Психохирургия — раздел нейрохирургии по лечению психических расстройств с помощью операций на головном мозге . Возникающее после этих операций состояние у больного является необратимым, поэтому такие операции выполняются лишь в случае очень сильных и не поддающихся никакому другому лечению симптомов (особенно при сильном хроническом беспокойстве, депрессии и не поддающейся лекарственному снятию боли).

Крайне противоречивый метод лечения. За внедрение префронтальной лейкотомии Э. Монишу в 1949 году была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине . Большое количество осложнений, неудовлетворительных результатов и появление новых методов лечения психических заболеваний заставило отказаться от использования данной операции в клинической практике. К дискредитации психохирургии привёл и мощный протест против её использования со стороны научной и гражданской общественности .

Проведение лоботомии в СССР было запрещено 9 декабря 1950 года приказом Минздрава № 1003.

На данный момент психохирургия находится в стадии изучения и имеет ограниченное клиническое применение. В большинстве стран законодательство в сфере психиатрии либо не упоминает психохирургию в качестве разрешённого метода лечения, либо запрещает её использование в недобровольном порядке .

История

По археологическим данным, приблизительно в восьмом тысячелетии до новой эры во многих культурах мира проводилась трепанация черепа ; согласно этим данным, после операций некоторые пациенты выживали. Однако, поскольку отсутствуют доказательства, что эти операции проводились для лечения психических расстройств, нет твёрдых оснований относить их к психохирургии .

В 1891 году Готлиб Буркхард сообщил о шести «буйных и агрессивных» пациентах, которым провели двустороннюю резекцию коры головного мозга . У двух из этих пациентов возникла эпилепсия (один из них умер), а у одного развилась мышечная слабость .

В 1908 году Роберт Генри Кларк и Виктор Хорсли описали принципы стереотаксических операций для изучения функционирования мозжечка у обезьян, а в 1935 году Якобсен и Фултон показали, что у шимпанзе резекция префронтальной коры приводит к исчезновению реакции « фрустрации » на непредоставление предполагаемого вознаграждения .

В 1936 году португальский невропатолог Эгаш Мониш и нейрохирург Алмейда Лима прооперировали 20 пациентов, которые страдали тяжёлыми тревожными расстройствами , навязчивыми действиями и иррациональными страхами . При этом рассекались волокна , связывающие подкорковые области и лобные доли ; операция получила название «префронтальная лейкотомия» (префронтальная лоботомия). У одной трети прооперированных пациентов состояние улучшилось, у трети — ухудшилось, а у трети пациентов состояние не изменилось . Хотя в научной аудитории качество исследований подвергалось критике, Э. Мониш написал сотни статей и книг о лоботомии .

В том же году в США невропатолог Уолтер Фримен и нейрохирург Джеймс Уоттс начали лечить пациентов, страдающих депрессией, с использованием двусторонней фронтальной лейкотомии (так называемая «лоботомия Фримена—Уоттса») .

В 1940 году Пэйтон разработал метод «фронтальной лоботомии», который представлял собой массивное разрушение тканей. Данный вид операций приводил к многочисленным случаям послеоперационной эпилепсии .

Широкое распространение получил разработанный в 1945 году Уолтером Фрименом метод трансорбитальной лейкотомии («лоботомия топориком для льда»), заключавшийся во введении хирургического инструмента под веками через свод орбиты в орбитофронтальную кору; при этом быстрым широким движением перерезались ткани коры и соответствующие лобно- таламические пути. Эта операция проводилась чаще всего в нестерильных условиях, могла выполняться с минимальной анестезией (для обезболивания часто использовались два сеанса электросудорожной терапии ) .

Несмотря на тяжёлые побочные эффекты лоботомии и недостаточно доказанную эффективность этого метода (наступило выздоровление или нет — вопрос часто решался на основе такого прагматического критерия, как повышение управляемости пациента) , лоботомия получила большу́ю распространённость в США. Во многом это диктовалось экономическими соображениями: дешёвый метод позволял массово выписывать американцев из закрытых психиатрических учреждений и сокращать тем самым расходы на их содержание .

