Злоупотребление тианептином — немедицинское использование препарата группы атипичных трициклических антидепрессантов тианептина (коаксила), приводящее к негативным психологическим и физическим последствиям.

Тианептин обладает существенным наркогенным потенциалом , эффективность наркотического опьянения при его применении сравнима с таковым у традиционных наркотиков . Стоит отметить, что этот эффект отмечается в дозах, превышающих терапевтические: при пероральном применении в среднетерапевтических дозировках тианептин, как правило, безвреден . Злоупотребление тианептином относится к новым чрезвычайно злокачественным и терапевтически резистентным формам аддикции молодого возраста и приводит к быстрой инвалидизации .

Первые случаи злоупотребления тианептином были описаны в авторитетных источниках в 1999, а затем в 2003 году . На Западе публикуются данные в основном о единичных случаях злоупотребления тианептином . Однако этот препарат широко используют лица, страдающие наркотической зависимостью , в России и других странах СНГ . Существенную проблему представляет собой также использование тианептина в немедицинских целях грузинскими эмигрантами в Турции .

Постановлением правительства Российской Федерации от 30 июня 2010 года тианептин внесен в список III (список психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством и международными договорами РФ) .

Особенности применения

Злоупотребление тианептином чаще всего начинается с его применения в качестве замены опиоидов больными, страдающими опиоидной зависимостью (хотя есть риск злоупотребления и у лиц без наркомании и токсикомании в анамнезе ). В дальнейшем больные сочетают либо чередуют применение тианептина и применение опиоидов, или же злоупотребление этим препаратом приобретает признаки самостоятельного заболевания. Кроме того, отмечаются отдельные случаи первичного злоупотребления тианептином с последующим формированием зависимости .

Тианептин применяется чаще всего перорально или внутривенно (для внутривенного введения используется раствор из измельченных таблеток) ; значительно реже раствор вводится не в венозное , а в артериальное русло . Период эпизодического употребления препарата колеблется от 1 недели до 4 месяцев. Во многих случаях больные начинают употреблять тианептин сразу систематически; в этих случаях наблюдается быстрый рост толерантности .

При парентеральном применении даже больших доз тианептина продолжительность его наркотического действия относительно невелика, что обусловливает необходимость его многократного введения в течение дня и в результате — высокий риск тяжёлых соматических осложнений .

Внутривенное применение тианептина начинается, как правило, с использования подкожных вен верхних конечностей ( кисти , предплечья , локтевой ямки). Далее, после развития флебита с последующей облитерацией этих вен, повторные попытки внутривенного введения обусловливают попадание препарата в паравазальную (околососудистую) клетчатку , развитие воспалительного процесса ( инфильтрата ) и последующее нагноение. Дальнейшее введение препарата в вены верхних конечностей становится невозможным, и больные прибегают к введению тианептина в бедренные сосуды в области паховой складки, что также влечёт за собой тяжёлые осложнения. К тяжёлым осложнениям приводит и внутримышечное введение препарата глубоко в мышцы бедра, ягодиц, голени .

Эффекты

Эффекты при немедицинском употреблении тианептина сходны с эффектами при употреблении героина . Препарат обладает быстрым пролонгированным и комбинированным эйфорическим, транквилизирующим действием, подобным опиоидному («опиоидная сонливость»), а также психостимулирующим эффектом, который проявляется повышенным настроением и гиперактивностью .

При внутривенном применении возникает ощущение «прихода» в виде тёплого комка в эпигастральной области , разливающегося по всему телу, расслабления, чувства приятного давления в висках. Нередко отмечается кожный зуд, миоз . Через короткое время наступает вторая фаза — собственно эйфория . «Приход» сопровождается характерным лекарственным привкусом во рту в момент внутривенного введения раствора, чувством жжения по ходу вен во время или после внутривенного введения. Как для перорального, так и для внутривенного введения тианептина характерен внезапный резкий спад эйфории, который сопровождается раздражительностью и подавленностью, спастическими болями в животе, выраженным влечением к повторению интоксикации .

Со временем происходит ослабление и укорочение действия препарата, несмотря на увеличение дозы . За относительно короткий период злоупотребления формируется устойчивая, полиморфная и тяжёлая психологическая и физическая зависимость. Для лиц, страдающих зависимостью от тианептина, характерны специфические расстройства психики (тяжёлая тревога, беспокойство, нервозность); у этих больных практически отсутствуют ремиссии , а также осознанная мотивация к избавлению от наркомании .

Абстинентный синдром

Первые признаки абстиненции возникают через 2—3 недели после начала систематического употребления тианептина . По своим проявлениям она очень сходна с абстиненцией при зависимости от опиоидов . Наблюдаются насморк, анорексия , тошнота, рвота, сухость слизистых полости рта, нарушение стула, бессонница, дневная сонливость, вялость, кошмарные сновидения, слезотечение, озноб, мидриаз , повышенная потливость , астения , тахикардия , экстрасистолия , тяжёлый болевой синдром (головная боль, боль в мышцах, суставах, спине, сердце, животе), повышение артериального давления , головокружение, тремор , ощущение жара, затруднение дыхания, чувство комка в горле, снижение скорости сенсомоторных реакций и концентрации внимания, тревожные и панические расстройства, судорожная готовность и пр. Возможны также обморок , коллапс , судороги , смертельный исход .

