Нару́жный оти́т — отит , при котором поражаются ткани наружного слухового прохода (а также барабанной перепонки ) или ушной раковины . Является широко распространённым заболеванием, которому подвержены все возрастные группы. Как правило, причиной наружного отита являются острые бактериальные инфекции кожи наружного слухового прохода, хотя заболевание может иметь и неинфекционный характер. Протекает весьма болезненно, хотя редко приводит к серьёзным осложнениям или длительной утрате работоспособности. В то же время у пациентов с диабетом , иммунодефицитными состояниями, а также при хронизации инфекции может развиться потенциально опасный для жизни злокачественный наружный отит.

Классификация

По длительности течения различают острый и хронический наружный отит. Отит определяется как хронический, когда длительность заболевания превышает 4 недели или в течение года происходит более 4 рецидивов болезни. Хронический отит может развиваться в случае отсутствия лечения (или неполного лечения) острой формы, однако чаще всего он возникает в результате регулярной чистки ушного канала ватными палочками, из-за которой удаляется защитный слой серы, травмируются покровы слухового прохода, что в итоге приводит к огрублению рогового слоя эпидермиса, появлению постоянного зуда в ушах (провоцирующего многократное повторение процедуры очистки) и снижению воспалительного ответа. В конце концов кожа слухового прохода утолщается и происходит стеноз канала.

Ограниченный наружный отит проявляется как воспаление ( абсцесс ) тканей наружного уха в виде фурункулов или карбункулов , связанных с инфекционным поражением волосяных мешочков и сальных желез в перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода, а также локальных нарывов, возникающих в результате травмирующих воздействий. Основным патогеном при абсцессе является золотистый стафилококк .

В отличие от ограниченного, разлитой (диффузный) отит характеризуется обширным поражением покровов наружного слухового прохода, а часто и барабанной перепонки. Как правило, возникает в результате попадания в ухо воды (особенно загрязнённой), которая разжижает ушной секрет и, вкупе с высокой влажностью, создаёт благоприятные условия для развития патогенных бактерий (в основном синегнойной палочки ), в связи с чем данный синдром часто называют как «ухо пловца» .

Грибковые поражения наружного уха встречаются реже (менее 10 % случаев) и их выделяют в отдельную группу заболеваний — отомикозов .

Наружный отит также может развиваться как осложнение при гриппе , при этом наблюдается его геморрагическая форма, характеризующаяся образованием содержащих кровь пузырей, возникающих в результате гематогенного распространения инфекции.

Некоторые факторы могут способствовать развитию неинфекционного отита: экзема , себорея , , контактный дерматит (например, при использовании слуховых аппаратов или серёг), аллергия на местные препараты.

Этиопатогенез

Наружный слуховой проход защищён от попадания инфекции благодаря покрывающему его слою ушной серы , которая создаёт кислую среду, богатую лизоцимами . Росту бактерий может способствовать как недостаток ушной серы, не обеспечивающий должного уровня защиты, так и её избыток, который может приводить к удержанию попадающих в ухо воды и пыли. И то и другое может произойти в результате систематического попадания воды в наружный слуховой проход, а также в жаркую и влажную погоду.

Вторым важным фактором возникновения болезни являются травмы наружного слухового прохода, которые обусловливают проникновение бактерий через повреждённую кожу. Такие травмы могут возникать в результате помещения в ушной канал посторонних предметов, например, при попытках очистить ухо с помощью ватных палочек, спичек, карандашей и т. п.

После инфицирования начинается воспаление и отёк поверхностных тканей наружного слухового прохода, что приводит к появлению соответствующих симптомов. В тяжёлых случаях инфекция может распространиться и привести к целлюлиту лица или шеи, либо лимфадениту . Иногда бактериальные инфекции могут поражать более глубокие слои мягких тканей и даже вызывать остеомиелит височной кости — опасное для жизни заболевание с высокой смертностью (при отсутствии лечения — около 50 %). Подобные осложнения, классифицируемые как злокачественный (некротический) отит, наиболее часто встречаются у пациентов с иммунодефицитными состояниями (обусловленными такими заболеваниями, как СПИД или диабет ), а также у лиц, проходящих курс химиотерапии , принимающих иммунодепрессанты , либо у пациентов, которым назначалась лучевая терапия в области основания черепа.

Бактериальные инфекции наружного слухового прохода чаще всего вызываются синегнойной палочкой (выделяется в 38 % случаев), а также множеством иных грамположительных и грамотрицательных бактерий ( , Staphylococcus aureus , и др.). В связи с этим при проведении антибиотикотерапии лучшим выбором будут антибиотики широкого спектра действия, наиболее эффективные в отношении синегнойной палочки.