В промежутке от 1936 до конца 1950-х годов лоботомию прошли 40 000—50 000 американцев . Лоботомия широко применялась не только в США, но и в ряде других стран мира, в число которых входили Великобритания , Финляндия , Норвегия , Швеция , Дания , Япония , СССР .

В 1947 году в США была проведена первая стереотаксическая нейрохирургическая операция пациенту, страдавшему психическим расстройством. В том же году США исследовательский проект Columbia–Greystone не предоставил доказательств полезности лоботомии. Тем не менее после того, как в 1949 году Эгаш Мониш получил Нобелевскую премию в области физиологии и медицины за разработку лоботомии, частота случаев её проведения возрастает .

Упадок лоботомии начался в 1950-е годы после того, как стали очевидными серьёзные неврологические осложнения этой операции. В дальнейшем проведение лоботомии было запрещено законодательно во многих странах .

После упадка лоботомии развитие психохирургии не остановилось, получили развитие другие техники хирургических вмешательств, связанные с меньшим количеством побочных эффектов и меньшей смертностью. В конечном счёте психохирургическое вмешательство стали допускать как возможное у небольшой части пациентов с резистентными психическими расстройствами , чаще всего аффективными или тревожными .

В 1948 году был разработан метод «орбитальных зарубок», заключавшийся в рассечении медиальных волокон, соединяющих лобные доли с таламусом, в 1962 году впервые проведена операция открытой передней цингулотомии , в 1964 году разработана субкаудальная трактотомия — обширное разрушение орбитофронтальной коры и лобно- стриарных таламических путей с помощью направленного радиоактивного излучения .

В 1968 году создан «гамма-скальпель» — стереотаксический метод разрушения тканей с помощью направленного радиоактивного излучения, не требовавший оперативного создания отверстий в черепе, в 1972 году разработан метод термической передней капсулотомии , а в 1973 году проведена первая операция лимбической лейкотомии .

Сегодняшний день

Все формы психохирургии, использующиеся сегодня (или использовавшиеся в недавнем прошлом) проводятся на лимбической системе, включающей в себя такие структуры, как миндалевидное тело , гиппокамп , некоторые ядра таламуса и гипоталамуса , префронтальную и орбитофронтальную кору головного мозга и поясную извилину, — все они связывают пути нервных волокон и, как полагают, играют роль в регуляции эмоций. Пока не существует международного консенсуса по наиболее эффективной структуре.

Передняя цингулотомия была впервые проведена в Великобритании и разработана в США Х.Т. Баллантайном-младшим. В последние десятилетия она была наиболее частой психохирургической процедурой в США. Операция производится на передней поясной коре, разрывает связь таламической и задней лобной областей, а также разрушает переднюю поясную область.

Передняя капсулотомия была разработана в Швеции , где стала наиболее частой процедурой. Она также используется в Шотландии . Целью операции является разъединение орбитофронтальной коры и таламических ядер.

Субкаудальная трактотомия была наиболее частой формой психохирургии в Великобритании с 1960-х по 1990-е годы. Она нацелена на нижний медиальный квадрант лобной доли, совершая разрыв связи лимбической системы и супраорбитальной части лобной доли.

Лимбическая лейкотомия является сочетанием субкаудальной трактотомии и передней цингулотомии. Она использовалась в 1990-х в лондонском госпитале Аткинсон Морли а также в Массачусетском главном госпитале.

, целью которой является миндалевидное тело, была разработана для лечения агрессивности Хидэки Нарабаяси в 1961 и используется сегодня время от времени, например в Медицинском колледже Джорджии .

Ведутся дискуссии, является ли глубокая стимуляция мозга (DBS) формой психохирургии.

