Полипрагмази́я — это общий термин , описывающий одновременное использование пациентом нескольких лекарств для лечения определенного заболевания . Чаще всего так определяется регулярный прием пяти или более лекарств, однако определения термина могут отличаться в зависимости минимального количества лекарств . Полипрагмазия часто является следствием нескольких хронических заболеваний, также известных как полиморбидность . Применение большого количества лекарств вызывает беспокойство, особенно в отношении пожилых пациентов с несколькими хроническими заболеваниями, поскольку это увеличивает риск побочных эффектов у таких пациентов .

В зависимости от возраста и географического положения изучаемой группы распространенность полипрагмазии составляет от 10 до 90 % . Важность полипрагмазии продолжает расти из-за старения населения . Во многих странах наблюдается быстрый рост численности пожилого населения старше 65 лет . Этот рост является результатом старения поколения бэби-бумеров и увеличения продолжительности жизни , в том числе из-за улучшения качества услуг здравоохранения во всем мире . Около 21 % взрослых с умственной отсталостью подвержены полипрагмазии . Уровень полипрагмазии в последние десятилетия увеличивается. Исследования в США показывают, что процент пациентов старше 65 лет, принимающих более 5 лекарств, увеличился с 24 до 39 % в период с 1999 по 2012 год . Точно так же исследование в Великобритании показало, что число пожилых людей, принимающих более 5 лекарств, увеличилось в четыре раза с 12 до почти 50 % в период с 1994 по 2011 год .

Полипрагмазия не всегда является нецелесообразной, но во многих случаях может привести к негативным последствиям или низкой эффективности лечения, зачастую являясь скорее вредной, чем полезной , или представляя слишком большой риск при слишком малой пользе. Поэтому медицинские работники считают, что эта ситуация требует контроля и анализа: подтверждения того, что все назначенные лекарства действительно необходимы. Опасения, связанные с полипрагмазией, включают учащение побочных реакций на лекарства , взаимодействие лекарств , каскадное назначение и более высокие затраты . Каскад назначений возникает в ситуации, когда пациенту прописывают лекарство и у него возникает побочный эффект препарата, который ошибочно интерпретируется как новое заболевание, поэтому пациенту назначают другое лекарство . Полипрагмазия также увеличивает бремя приема лекарств, особенно у пожилых людей, и связанное с ним несоблюдение режима их приема .

Полипрагмазия часто связана со снижением качества жизни , включая снижение подвижности и когнитивных функций . Факторы, влияющие на количество назначаемых пациенту лекарств, включают большое количество хронических заболеваний, требующих сложного режима приема лекарств. Другие системные факторы, влияющие на количество лекарств, выписываемых пациенту, включают наличие у пациента нескольких лечащих врачей и нескольких аптек, которые могут не взаимодействовать между собой.

Перевешивают ли преимущества недостатки или риски полипрагмазии (по сравнению с приемом отдельных лекарств или монотерапией), зависит от конкретного диагноза и комбинации лекарств, применяемых в каждом конкретном случае . Использование нескольких лекарственных препаратов, даже при довольно простых заболеваниях, не является признаком плохого лечения и не обязательно является чрезмерным применением лекарств. Более того, в фармакологии общепризнано, что невозможно точно предсказать побочные или клинические эффекты комбинации лекарств без исследования этой конкретной комбинации препаратов у людей. Знание фармакологических профилей отдельных рассматриваемых препаратов не гарантирует точного предсказания побочных эффектов комбинаций этих препаратов; кроме того, эффекты различаются у разных людей из-за специфической для генома фармакокинетики . Поэтому решение о том, следует ли сократить список лекарств (отменить назначение), часто бывает непростым и требует опыта практикующего врача. Врач должен взвесить все «за» и «против», чтобы пациент продолжал или не продолжал принимать все назначенные лекарства. Тем не менее такой глубокий анализ назначенной терапии является идеалом, который слишком часто не реализуется из-за плохо организованной непрерывности лечения (обычно из-за разрозненной информации), перегруженности врачей и другого медицинского персонала и интервенционизма .

Надлежащее медицинское использование

Хотя полипрагмазия обычно рассматривается как нежелательное явление, назначение нескольких лекарств может быть целесообразным и терапевтически полезным при некоторых обстоятельствах . Под «целесообразной полипрагмазией» понимается назначение лекарств при сложных или множественных заболеваниях таким образом, чтобы необходимые препараты использовались на основе наилучших имеющихся на текущий момент данных для сохранения безопасности и благополучия пациента . Полипрагмазия клинически показана при некоторых хронических заболеваниях, например при сахарном диабете , но ее следует прервать, когда доказательства пользы от назначенных лекарств больше не перевешивают потенциального вреда (см. ниже раздел «Противопоказания») .

