Адренокортикальный рак ( англ. ) — редкая злокачественная опухоль, исходящая из коркового слоя надпочечника . Встречается с частотой 2-4 случая на 2 миллиона населения .

На начальных стадиях адренокортикальный рак протекает без симптомов и плохо диагностируется, то есть не определяется как злокачественная опухоль . Иногда то, что удаленная опухоль является адренокортикальным раком, становится понятно только после возникновения рецидива или появления метастазов .

Этиология и патогенез

Точных данных о причине появления новообразования на данный момент нет. Полагают, что АКР развивается из гиперпластического узла, который впоследствии трансформируется в аденому, а затем в карциному. Данная гипотеза основана на некоторых наблюдениях, в которых у больных отмечали повышенную гормональную активность на протяжении 10 лет. При цитогенетических исследованиях патогенез заболевания стали связывать с потерей гетерозиготности хромосомами 11p, 13q и 17v .

Клиническая картина

Больные жалуются на боли в спине или в животе, которые связаны с наличием образования в брюшной полости. Также отмечается избыточная продукция гормонов, которые вызывают следующие симптомы:

• Гиперсекреция кортизола: общая и мышечная слабость, повышение массы тела, перераспределение подкожно-жировой клетчатки по диспластическому типу, синячковые высыпания, нечистота кожи, переломы, боли в костях, бесплодие/гипогонадизм, повышение АД;
• Гиперсекреция альдостерона: повышение АД, слабость мышц вследствие гипокалиемии;
• Гиперсекреция тестостерона: рост нежелательных волос на теле, понижение голоса, гипертрофия клитора у женщин, повышение жирности и нечистота кожи;
• Гиперсекреция эстрогенов: гинекомастия у мужчин, метрогагии у женщин в постменопаузе .

Классификация по системе TNM

T — первичная опухоль

• T1 — опухоль ≤5 см, отсутствие инвазии;
• T2 — опухоль >5 см, отсутствие инвазии;
• T3 — локальная инвазия в окружающую жировую клетчатку;
• T4 — опухоль прорастает в соседние органы.

N — регионарные лимфатические узлы

• N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• N1 — есть метастазы в регионарных лимфатических узлах.

M — отдалённые метастазы

• M0 — нет отдалённых метастазов;
• M1 — есть отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям

Клинически более адаптированной и современной представляется классификация по ENSAT (European Network for the Study of Adrenal Tumors):

• I стадия - T1 N0 M0
• II стадия - T2 N0 M0
• III стадия - T1-2 N1 M0,T3-4 N0-1 M0
• IV стадия - T1-4 N0-1 M1 .

Диагностика

Лаборатоная диагностика

• Определение кортизола в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона;
• При отсутствии физиологического подавления уровня кортизола – определение адренокортикотропного гормона в утренние часы.
• Определение (нор)метанефрина в суточной моче или плазме.

Инструментальная диагностика

• УЗИ;
• МРТ;
• КТ (золотой стандарт);
• Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета;
• При размерах опухоли до 4 см рекомендуется выполнение позитронно-эмиссионной томографии с 18 - фтордезоксиглюкозой (ПЭТ18ФДГ).

Следует отметить, что выполнение пункционной биопсии опухолей надпочечников не продемонстрировало улучшения результатов дифференциальной диагностики, напротив, привело к росту осложнений, ложноположительным и ложноотрицательным заключениям. В настоящий момент пункция целесообразна лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечников, где чувствительность цитологического исследования составляет 80–86% .

Лечение

Основная форма лечения АКР — это хирургическая операция . Операция должна проводиться обычным способом (полостная операция). Лапароскопические операции запрещены, это должен знать каждый пациент, иначе возникает риск обсеменения опухоли.

Адъювантная (профилактическая) терапия после операции проводится лекарственным препаратом (хлодитан, ) входит в большинство протоколов по химиотерапии АКР.

В настоящее время наибольшим опытом применения и наблюдения за пациентами, принимающими митотан, в России являются и Российский онкологический научный центр имени Николая Николаевича Блохина Наибольший опыт по лечению АКР в России накоплен в , там проходило лечение не менее 400 человек.

Митотан в настоящее время зарегистрирован в РФ (Митотан таблетки 500 мг, ЛП-004684 от 05.02.2018). Ранее Митотан также производился под торговым названием на территории нынешней Украины , где препарат перестал производиться в связи с упадком фармацевтической отрасли в 1990-е годы на всём постсоветском пространстве.

Что касается эффективности применения митотана, то споры вокруг него идут до настоящего времени. Считается, что митотан эффективен в 30 % случаев его применения. Самостоятельное применение данного препарата недопустимо и может производиться только под наблюдением врачей, так как митонан подавляет работу здорового надпочечника и применение митотана без заместительной терапии (один из препаратов заместительной терапии- кортеф) может привести к смерти пациента.

Научные исследования адренокортикального рака в России не проводятся, наиболее известными центрами изучения АКР на настоящий момент являются Мичиганский университет , а также Национальный институт здоровья в США и Вюрцбургский университет в Германии .

Абсолютное большинство онкологических больниц по всему миру сталкивается с данным заболеванием иногда только один раз за десятилетие, поэтому в интернет-сообществе предпринимаются попытки создания форумов или групп, объединяющих пациентов с диагнозом адренокортикального рака для обмена опытом лечения и поддержания морального духа в борьбе с этим недугом. В социальной сети Facebook создана такая группа под названием «Адренокортикальный рак - рак коры надпочечников», где пациенты из России, Украины, и других стран ближнего зарубежья, их родные и близкие становятся участниками и не чувствуют себя одиноко, а также получают важную информацию о том где получать необходимое лечение. Сейчас в данной группе зарегистрировано более 100 участников.

Примечания