Чрезвычайно тяжёлой составляющей абстинентного синдрома у лиц, страдающих зависимостью от тианептина, является постинтоксикационная, постабстинентная депрессия , которая сочетается с раздражительностью и агрессивностью и может сопровождаться суицидальными мыслями и тенденциями, резко выраженным влечением именно к тианептину. У больных, принимавших тианептин в очень высоких дозах, может наблюдаться делирий .

Длительность абстинентного синдрома составляет от 4 до 14 дней . Отмечалось, что введение антагониста опиоидных рецепторов налтрексона приводит к утяжелению абстинентного синдрома у лиц, страдающих зависимостью от тианептина . Этот факт, а также сходство проявлений интоксикации тианептином и его абстинентного синдрома с таковыми при героиновой зависимости дают основания рассматривать тианептин в качестве агониста опиоидных рецепторов , а зависимость от данного препарата — как разновидность опиоидной зависимости .

Осложнения

У преобладающего большинства лиц, употребляющих тианептин с целью достичь наркотического опьянения, рано или поздно развиваются гнойно- некротические и сосудистые осложнения, нередко становящиеся причиной инвалидизации, а порой и смертельного исхода. Парентеральное введение тианептина гораздо чаще приводит к инвалидизирующим осложнениям у молодых людей, страдающих наркозависимостью, чем употребление других психоактивных веществ . Может развиваться сепсис . Возникают грубые токсические изменения органов зрения : быстрое нарастание сосудистых нарушений с необратимой потерей зрения . Характерны также нарушения функции печени .

Гнойно-некротические и сосудистые осложнения

Наблюдаются при парентеральном применении тианептина в гораздо большем проценте случаев, чем при употреблении традиционных наркотических средств. Возникновение данных осложнений, по-видимому, связано с физико-химическими свойствами препарата: тианептин плохо растворим в воде, и вводимая смесь по сути представляет собой взвесь частиц препарата; токсические дозировки тианептина, вводимые в сосудистое русло, запускают, вероятно, механизм развития гиперкоагуляционного синдрома ; значительную роль также играют условия приготовления и введения препарата, далёкие от асептических .

Можно выделить две больших группы осложнений, во многом обусловленных парентеральным введением тианептина и патогенетически связанных друг с другом: гнойно-некротические поражения мягких тканей и осложнения, связанные с первичным поражением сосудистого русла .

Гнойно-некротические осложнения

• Постинъекционные инфильтраты
• Постинъекционные трофические язвы конечностей
• Флегмоны и абсцессы мягких тканей
• Анаэробные гангрены конечностей
• Сепсис

Постинъекционные сосудистые осложнения

• Венозные осложнения
  • Острый тромбофлебит поверхностных вен верхних и нижних конечностей, шеи, лица
  • Тромбоз глубоких вен голеней , острый илеофеморальный тромбоз
  • Синдром Педжета — Шрёттера
• Артериальные осложнения
  • Острый артериальный тромбоз конечностей
  • Ложные артериальные аневризмы
  • Эрозивные кровотечения из магистральных артерий конечностей
  • Гангрена конечности
• Микроциркуляторные расстройства
  • Трофические язвы
  • Дерматонекрозы
  • Локальные гангрены (поражение фаланг , пальцев)

Наличие тяжёлых осложнений обусловливает в ряде случаев необходимость ампутации конечности (на уровне плеча, предплечья либо бедра) или экзартикуляции конечности (в плечевом либо тазобедренном суставе), ещё чаще — ампутации или экзартикуляции пальцев кисти .

Иногда развиваются бактериальный эндокардит , пневмония .

Лечение

Некоторые авторы рекомендуют назначение больным с зависимостью от тианептина антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) на ранних этапах комплексной терапии . Иногда рекомендуется также использование по определённой схеме плазмафереза , антидепрессанта группы СИОЗС флувоксамина , трансцеребрального электрофореза и гепатопротектора силимарина . Стоит отметить, что все эти рекомендации не имеют доказательной базы.

При гнойно-некротических и сосудистых осложнениях применяются противовоспалительная , антибактериальная и антикоагулянтная терапия, хирургическое вмешательство .

Профилактика

Для профилактики злоупотребления тианептином следует избегать назначения его лицам, имеющим в анамнезе злоупотребление и тем более зависимость от опиоидов, алкоголя или других психоактивных веществ, а также склонных к «экспериментированию» с психоактивными веществами для поиска острых ощущений. Если необходимость в использовании тианептина всё же возникает, нужно строго следить за соблюдением терапевтической дозы, избегая её повышения .

См. также

• Дезоморфин
• Злоупотребление циклодолом

Примечания