Недоста́точность аорта́льного кла́пана , называемая также аорта́льной регургита́цией — один из видов приобретённых пороков сердца с нарушением гемодинамики , характеризующимся обратным током крови из аорты в левый желудочек в диастолу через дефект аортального клапана . Наиболее частыми причинами болезни являются острая ревматическая лихорадка и инфекционный эндокардит . В терапии аортальной недостаточности предусмотрено как консервативное, так и оперативное лечение.

Этиология

Причинами аортальной недостаточности, как и других приобретённых пороков сердца, являются :

• острая ревматическая лихорадка ;
• инфекционный эндокардит ;
• атеросклероз ;
• сифилитическое поражение клапана;
• травма грудной клетки;
• системные заболевания соединительной ткани.

Наиболее частыми причинами среди прочих являются острая ревматическая лихорадка и инфекционный эндокардит . Менее частыми причинами являются марфаноподобные синдромы (Синдромы Лоеса-Дитца, Элерса — Данлоса ), анкилозирующий спондилоартрит . Сравнительно редко встречается относительная аортальная недостаточность, характеризующаяся значительным расширением устья аорты при гипертонической болезни и выраженном атеросклерозе аорты .

Классификация

Существуют разные классификации недостаточности аортального клапана. Среди них можно выделить:

Степени порока по длине струи регургитации крови

• I степень — не более 5 мм от створок аортального клапана (струя под створками аортального клапана);
• II степень — 5—10 мм, струя доходит до створок митрального клапана;
• III степень — более 10 мм, струя достигает верхушки левого желудочка :.

Степени порока по количеству регургитируемой крови

• I степень — объем забрасываемой обратно крови не превышает 15 %;
• II степень — количество крови колеблется в диапазоне от 15 % до 30 %;
• III степень — объём крови составляет до 50 % от сердечного выброса;
• IV степень — в желудочек возвращается более половины от всей крови .

Клинические стадии аортальной недостаточности

Функционально-клиническая классификация, имеющая практическое значение, относит :

• К стадии А пациентов с риском аортальной недостаточности, не имеющих гемодинамический изменений и их последствий, а также симптомов;
• К стадии B пациентов с прогрессированием недостаточности, со степенью регургитации от I до III, но также без симптомов;
• К стадии С бессимптомных пациентов с тяжёлой степенью регургитации и её последствиями в виде дисфункции левого желудочка;
• К стадии D пациентов с тяжёлой степенью регургитации, у которых появились симптомы, в первую очередь недостаточности кровообращения.

Гемодинамика

При аортальной недостаточности не закрываются полулунные клапаны во время диастолы, что приводит к обратному току крови из аорты в левый желудочек (в норме — из левого предсердия ). Объём возвращающейся крови зависит, в основном, от площади незакрытой части аортального отверстия. Дополнительное количество крови в левом желудочке приводит к его гипертрофии и дилатации . В результате большее количество крови выбрасывается во время систолы из левого желудочка в аорту. Происходит перегрузка объёмом , в результате чего левый желудочек постепенно расширяется. Отток крови из аорты в левый желудочек приводит к снижению диастолического давления и повышению пульсового давления. Вторичный застой в малом кругу кровообращения способствует повышению давления в лёгочных артериях, в результате которого развивается гипертрофия правого желудочка . При пороке также происходит ишемия миокарда левого желудочка по причине большой нагрузки и уменьшения поступления крови в коронарные сосуды .

Патологическая анатомия

Морфология порока зависит от причины его возникновения. Однако при любой этиологии наблюдается воспалительно - склеротический процесс в области створок клапана и их сморщивание. По мере распространения патологического процесса на аорту, происходит растяжение устья и оттягивание створок. Наблюдается значительное расширение границ левого желудочка. При присоединении септического поражения отмечается образование дефектов .

Клиническая картина и физикальное обследование

Клиника аортальной недостаточности включает следующие симптомы и данные физикального обследования :

• головокружения и склонность к обморокам;
• боль в области сердца стенокардического характера;
• большая разница между систолическим и диастолическим давлением (цифры систолического давления высокие, а диастолического — низкие);
• «пляска каротид» — видимая пульсация общих сонных артерий, иногда височных и подключичных вен;
• симптом Мюссе — покачивание головы;
• симптомы застоя крови в малом кругу кровообращения (признаки сердечной астмы);
• высокий и скачущий пульс;
• пульсация в правом подреберье в области проекции печени;
• появление псевдокапиллярного пульса (признак Квинке);
• пальпация: верхушечный толчок усилен со смещением влево и вниз;
• при аускультации — ослабление I тона у верхушки сердца и ослабление II тона над аортой;
• иногда при данном пороке на бедренной артерии выслушивается два тона (двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье) ;
• симптом Беккера — видимая пульсация артерий сетчатки при офтальмологическом исследовании .

Дополнительные методы обследования

При проведении инструментальных методов обследования выявляются следующие признаки :

• ЭКГ : признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, признаки перегрузки левого желудочка и относительной коронарной недостаточности (снижение сегмента S-T и отрицательный зубец T в I и II стандартных и левых грудных отведениях, может наблюдаться блокада левой ножки пучка Гиса;
• ЭхоКГ: выявление трепетание передней створки митрального клапана во время диастолы по причине удара струи при регургитации (обратном токе) крови из аорты в желудочек;
• рентгенологическое исследование : аортальная конфигурация сердца (увеличение левого желудочка), сердце приобретает специфическую форму «сапога»;
• доплер-исследование: поток регургитации в полость левого желудочка, диастолическая реверсия потока в брюшном отделе аорты;
• фонокардиография над аортой: высокочастотный диастолический шум, амплитуда снижается к окончанию диастолы, снижение амплитуды II тона .

Лечение

В терапии аортальной недостаточности предусмотрено :

Консервативное лечение

• лечение основного заболевания, вызвавшего порок;
• сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин, Коргликон);
• диуретики (Фуросемид, Дихлотиазид, Спироналактон);
• ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл);
• лечение тромбоэмболических осложнений (антиагреганты, антикоагулянты );
• по показаниям — нитраты , бета-блокаторы ;
• физиотерапия — при отсутствии противопоказаний (индуктотермия на область надпочечников, ДМВ-терапия, бальнеотерапия).

Оперативное лечение

• протезирование аортального клапана ;
• пластические процедуры (выполняются реже, чем протезирование клапана).

См. также

• Стеноз аортального клапана
• Стеноз митрального клапана
• Недостаточность митрального клапана

Примечания

Литература

• Милькаманович В. К. Терапия. — Мн. : Вышэйшая школа, 2005. — С. 61—70. — 608 с. — (Медицина). — ISBN 985-06-1098-2 .
• Внутренние болезни / Под ред. Сметнева А. С., Кукеса В. Г. — Мн. : Медицина, 1982. — С. 85—86. — 496 с.