Соединённые Штаты Америки: Mosby, 2007. — Vol. 141 , no. 2 . — P. 222—228 . — ISSN .
• Lee M. // Encyclopedia of Gastroenterology / Под редакцией Leonard Johnson. — Соединённые Штаты Америки: Elsevier Academic Press, 2004. — Т. 1. — С. 222—223. — ISBN 978-0-12-386860-2 .
• Santini M., Fiorello A., Cappabianca S., Vicidomini G. (англ.) // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. — Соединённые Штаты Америки: Mosby, 2007. — Vol. 134 , no. 2 . — P. 539—540 . — ISSN . — doi : . — . (недоступная ссылка)
• Sutcliffe R. P., Forshaw M. J., Datta G., Rohatgi A., Strauss D. C., Mason R. C., Botha A. J. (англ.) // Annals of the Royal College of Surgeons of England. — Великобритания: Royal Society of Medicine, 2009. — Vol. 91 , no. 5 . — P. 374—380 . — ISSN . — doi : .
• Vyas A., Lonial K., Vyas D. (англ.) // Chest. — Соединённые Штаты Америки: American College of Chest Physicians, 2012. — Vol. 142 , no. 4 . — P. 335 . — ISSN . — doi : .

Ссылки

• Praveen K. Roy. (неопр.) . Medscape . WebMD LLC (15 марта 2013). Дата обращения: 24 марта 2013. 5 апреля 2013 года.