Эндоскопическую симпатическую блокаду (форма эндоскопической торакальной симпатэктомии ) у пациентов с тревожным расстройством иногда считают психохирургическим лечением, хотя она и не относится к хирургии мозга. Также наблюдается возрождение интереса к её использованию в лечении шизофрении . ESB нарушает мозговую регуляцию многих органов, обычно страдающих от эмоций, например сердца и кровеносных сосудов. Многие исследования показывают значительное снижение тревожности и страха у пациентов с социальными фобиями , а также улучшение качества их жизни.

Психохирургия по странам

Азия

В Китае психохирургические операции, разрушающие прилежащее ядро мозга, используются для лечения наркотической и алкогольной зависимости. Также они применяются для лечения шизофрении, депрессии и других психических расстройств. Психохирургия никак не регулируется в Китае, за что её использование там критикуется западными странами.

Индия широко использовала психохирургию до 1980-х для лечения наркомании и агрессивного поведения у взрослых и детей, а также депрессии и обсессивно-компульсивного расстройства . Цингулотомия и капсулотомия при депрессии и ОКР продолжают использоваться, например в госпитале Мумбаи .

В Японии первая лоботомия была проведена в 1939 году, и операция широко применялась в психиатрических больницах , но психохирургия приобрела дурную славу в 1970-х, отчасти из-за её использования у детей с проблемами поведения.

Австралия и Новая Зеландия

В 1980-е в Австралии и Новой Зеландии проводилось 10—20 операций в год. В 1990-х их число сократилось до одной-двух в год. По одному докладу, ни одной операции не проводилось с 2000 года, несмотря на то что Наблюдательный совет Виктории по психохирургии рассматривал 3 заявки в период между 2006 и 2008 годами.

Европа

За двадцатилетний период 1971—1991 годов под руководством Комитета по психохирургии в Нидерландах и Бельгии было проведено 79 операций. С 2000 года только один центр в Бельгии выполняет их, обычно 8 или 9 операций в год (главным образом капсулотомию и глубокую стимуляцию мозга) и, как правило, для лечения ОКР.

Во Франции в начале 1980-х около пяти человек в год подвергались психохирургии. В 2005 органы здравоохранения порекомендовали использовать аблятивную психохирургию и DBS для лечения ОКР.

В начале 2000-х в Испании проводилось около 24 психохирургических операций (капсулотомии, цингулотомии, субкаудальной трактотомии и гипоталамотомии) в год. ОКР было наиболее распространённым диагнозом при этом, но психохирургия также использовалась для лечения тревожных состояний, шизофрении и других расстройств.

В Великобритании в период между концом 1990-х и 2010-м было только два центра, осуществляющих психохирургию: несколько стереотаксических передних капсулотомий проводятся каждый год в Университетском госпитале Уэльса, Кардифф; стереотаксические передние цингулотомии выполняются в Королевской больнице Данди в сотрудничестве с психиатрическим отделением больницы Ninewells в Данди, Шотландия. Пациенты имеют диагноз депрессии, ОКР и тревожных состояний. Абляционная психохирургия не использовалась в Англии между концом 1990-х и 2010-м, хотя некоторые больницы экспериментировали с DBS. В 2010-м в больнице Frenchay, Бристоль, была выполнена передняя цингулотомия на женщине, которая до того подвергалась DBS.

В России лейкотомия использовалась для лечения шизофрении в 1940-х, однако эта практика была запрещена Министерством здравоохранения в 1950-м. В 1998 Институт мозга человека (Российской академии наук) начал программу по стереотаксической цингулотомии для лечения наркотической зависимости. Около 85 человек, все в возрасте до 35 лет, были оперированы в год.

Северная Америка

В США Массачусетский главный госпиталь имеет программу психохирургии. Операции также проводятся в нескольких других центрах. В Мексике психохирургия используется для лечения анорексии.

Южная Америка

Венесуэла имеет три центра, осуществляющих психохирургию. Капсулотомия, цингулотомия и амигдалотомия используются для лечения ОКР и агрессии.

