Тираминовый («сырный») синдром — развитие гипертензивных кризов и других осложнений при одновременном применении антидепрессантов группы ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник тирозин (сыры, копчёности и др.), а также с лекарствами тираминоподобной структуры . Гипертензивные кризы при тираминовом синдроме могут сопровождаться повышением температуры, есть риск развития инфаркта миокарда или инсульта . Первым угрожающим симптомом тираминового синдрома является головная боль — сильная, обычно пульсирующая ; боли могут быть настолько сильными, что напоминают ощущение ударов молота . Симптоматика кризов также может включать в себя сильную боль в сердце, обильное потоотделение, мидриаз , нарушения сердечного ритма, нервно-мышечную возбудимость , судороги ^:146 , светобоязнь , тошноту, головокружение, рвоту. Голова и лицо могут стать багровыми, отёчными .

Как правило, тираминовый синдром развивается быстро и проявляется в течение 15—90 мин после приёма; чаще всего большинство симптомов исчезает через 6 часов. Летальные исходы возможны в результате осложнений на фоне гипертонического криза и острой сердечно-сосудистой недостаточности .

Механизм развития

Моноаминоксидаза (МАО) — один из основных ферментов , участвующих в метаболической деградации катехоламинов и индоламинов. Изоформа МАО-А преимущественно метаболизирует норадреналин и серотонин ; другая изоформа — МАО-Б — преимущественно дофамин , фенилэтиламин и бензиламин . Кроме того, МАО осуществляет метаболическую деградацию тирамина , который не только образуется эндогенно, но и может поступать в организм с пищевыми продуктами и обычно разрушается МАО-А в стенке кишечника и в печени , благодаря чему в норме почти не достигает кровотока .

Препараты группы ингибиторов МАО (фенелзин, транилципромин , селегилин и др.) тормозят активность моноаминоксидазы, что приводит к увеличению биодоступности моноаминов и усилению их действия . Когда пациент, принимающий антидепрессанты группы ИМАО, получает пищу, содержащую вазоактивные амины, они не распадаются, а, напротив, попадают в кровоток и воздействуют на симпатические нервные окончания , что провоцирует выброс эндогенных катехоламинов и может приводить к тяжёлым гипертоническим кризам с признаками симпатической гиперактивности . В первую очередь это касается содержащегося в пище тирамина, однако другие вазоактивные амины — фенилэтиламин, дофамин и т. п. — также могут влиять на возникновение кризов . В частности, фенилпропаноламин , содержащийся во многих антиконгестантах и противокашлевых средствах , может при сочетании их с ингибиторами МАО вызывать гипертензивную реакцию .

Меры предупреждения

При приёме неселективных необратимых ингибиторов МАО (фенелзин, ипрониазид , ниаламид , изокарбоксазид), а также транилципромина необходимо исключить из рациона следующие продукты:

• Молочные продукты
  • Все сыры , кроме свежего домашнего сыра ( творога ) , особенно острые и выдержанные
  • Молоко, сливки
  • Кефир
  • Сметана
• Мясо
  • Куриная печень , куриный паштет
  • Говяжья и свиная печень
  • Жареная домашняя птица или дичь
  • Мясные бульоны
  • Колбаса для длительного хранения , сардельки
  • Ветчина , салями
  • Другие копчёные мясопродукты (заготовленные без использования заморозки )
• Рыба и морепродукты
  • Икра
  • Копчёная (заготовленная без использования заморозки), вяленая , маринованная рыба
  • Сельдь (сушёная либо солёная)
  • Паштет из креветок
  • Устрицы
• Овощи
  • Бобовые , в частности горох , фасоль , соевый сок , соевый соус , соевые добавки
  • Квашеная капуста
  • Красная свёкла
• Фрукты
  • Бананы, авокадо , маслины , финики
  • Перезрелые фрукты
  • Консервированный инжир , изюм
• Прочие продукты
  • Яйца ^:146
  • Грибы
  • Дрожжи , дрожжевые экстракты ( выпечка , содержащая дрожжи, например хлеб, разрешается )
  • Мороженое с сиропом
  • Все виды печенья
• Напитки
  • Красное вино и некоторые другие вина
  • Пиво , содержащее дрожжи (неочищенное)

Продукты и напитки, которые могут употребляться только в умеренном количестве:

• Шоколад
• Кофе
• Пиво
• Вино

Пациентам необходимо дать рекомендации употреблять в пищу только свежие продукты (в особенности это касается рыбы, мяса, птицы, потрохов) . Употребления любых продуктов, если они испорчены, покрыты плесенью , прогоркли или же срок хранения их истёк, следует избегать .