Грибковые инфекции могут быть вызваны аспергиллами , реже — дрожжами рода Candida , часто выделяются и другие патогены. Как правило, грибковые инвазии возникают в результате необоснованного или избыточного применения местных антибиотиков, но иногда развиваются и самостоятельно в случае попадания в ухо воды со спорами грибка.

Эпидемиология

Наружный отит является весьма распространённым заболеванием и встречается во всех регионах мира, хотя болезнь может чаще наблюдаться в районах с жарким и влажным климатом. Острым наружным отитом в среднем ежегодно заболевают 4 человека из 1000, хронической формой болеют 3—5 % населения. Болезнь наиболее распространена среди пловцов, дайверов и других людей, чьи уши подвергаются регулярному воздействию воды.

Заболеванию подвержены все возрастные группы, однако пик заболеваемости приходится на детей в возрасте 7−12 лет. Вероятность возникновения наружного отита у мужчин и женщин примерно одинакова. У людей некоторых расовых групп наблюдаются меньшие по сравнению с общей популяцией размеры наружного слухового прохода, что может предрасполагать к его обструкции и инфекции.

Клиника

В анамнезе : жалобы на боли в ухе ( оталгия ) от лёгкой до тяжёлой степени выраженности, продолжающиеся в течение нескольких дней, потеря слуха ( кондуктивная тугоухость ), ощущение заложенности или давления, шум (или звон) в ушах, зуд в слуховом проходе (особенно при грибковой инфекции, а также у пациентов с хроническим наружным отитом), гнойные выделения из уха, иногда — повышение температуры. Зачастую — предшествовавшее попадание воды в ухо или занятия водными видами отдыха (плавание, сёрфинг, каякинг и т. п.)

Отличительным признаком наружного отита является усиление болевых ощущений при потягивании ушной раковины или при пальпации козелка . Иногда проявляется , хотя он и не является обязательным условием для постановки диагноза.

При наружном обследовании наблюдаются покраснение ( эритема ), отёк и сужение наружного слухового прохода, в связи с чем могут возникнуть затруднения при отоскопическом исследовании барабанной перепонки, которая тоже может быть слегка воспалена, но с сохранением её подвижности. Зачастую в слуховом проходе выявляются гнойные или серозные выделения. Также может обнаруживаться наличие в ушном канале инородных тел, влажных загрязнений.

У некоторых пациентов может наблюдаться целлюлит лица или шеи, либо односторонняя лимфаденопатия. Возможно присутствие экзематозных высыпаний на ушной раковине (при неинфекционной форме).

Диагностика

Как правило, для постановки диагноза достаточно данных анамнеза и физического обследования. Для уточнения диагноза могут применяться следующие методы диагностики: отоскопия , , , тимпанометрия , , микробиологические исследования, методы медицинской визуализации (например, компьютерная томография).

Дифференциальная диагностика

При некротическом (злокачественном) наружном отите характерным признаком является сильная боль в ухе, непропорционально большая, чем это можно было бы предположить по наблюдаемым симптомам. Детальный осмотр при этом может выявить грануляции на стенке наружного слухового прохода, иногда — на барабанной перепонке. Также у пациента могут присутствовать высокая температура и другие симптомы общей интоксикации. При подозрении на некротический отит дополнительно проводятся стандартные лабораторные исследования: анализы крови и мочи на глюкозу для выявления диабета (как одного из факторов осложнений наружного отита). Целесообразно проведение рентгено-радиологической диагностики: ранее для окончательной постановки диагноза применялись методы костных тканей, в настоящее время основную роль играет компьютерная томография височной и сосцевидной кости. Магнитно-резонансная томография используется гораздо реже, тем не менее её результаты также могут быть полезны для диагностических целей.

При отомикозах (грибковых инфекциях) отмечаются следующие отличительные особенности: более сильно выраженный зуд в ухе, чем боль (при бактериальных инвазиях — наоборот), зачастую — толстый белый или серый налёт на поверхности слухового прохода, в котором при внимательном рассмотрении могут обнаруживаться (но не обязательно) гифы и споры грибка. При подозрении на грибковую инфекцию может понадобиться микробиологическое исследование выделений из слухового прохода.

Гнойный средний отит с перфорацией барабанной перепонки или установленной , как и наружный отит, может сопровождаться выделениями из наружного слухового прохода, однако обычно он не сопровождается отёком слухового прохода и переносится менее болезненно. При подозрении на средний отит проводится диагностика средствами пневматической отоскопии.