Часто одни лекарства могут взаимодействовать с другими в положительном ключе, когда они специально предназначены для того, чтобы при совместном назначении достичь большего эффекта, чем дает каждый препарат в отдельности. Это особенно заметно в области анестезии и обезболивания, где атипичные агенты, такие как противоэпилептические средства , антидепрессанты , миорелаксанты , антагонисты NMDA и другие лекарства, комбинируются с более типичными анальгетиками, такими как опиоиды , ингибиторы простагландинов , НПВП и другие. Эта практика синергии обезболивающих препаратов известна как обезболивающий эффект.

Примеры

• Установленная схема лечения в первый год после инфаркта миокарда может включать: статины , ингибиторы АПФ , бета-блокаторы , аспирин , парацетамол и антидепрессанты .
• При анестезии (особенно при внутривенной анестезии и общей анестезии ) почти всегда требуется несколько агентов, включая седативные средства или вызывающие/поддерживающие анальгетики, такие как мидазолам или пропофол , обычно опиоидные анальгетики, такие как морфин или фентанил , паралитики, такие как векуроний , а при ингаляционной общей анестезии обычно галогенированные эфирные анестетики, такие как севофлуран или десфлуран .

Особые группы населения

С список тех, кто подвержен наибольшему риску негативных последствий полипрагмазии, включают пожилых людей; людей с психическими заболеваниями; пациентов с нарушениями интеллекта или развития ; людей, принимающих пять или более лекарств одновременно; тех, кто пользуется услугами нескольких врачей и аптек ; недавно госпитализированных; людей с сопутствующими заболеваниями ; людей, живущих в сельской местности; людей с недостаточным доступом к образованию ; людей с ослабленным зрением или моторикой рук. Маргинальные группы населения могут иметь бóльшую степень полипрагмазии, которая чаще встречается в молодых возрастных группах .

Нередко люди, страдающие зависимостью от психоактивных веществ или наркоманией, сталкиваются с полипрагмазией и злоупотребляют ею . Около 84 % лиц, злоупотребляющих отпускаемыми по рецепту лекарствами, сообщили об употреблении нескольких наркотиков . Однако термин «полипрагмазия» и его варианты обычно относятся к легальному употреблению наркотических препаратов по назначению врача, даже если он используется в негативном или критическом контексте.

Необходимо принять меры, чтобы снизить полипрагмазию на законном основании и целесообразно потребностям. Это новая область исследований, часто называемая отменой рецептов. Сокращение количества лекарств в рамках клинического анализа может быть эффективным медицинским вмешательством . Клинические фармакологи могут проводить обзоры лекарственной терапии и обучать врачей и их пациентов безопасному приему лекарств и полипрагмазии, а также сотрудничать с врачами и пациентами для устранения проблем, связанных с полипрагмазией. Подобные программы могут уменьшить потенциально пагубные последствия полипрагмазии, такие как нежелательные явления, связанные с приемом лекарств, несоблюдение режима лечения, госпитализация, лекарственные взаимодействия, гериатрические синдромы и смертность . Такие программы основаны на том, что пациенты и врачи информируют друг друга о выписываемых лекарствах, а также о растительных, безрецептурных веществах и добавках, которые иногда мешают приему лекарств, отпускаемых только по рецепту.

Персонал учреждений по уходу за пожилыми имеет различные взгляды и отношение к полипрагмазии, что в некоторых случаях также может способствовать увеличению использования лекарств .

Риски полипрагмазии

Риск полипрагмазии увеличивается с возрастом, хотя есть некоторые свидетельства того, что после 90 лет данный риск может несколько снизиться . Плохое здоровье является серьезным предиктором полипрагмазии в любом возрасте, хотя неясно, является ли полипрагмазия причиной ухудшения здоровья или следствием слабого здоровья . Возможно, факторы риска полипрагмазии могут быть разными для людей молодого и среднего возраста по сравнению с пожилыми людьми .

Полипрагмазия коррелирует с использованием потенциально неподходящих лекарств. Под потенциально неподходящими препаратами обычно понимаются те, которые были одобрены врачебной комиссией, например согласно критериям Бирса . Эти лекарства, как правило, не подходят для пожилых людей, потому что риски от их применения перевешивают пользу . В качестве примера можно привести антихолинергические препараты для лечения недержания мочи и риски, связанные с ними: запор, нечеткость зрения, сухость во рту, нарушение когнитивных функций и падения . Многие пожилые люди, живущие в учреждениях длительного ухода, страдают от полипрагмазии, при этом может иметь место недостаточное назначение потенциально необходимых лекарств и использование лекарств с высоким риском .