Содержание тирамина во многих продуктах и напитках отнюдь не всегда одинаково. Так, было доказано, что в говяжьей печени количество тирамина может составлять от 5 до 274 мг/г, в зависимости от метода определения и от времени хранения продукта, а на количество тирамина в некоторых сырах влияет степень их зрелости. По некоторым подсчётам, в разных образцах пива одного и того же производителя содержание тирамина составляло от 0,19 до 1,31 мг/л, а ранние данные о том, что вино « Кьянти » содержит особенно высокие уровни тирамина, впоследствии не подтвердились .

При обращении пациента к врачу любой специализации врач должен быть проинформирован о том, что пациент принимает ИМАО. Эта мера предосторожности особенно важна, если требуется назначение других лекарств либо предстоят стоматологические процедуры или операция.

Необходимо также избегать использования следующих средств:

• Трициклические антидепрессанты .
• Обезболивающие препараты , продаваемые без рецепта, кроме чистого аспирина , ацетаминофена и ибупрофена .
• Наркотические анальгетики .
• Лекарства от простуды и аллергии , кроме чистого хлорфенирамина или бромфенирамина (все антибиотики безопасны ).
• Препараты и ингаляторы , облегчающие носовое дыхание .
• Противокашлевые средства , кроме чистого настоя гуайфенезина и противокашлевых капель на глицерине .
• Диетические таблетки .
• Пероральные гипогликемические средства .
• Адреналин .
• Леводопа .
• Дофамин .
• Антигипертензивные средства , такие как метилдофа и гуанетидин .
• Местные анестетики с адреналином (местные анестетики без адреналина разрешены)
• Стимуляторы , в том числе кокаин , риталин , амфетамины .
• Алкоголь .
• Барбитураты .

Пациент должен быть извещён о необходимости немедленно обращаться к врачу в случае повышения давления, сильной головной боли, тошноты , рвоты , боли в груди или других неожиданных симптомов .

Опасность взаимодействия сохраняется в течение двух недель после окончания приёма неселективных необратимых ИМАО , так как после прекращения их приёма уровень МАО возвращается к норме не сразу. Поэтому отменять диетические и медикаментозные ограничения следует не менее чем спустя 2 недели после прекращения приёма неселективных необратимых ИМАО (а вводить эти ограничения — за день до начала их приёма ).

Обратимые ингибиторы МАО , в отличие от своих предшественников (необратимых ИМАО), ингибируют фермент на короткое время и обычно не вызывают тираминовых побочных реакций. Риск лекарственных взаимодействий и прессорных эффектов при приёме обратимого селективного ингибитора МАО-А моклобемида значительно ниже, чем при приёме неизбирательных ИМАО. Тем не менее пациентам (особенно больным гипертонией ) следует избегать большого количества пищи, содержащей тирамин; также следует избегать приёма симпатомиметиков ( эфедрин , псевдоэфедрин , фенилпропаноламин ). Особенно значимы ограничения в диете при приёме высоких доз обратимых ИМАО: так, при применении моклобемида в дозах свыше 900 мг/сут риск взаимодействия с тирамином является клинически значимым.

Селективный ИМАО типа В селегилин используется в первую очередь для лечения болезни Паркинсона (в низких дозах — менее 10 мг в сутки), при этом диета с исключением продуктов, содержащих тирамин, не требуется. При болезни Паркинсона он используется в качестве дополнительной терапии в низких дозах (<10 мг в сутки). Антидепрессивный эффект селегилин оказывает в высоких дозах (например, 30 мг в сутки), однако в таких дозах он становится неселективным ингибитором МАО, поэтому соответствующие ограничения в диете должны соблюдаться.

См. также

• Серотониновый синдром
• Тимонейролептический синдром

Примечания