Опоясывающий герпес при его локализации в коленчатом ганглии иногда проявляется с симптомами, похожими на симптомы наружного отита, при этом характерная везикулярная эрупция может появиться только через 1−2 дня после первичного обращения, что может привести к ошибке при первоначальной постановке диагноза. Такое редкое осложнение опоясывающего лишая называют . Как правило, оно также сопровождается периферическим односторонним параличом лицевого нерва.

При диагностике заболевания также следует исключить возможность проявления болей в ухе, вызванных краниальной невралгией .

Лечение

Лечение в основном проводится амбулаторно после первичного обследования у отоларинголога . Медицинское вмешательство обычно включает в себя: диагностику заболевания, очистку наружного слухового прохода (если это необходимо и возможно), назначение лекарственных препаратов и консультирование пациентов о порядке их применения. Для оценки успешности лечения, как правило, достаточно одного контрольного посещения врача через неделю после начала терапии.

В большинстве случаев острый наружный отит хорошо поддаётся лечению местными препаратами. Основой терапии является применение антибиотиков либо комбинаций антибиотиков с кортикостероидами в форме ушных капель. В случае сильного отёка наружного слухового прохода в него с помощью небольшого зонда может быть введена ватная или марлевая турунда, обеспечивающая более эффективную доставку и удержание лекарственных средств в месте воспаления. При этом капли наносятся на наружный конец турунды, в результате чего она пропитывается используемым препаратом, расширяется из-за поглощённой жидкости и хорошо удерживается в слуховом проходе. После того, как отёк уменьшится и, соответственно, необходимость в использовании турунды пропадёт, она сама выпадет из ушного канала или может быть удалена вручную.

Ранее для лечения наружного отита в качестве альтернативы местным антибиотикам часто применялись слабые растворы уксусной кислоты в качестве подкисляющего агента. Однако использование подобных средств может переноситься весьма болезненно, в связи с чем на сегодняшний день они практически не применяются.

Некоторым пациентам может понадобиться назначение анальгетиков (в случае жалоб на сильные боли) в первые несколько дней лечения. При аллергической природе отита применяется терапия антигистаминными средствами .

В большинстве случаев наружного отита системного приёма антибиотиков (перорально) не требуется, за исключением ситуаций с осложнениями в виде целлюлита кожи лица или шеи, а также пациентов, у которых сильный отёк слухового прохода затрудняет применение местных препаратов. Также возможно применение пероральных антибиотиков у лиц с ослабленным иммунитетом.

Антибиотики назначаются внутривенно пациентам с некротическим наружным отитом, а также лицам с тяжёлыми случаями целлюлита (в случае неэффективности терапии местными и пероральными препаратами). Как правило, сначала назначается антибиотик, наиболее эффективный в отношении синегнойной палочки, затем курс лечения может быть скорректирован в зависимости от результатов микробиологического исследования.

При формировании абсцесса в наружном слуховом проходе (при ограниченном отите) может потребоваться несложное хирургическое вмешательство, обычно подразумевающее разрез и дренаж абсцесса, выполняемые отоларингологом. Также при тяжёлых случаях наружного отита и грибковых инвазиях зачастую возникает необходимость в медицинской обработке слухового прохода для удаления гнойных выделений или налёта.

Во время лечения и в течение 1−2 недель после окончания болезни пациентам рекомендуется предохранять уши от попадания влаги. Во время мытья или купания слуховой проход следует закрывать ватным тампоном, слегка пропитанным вазелином.

Схемы медикаментозной терапии

Анальгетики

В случае, когда отит протекает весьма болезненно и боли сильно беспокоят пациента, лечащим врачом могут назначаться анальгетики . В основном применяются обычные анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты , предназначенные для снятия лёгкой и умеренной боли ( парацетамол , ибупрофен и т. п.), либо комбинации ненаркотических анальгетиков с опиатами (например, парацетамол в комбинации с кодеином ). Данные препараты смягчают болевые симптомы и уменьшают воспаление и раздражение. Также их можно использовать перед проведением медицинских процедур по обработке (очистке) слухового прохода или установке турунды.

Подкисляющие средства

Использование подкисляющих агентов предполагает создание в наружном слуховом проходе кислой среды, неблагоприятной для роста патогенов. Препараты подобного класса могут использоваться при грибковых инфекциях, реже — при лёгких бактериальных инфекциях (когда поверхность слухового прохода не сильно раздражена), а также в качестве профилактического средства, например, после попадания в уши воды.