Показания и противопоказания

Считается, что методами современной нейрохирургии можно лечить три больших категории психических расстройств: обсессивно-компульсивное расстройство , тревожные расстройства и депрессивные расстройства, причём для такого лечения можно рекомендовать только терапевтически резистентных пациентов, страдающих заболеванием с несомненно длительным течением . В частности, при терапевтически резистентной депрессии психохирургия может применяться только тогда, когда все другие способы лечения (фармакологические и нефармакологические), включая и неразрушающие хирургические методы (в том числе стимуляция блуждающего нерва ), уже безрезультатно использованы и врачи могут обратиться к этому заключительному шагу как к терапии отчаяния. Именно так происходит в западных странах, но в России психохирургия порой применяется и на более ранних этапах лечения терапевтически резистентной депрессии из-за отсутствия или малой доступности в России современных немедикаментозных методик .

В 1960—70-х годах такие операции, как двусторонние амигдалотомия, таламотомия и гипоталамотомия, проводились для лечения агрессивного и гиперсексуального поведения, но теперь эти состояния уже не относят к показаниям для нейрохирургических вмешательств .

Основным противопоказанием для нейрохирургических мер является неспособность пациента дать осознанное согласие . В любом случае такое вмешательство может проводиться только после тщательной и детальной оценки возможного риска и преимуществ для пациента в каждом конкретном случае .

Нейрохирургические меры не должны применяться, если аффективные или обсессивные симптомы вызваны текущим органическим или дегенеративным заболеванием головного мозга либо подозревается наличие первазивного расстройства развития .

Отсутствуют доказательства того, что нейрохирургическое вмешательство эффективно при расстройствах личности , нервной анорексии или шизофрении, поэтому к пациентам, страдающим данными расстройствами, не следует применять такие меры лечения, если они не нацелены на коморбидные хронические терапевтически резистентные аффективные или обсессивные симптомы .

Нейрохирургические вмешательства при психических расстройствах противопоказаны, если пациенту нельзя проводить операцию по причине низкой свёртываемости крови , наличия инфекций или высокого риска, связанного с анестезией .

Исходы в зависимости от состояния

По данным исследований, положительные результаты современных нейрохирургических мер вмешательства очень скромны. Так, Montoya и др. (2002) показали, что из шести пациентов с тяжёлыми депрессивными расстройствами, которым была проведена лимбическая лейкотомия, состояние двух человек соответствовало критериям улучшения, определяемого как снижение на 50% показателя по Шкале депрессии Бека .

Poynton и др. (1988) отмечали улучшение у девяти пациенток с биполярным аффективным расстройством после стереотаксической субкаудальной трактотомии , но у трёх (33%) пациенток наблюдалось «лёгкое или умеренное снижение когнитивных функций ».

По данным Dougherty и др. (2002), из 44 пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством и перенёсших стереотаксическую цингулотомию, у 19 (44%) наблюдалось улучшение или частичное улучшение. Было отмечено снижение в среднем на 28,7% показателей по Шкале обсессивно-компульсивной симптоматики (Yale–Brown Obsessive Compulsive Scale — Y–BOCS). Согласно данным Montoya и др. (2002), из 15 пациентов, которым проводилась лимбическая лейкотомия, у шести (42%) отмечалось улучшение по показателям Шкалы общего клинического впечатления, а у пяти пациентов (33%) — снижение на 35% показателей по Шкале Y–BOCS.

По результатам исследования, осуществлённого в 2003 году, у 23 из 26 пациентов, страдавших генерализованным тревожным расстройством , социальной фобией или паническим расстройством , через год после операции наблюдалось улучшение, а у 12 из 18 пациентов (67%) было отмечено улучшение по результатам долговременного (в среднем 13 лет) катамнестического обследования. Однако при этом у пяти пациентов (28%) отмечались проявления дисфункции лобных долей, что может быть следствием как операции, так и самого психического расстройства.