Полипрагмазия связана с повышенным риском падений у пожилых людей . Известно, что некоторые лекарства связаны с риском падений, включая сердечно-сосудистые и психоактивные препараты . Есть некоторые доказательства того, что риск падений возрастает с увеличением количества принимаемых лекарств . Хотя это часто нецелесообразно, отмена всех лекарств, связанных с риском падений, может вдвое снизить риск падений в будущем.

Каждое лекарство имеет потенциальные неблагоприятные побочные эффекты. При добавлении каждого препарата увеличивается риск побочных эффектов. Кроме того, некоторые лекарства взаимодействуют с другими веществами, включая продукты питания, другие лекарства и растительные добавки . Среди пожилых людей 15 % потенциально подвержены риску серьезного лекарственного взаимодействия . Пожилые люди подвержены более высокому риску лекарственного взаимодействия из-за увеличения количества назначаемых лекарств и метаболических изменений, происходящих с возрастом . Когда назначается новый препарат, риск взаимодействий возрастает в геометрической прогрессии. Врачи и фармацевты стараются избегать назначения лекарств, которые взаимодействуют друг с другом; часто необходимо корректировать дозу лекарств, чтобы избежать взаимодействия. Например, варфарин взаимодействует со многими лекарствами и добавками, что может привести к полной отмене его действия .

Бремя таблеток

Бремя таблеток — это количество таблеток (таблеток или капсул, наиболее распространенных лекарственных форм), которые человек принимает на регулярной основе, а также все сопутствующие усилия, которые возрастают с увеличением этого количества, такие как хранение, организация и потребление каждого из лекарств в своем режиме. Использование отдельных лекарств растет быстрее, чем бремя таблеток . Недавнее исследование показало, что пожилые люди, находящиеся на длительном лечении, принимают в среднем от 14 до 15 таблеток каждый день .

Плохая приверженность к лечению является распространенной проблемой среди людей с повышенным бременем приема лекарств и полипрагмазией . Это также повышает вероятность нежелательных реакций на лекарства ( побочные эффекты ) и лекарственных взаимодействий . Тяжелое бремя приема таблеток также ассоциируется с повышенным риском госпитализации, лекарственными ошибками и увеличением расходов как на сами лекарственные препараты, так и на лечение неблагоприятных событий. Наконец, бремя таблеток является источником неудовлетворенности для многих пациентов и членов их семей .

Тяжелое бремя приема таблеток обычно ассоциировалось со схемами антиретровирусной терапии для борьбы с ВИЧ , но также встречается и у других групп пациентов . Например, взрослым с многочисленными распространенными хроническими заболеваниями, такими как диабет , гипертония , лимфедема , гиперхолестеринемия, остеопороз , запор , воспалительное заболевание кишечника и клиническая депрессия , ежедневно может назначаться более десятка различных лекарств . Комбинация нескольких препаратов связана с повышенным риском побочных эффектов .

Уменьшение количества принимаемых лекарств признано способом улучшения соблюдение режима лечения, также называемого приверженностью. При рассмотрении вопроса о продолжении приема лекарств путем отмены назначения, взвешивают риск и пользу . Это касается таких препаратов, как бисфосфонаты (для лечения остеопороза ), которые часто принимают в течение неопределенного времени, хотя есть доказательства их использования только в течение пяти-десяти лет . Образовательные программы для пациентов, сообщения с напоминаниями, упаковка лекарств и использование приемов запоминания также улучшают приверженность и снижают бремя приема таблеток . К таким приемам относят связывание лекарств со временем приема пищи, запись дозировки на коробке, хранение лекарства в специальном месте, оставление его на видном месте в гостиной или размещение рецептурного листа на холодильнике . Разработка приложений также показала определенную пользу в этом отношении . Использование полипрепаратов, таких как комбинированные препараты для лечения ВИЧ, в отличие от схемы, состоящей из нескольких таблеток, также облегчает бремя приема таблеток и повышает приверженность пациента лечению .

Выбор активных ингредиентов длительного действия по сравнению с короткодействующими также может уменьшить бремя таблеток. Например, ингибиторы АПФ используются для лечения гипертонии . И каптоприл , и лизиноприл являются примерами ингибиторов АПФ, однако лизиноприл принимается один раз в день, тогда как каптоприл можно принимать 2–3 раза в день. При условии отсутствия противопоказаний или потенциальных лекарственных взаимодействий использование лизиноприла вместо каптоприла может быть подходящим способом уменьшения бремени приема таблеток.