В качестве подкисляющего средства в основном применяется раствор уксусной кислоты (2 % ушные капли) — недорогой препарат, хорошо помогающий при лёгких поверхностных бактериальных и грибковых инфекциях слухового прохода. Данный препарат также может использоваться в комбинации с гидрокортизоном , оказывающим противовоспалительное, антиаллергическое и противозудное действие. При более тяжёлых грибковых инфекциях используется в комбинации с местными противогрибковыми средствами, например, клотримазолом (1 % раствор для наружного применения). Кроме рассмотренных препаратов, в качестве подкисляющего агента может применяться ацетат алюминия , а точнее, раствор алюминиевых квасцов в разведённой уксусной кислоте, известный под названием « », который имеет аналогичный принцип действия и дополнительно оказывает подсушивающий эффект.

Следует отметить, что в России на сегодняшний день лекарственных средств на основе уксусной кислоты или ацетата алюминия не зарегистрировано. В качестве альтернативы фармацевтическим препаратам может использоваться приготовляемая в домашних условиях смесь спирта , уксуса и дистиллированной воды в соотношении 2:1:1, которая настолько же эффективна, но является более дешёвым и доступным средством.

Местные антибиотики

Наружный отит в большинстве случаев успешно поддаётся лечению с помощью местных антибиотиков. Зачастую данные препараты применяются в комбинации с кортикостероидами для уменьшения воспаления.

Антибиотики из группы аминогликозидов (неомицин, тобрамицин и др.) следует применять с особой осторожностью по причине высокого риска возникновения аллергических реакций (при гиперчувствительности на препараты этой группы), а также их значительной ототоксичностью . Не допускается применять данные лекарственные средства в случае перфорации (нарушении целостности) барабанной перепонки, так как при этом препарат может попасть в среднее ухо, что увеличивает риск ототоксических реакций. В связи с этим указанные лекарства можно применять только под наблюдением квалифицированного врача.

В отличие от аминогликозидов, антибиотики группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) являются более безопасными препаратами, не обладают ототоксичностью и могут применяться даже при перфорированной барабанной перепонке.

Одновременный приём местных антибиотиков и антибиотиков для системного применения (перорально) не является оправданным и не улучшает показателей эффективности лечения.

Комбинация дексаметазона и ципрофлоксацина

Применяется в форме стерильного раствора, содержащего 0,3 % ципрофлоксацина и 0,1 % дексаметазона . Ципрофлоксацин относится к антибиотикам группы фторхинолонов, своим действием ингибирует синтез бактериальных ДНК (и, соответственно, препятствует размножению бактерий) путём ингибирования ДНК-гиразы и топоизомеразы, которые необходимы для репликации, транскрипции и трансляции генетического материала. Обладает широкой активностью в отношении многих грамположительных и большинства грамотрицательных аэробных организмов: , в том числе синегнойной палочки, стрептококков , золотистого стафилококка, а также его метициллин-резистентных штаммов, эпидермального стафилококка, однако неактивнен в отношении анаэробов. Дексаметазон, являясь кортикостероидным препаратом, уменьшает воспаление, подавляя миграцию полиморфноядерных лейкоцитов и снижение проницаемости капилляров, снимает отек внешнего слухового прохода и облегчает болевые симптомы, тем самым улучшая эффективность антибиотикотерапии.

Данный комбинированный препарат достаточно широко апробирован, его эффективность и безопасность подтверждена множеством независимых испытаний. Вероятность успешного лечения, по разным оценкам, находится в пределах 87—97 %. Вместо дексаметазона в составе комбинации может использоваться и другой кортикостероид, гидрокортизон, обладающий аналогичным действием. К сожалению, на сегодняшний день подобные комбинированные препараты (а также аналогичные им) в России не зарегистрированы и в аптечной продаже отсутствуют.

Комбинация гидрокортизона и неомицина с полимиксином

Тройной комбинированный лекарственный препарат антибактериального и противовоспалительного действия, используемый в виде раствора или суспензии. В своём составе имеет аминогликозид ( неомицин ) в сочетании с другим антибиотиком ( ), расширяющим спектр его антибактериального действия, и местным кортикостероидным средством ( гидрокортизон ), дополнительно оказывающим противовоспалительный эффект. Механизм действия аминогликозидов заключается в их связывании с 30S- или 50S-субъединицей бактериальных рибосом, что препятствует синтезу белка и приводит к нарушению клеточной мембраны бактерий.

Ранее относился к наиболее часто применяемым при наружном отите препаратам, однако наличие в его составе аминогликозидного антибиотика налагает определённые ограничения на его использование (см. выше). В России не зарегистрировано комбинированных лекарственных средств именно такого состава, однако имеется препарат с аналогичным сочетанием действующих веществ — «Полидекса» (неомицин + полимиксин В + дексаметазон) производства Франции.