Основные осложнения и побочные эффекты

Уже критики Эгаша Мониша отмечали, что проводимая им операция могла приводить к тяжёлым поражениям головного мозга и таким осложнениям, как менингит , эпилепсия , мозговые абсцессы . Проводившиеся Уолтером Фрименом и его последователями операции были не менее опасными. Так, в 1950-е годы исследования выявили, что, кроме летального исхода , который наблюдался у 1,5—6 % оперируемых, лоботомия вызывает такие плачевные последствия, как припадки, большое прибавление в весе, потерю моторной координации , частичный паралич и др. Она приводила также к значительным нарушениям интеллекта у пациентов , ослаблению контроля за собственным поведением, апатии , эмоциональной неустойчивости , аффективному уплощению , безынициативности и неспособности осуществлять целенаправленную деятельность .

Более современные формы психохирургии являются гораздо более щадящими . Они тоже не лишены побочных эффектов, однако не приводят к настолько тяжёлому когнитивному снижению , как метод лоботомии.

В исследованиях новых видов психохирургических операций, проведенных в период с 1971 по 2003 год , отмечались такие негативные эффекты, как психическая спутанность (у 10% пациентов, прошедших операцию), судорожные припадки (до 6%), изменения личности (чёткие данные отсутствуют) , апатия и астения (до 24% случаев), бессонница, преходящая сонливость, головная боль и тошнота. Недержание мочи и кала (почти у 30% у пациентов после двусторонней медиальной лейкотомии, с меньшей частотой — после лимбической лейкотомии и передней капсулотомии), увеличение массы тела (от 5,6% до 21% случаев, в зависимости от вида операции). Во многих случаях масса тела через 3 месяца возвращалась к прежним показателям, однако увеличение массы тела могло достигать 10—15 кг и сохраняться надолго .

Нарушения внимания и памяти чаще наблюдались в старых исследованиях, когда применялись такие операции, как префронтальная лейкотомия. В более современных исследованиях (публикация 2002 года) было выявлено снижение памяти у 5% пациентов; данный побочный эффект исчезал через 6—12 месяцев. В исследовании когнитивных функций у 23 пациентов, которым была проведена субкаудальная трактотомия, были отмечены значительные когнитивные нарушения в течение двух недель после операции (публикация 1991 года); эти явления в основном редуцировались через 6 месяцев. В исследовании 66 пациентов, перенёсших лимбическую лейкотомию (публикация 1976 года), обнаружено, что показатели теста Векслера повышались в течение шести недель после операции .

Хирургическое лечение эпилепсии

Информация в этом разделе устарела . Вы можете помочь проекту, и убрав после этого данный шаблон.

Полагают, что хирургическое вмешательство показано в первую очередь при симптоматической эпилепсии , вызванной локальными нарушениями, например опухолью.

Хирургическое лечение так называемой височной эпилепсии в настоящее время применяют достаточно широко, особенно тогда, когда лекарственная терапия оказывается неэффективной. В ряде случаев оперативное вмешательство не только устраняет припадки, но и нормализует общее состояние больных.

При эпилепсии выполняют переднюю лобэктомию, трансвентрикулярную амигдало-гиппокампэктомию. В. М. Угрюмов предложил модификацию последнего метода: щадящую поэтапную субпиальную резекцию височной доли под контролем электрокортикограммы (ЭКоГ). Он также разработал стереотаксический метод , допускающий широкое вмешательство на глубоких структурах и показанный при так называемой одноочаговой и многоочаговой эпилепсии.

См. также

• Лоботомия
• Нейрохирургия

Примечания

Ссылки

• Доброхотова Т. А. // Независимый психиатрический журнал. — 1995. — № 4. — С. 18—22.
• Christmas D, Morrison C, Eljamel MS, Matthews K.
• Канадская психиатрическая ассоциация