Вмешательства

Наиболее распространенным вмешательством, помогающим людям, которые борются с полипрагмазией, является отмена рецептов . Отмену рецептов можно спутать с упрощением приема лекарств, при котором не пытаются уменьшить количество лекарств, а скорее сокращают количество форм, доз и время приема . Отмена назначения относится к сокращению количества лекарств, которые назначают человеку и включает прекращение приема лекарств, для которых польза больше не перевешивает вред . У пожилых пациентов это обычно можно сделать по мере того, как пациент становится все более слабым и необходимо сместить фокус лечения с профилактического на паллиативное . Отмена рецепта возможна и эффективна во многих условиях, включая стационарные учреждения и больницы . Эта профилактическая мера должна быть рассмотрена для каждого, у кого наблюдается одно из следующих проявлений:

1) возникает новый симптом или нежелательное явление;

2) когда у человека развивается терминальная стадия заболевания;

3) если комбинация лекарств опасна или

4) если прекращение приема препарата не меняет траектории развития заболевания .

Существует несколько инструментов, помогающих врачам решить, когда следует отменить назначение и какие лекарства можно добавить в схему приема лекарств . Критерии Берса и критерии STOPP/START помогают определить лекарства, которые имеют самый высокий риск нежелательных явлений и лекарственных взаимодействий . Инструмент соответствия лекарств при сопутствующих заболеваниях во время деменции (MATCH-D) является единственным инструментом, доступным специально для людей с деменцией, предупреждающим полипрагмазию и сложные схемы лечения .

Барьеры, с которыми сталкиваются как врачи, так и люди, принимающие лекарства, затрудняют применение стратегий отмены назначений на практике . Для врачей это страх перед последствиями отмены назначения, уверенность врача в своих навыках и знаниях для его отмены, нежелание изменять лекарства, прописанные специалистами, целесообразность отмены назначения, отсутствие доступа ко всем историям болезни пациентов и сложность работы с несколькими врачами . Для пациентов, которым назначены или требуются лекарства, барьеры включают отношение или убеждения по поводу приема лекарств, неспособность общаться с врачами, страхи и неопределенность, связанные с отменой назначения, а также влияние врачей, семьи и средств массовой информации . Барьеры могут включать убеждение других медицинских работников или лиц, осуществляющих уход, например, в учреждениях интернатного типа, в том, что лекарства необходимы .

У людей с множественными хроническими состояниями ( ) и полипрагмазией отмена назначения представляет собой сложную задачу, поскольку клинические рекомендации обычно разрабатываются для отдельных заболеваний. В этих случаях инструменты и рекомендации, такие как критерии Бирса и STOPP/START, могут безопасно использоваться врачами, но не все пациенты могут получить пользу от прекращения приема лекарств. Необходимо четко определить, как много клиницисты могут сделать помимо рекомендаций и какую ответственность они должны взять на себя, чтобы помочь врачам назначать и выписывать лекарства в сложных случаях. Дополнительными факторами, которые могут помочь врачам адаптировать свои решения к нуждам конкретных людей, являются: доступ к подробным данным о людях, находящихся под их наблюдением (включая биографию и личные медицинские цели), обсуждение планов прекращения приема лекарства уже при первом назначении, а также хорошие взаимоотношения, предполагающие взаимное доверие и регулярное обсуждение прогресса. Кроме того, более длительные приемы для назначения и отмены лекарств позволили бы дать время для объяснения процесса отмены лекарств, изучения связанных с ним проблем и поддержки в принятии правильных решений .

Эффективность конкретных мероприятий для улучшения надлежащего использования полипрагмазии, таких как фармацевтическая помощь и компьютеризированная поддержка принятия решений, неясна . Это связано с низким качеством текущих доказательств, касающихся этих вмешательств . Для того чтобы сделать какие-либо выводы о влиянии таких вмешательств в любых условиях, в том числе в домах престарелых, необходимы высококачественные доказательства . Отмена рецепта не зависит от того, выписываются ли лекарства через бумажную или электронную систему . В качестве потенциально успешной методики снижения полипрагмазии были предложены раунды отмены назначений . Обмен положительными результатами от врачей, внедривших отмену назначений, улучшение коммуникации между всеми практикующими врачами, участвующими в уходе за пациентами, более высокая компенсация за время, потраченное на отмену, и четкие рекомендации могут способствовать внедрению практики отмены назначений . Несмотря на трудности, недавнее ослепленное исследование отказа от назначения показало, что через 12 месяцев участники использовали в среднем на два лекарства меньше каждый, что еще раз доказывает что отмена назначения возможна .

Смотрите также

• Нежелательное явление
• Согласие

Примечания

Литература

Внешние ссылки

• (неопр.) . Council on Gerontological Nursing, Congress of Nursing Practice . (15 декабря 1990). 17 апреля 2001 года.
• (неопр.) . National Association of State Mental Health Program Directors (9 октября 2001). 20 марта 2005 года.
• (неопр.) . School of Medicine . University of North Carolina at Chapel Hill . 2 декабря 2008 года.
• (неопр.) . Scotland NHS (2012). 24 января 2013 года.