Офлоксацин, ципрофлоксацин

Монопрепараты на основе антибиотиков группы фторхинолонов, обладающие широким спектром бактерицидного действия, применяются в виде 0,3 % растворов. Офлоксацин доступен в России в форме капель (глазных и ушных) под торговыми марками «Унифлокс» (производства Словацкой Республики) и «Данцил» (Индия). Ципрофлоксацин выпускается в форме ушных капель «Ципромед» (производства Индии), глазных и ушных капель: «Ципрофлоксацин» (Румыния), «Бетаципрол» (Россия). Также при наружном отите могут применяться и офтальмологические растворы ципрофлоксацина (глазные капли), представленные в России торговыми марками «Ципролет», «Ципромед» (Индия), «Цилоксан» (Бельгия), «Ципрофлоксацин», «Ципролон» (Россия).

Комбинация дексаметазона и тобрамицина

Ещё одна комбинация аминогликозида с кортикостероидом. Данный комбинированный препарат выпускается в форме глазных капель, которые могут использоваться и для лечения наружного отита. В России зарегистрировано несколько торговых марок с подобным составом и формой выпуска: «Тобразон» (производства Индии), «Тобрадекс» (Бельгия) и «ДексаТобропт» (Румыния).

Гентамицин

Гентамицин также относится к монопрепаратам группы аминогликозидов, основной спектр его активности — грамотрицательные бактерии. В форме ушных капель не выпускается, однако для лечения могут применяться и глазные капли, доступные в аптечной сети в виде множества дженериков производства России и Польши.

Антибиотики для системного применения

Антибиотики назначаются перорально только для лечения тяжелых случаев наружного отита или его осложнений (например, целлюлита). Препаратами выбора в данном случае являются препараты группы фторхинолонов по причине их высокой эффективности в отношении всех видов псевдомонад, в том числе синегнойной палочки. В основном применяется ципрофлоксацин , пероральные формы которого широко представлены на российском фармацевтическом рынке различными торговыми марками и дженериками.

Профилактика

Пациенты, у которых наружный отит носит рецидивирующий характер, должны использовать превентивные средства. К ним относятся: применение берушей для плавания (после применения — протирать их спиртом), либо тщательное удаление воды из ушей после купания. Эффективной профилактической мерой также является использование подкисляющих средств после каждого контакта ушей с водой.

Во избежание получения травм слухового прохода не следует чистить уши с помощью ватных палочек и аналогичных средств. Помимо травматического воздействия указанных предметов, неправильное их применение может привести к закупорке канала ушной серой и травмам барабанной перепонки.

Прогноз

Большинство случаев наружного отита разрешаются без каких-либо трудностей. Болевые ощущения обычно проходят за 2—5 дней, полное выздоровление наступает в течение 7—10 дней. Для полного восстановления слуха может понадобиться обработка (очистка) наружного слухового прохода врачом.

Улучшение состояния, как правило, происходит за 2−3 дня после начала местной антибиотикотерапии. При отсутствии улучшения пациент должен быть обследован повторно в целях уточнения диагноза.

В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство (при абсцессе, хроническом наружном отите). При экзематозном отите также требуется консультация врача-дерматолога.

Осложнения наружного отита достаточно редки. Возможно появление целлюлита или лимфаденита, требующих для лечения системной антибиотикотерапии. Острый отит также может распространиться на ушную раковину, переходя в хондрит, особенно у пациентов с недавно сделанным пирсингом .

Единственным существенным осложнением является злокачественный наружный отит, встречающийся у больных сахарным диабетом (зачастую — с проявлениями диабетического кетоацидоза ) и у пациентов с ослабленным иммунитетом. Как правило, данное осложнение характеризуется распространением бактериальной инфекции на хрящевую ткань ушной раковины с появлением соответствующих сильных болей и отёков, при этом оно может сопровождаться повышением температуры и другими системными проявлениями инфекции. Такие пациенты нуждаются в госпитализации с назначением курса парентеральных антибиотиков в дополнение к местной терапии.

Примечания

Ссылки

• Lee, Samuel; Rosh, Adam J. (англ.) . WebMD LLC (20 апреля 2010). Дата обращения: 9 сентября 2012. 28 октября 2012 года.
• Waitzman, Ariel A. (англ.) . WebMD LLC (2 апреля 2012). Дата обращения: 9 сентября 2012. 28 октября 2012 года.