Острая дистония ( ранняя дискинезия ) — раннее экстрапирамидное осложнение терапии антипсихотиками (нейролептиками), проявляющееся непроизвольными движениями в виде спастических сокращений отдельных групп мышц по всему телу . Характеризуется медленными ( тоническими ) или повторяющимися быстрыми ( клонико-тоническими ) движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз . Острая дистония может возникать также в результате приёма метоклопрамида и других противорвотных средств , тетрабеназина , иногда в результате приёма антидепрессантов , противоэпилептических , противомалярийных средств, кокаина .

Факторы риска

К факторам риска развития острой дистонии относятся молодой возраст (до 30 лет), мужской пол, наличие острой дистонии в анамнезе , органическое поражение головного мозга, гипокальциемия , алкоголизм , гипотиреоз и гипопаратиреоз , употребление кокаина . Острая дистония чаще всего развивается в течение первых 5 дней после начала приёма нейролептика или увеличения его дозы . Большинство случаев развивается в первые 48 часов («синдром 48 часов») . Иногда дистония возникает в связи с отменой холинолитического корректора или переключением с перорального введения нейролептика на парентеральное . Препараты-депо , вводимые внутримышечно , значительно чаще вызывают данное осложнение, чем пероральные средства ; фактором риска также являются высокие дозы . Метоклопрамид чаще вызывает острую дистонию у женщин. Генеральная лекарственная дистония чаще наблюдается у детей . У молодых, физически здоровых лиц (особенно у молодых мужчин) дистония может возникать даже после однократного приёма нейролептика . Риск дистонии повышается при одновременном приёме алкоголя, эмоциональной травме, утомлении .

Риск гиперкинеза обратно пропорционален способности нейролептика блокировать М-холинорецепторы и, вероятно, серотониновые рецепторы . При высокой интенсивности проводимой терапии и применении высокопотентных препаратов с высоким сродством к дофаминовым рецепторам вероятность дискинезии больше . Значительно реже вызывают острую дистонию типичные нейролептики с низким сродством к дофаминовым рецепторам , и совсем редко — атипичные нейролептики . Дистонию могут вызывать трифлуоперазин (трифтазин), хлорпромазин (аминазин), хотя в то же время эти препараты сами порой применяются при лечении дистонии, индуцированной галоперидолом . Окуломоторные кризы, спастическая кривошея , тризмы характерны в большей мере для перициазина (неулептила) и сравнительно редко встречаются при использовании рисперидона (рисполепта) .

Дистония обычно возникает в период падения концентрации антипсихотика к концу действия очередной дозы и, по-видимому, связана с усилением синтеза и высвобождения дофамина и/или с повышением чувствительности дофаминовых рецепторов , развивающимися как реакция на блокаду рецепторов нейролептиком .

Патогенез

Остаётся неясным, является ли острая дистония гиподофаминергическим или гипердофаминергическим состоянием (обусловлена ли она непосредственно угнетением дофаминергической передачи нейролептиками или же возникающим в ответ на это угнетение компенсаторным усилением синтеза и высвобождения дофамина). Определённое значение в патогенезе острой дистонии может иметь дисбаланс между активностью прямого и непрямого пути , связанный с различной степенью активации или, наоборот, блокады дофаминовых рецепторов. Высокая эффективность холинолитиков в лечении и профилактике дистонии указывает на значительную роль гиперактивности холинергических нейронов и дисбаланс между дофаминергической и холинергической системами . Развитие острой дистонии может зависеть и от внутриклеточного уровня нейролептика: показано, что при примерно одинаковом содержании нейролептика в плазме содержание его в эритроцитах у пациентов с дистонией было в 6 раз выше, чем у пациентов без дистонии.

Клинические проявления

Клиническая картина острой дистонии характеризуется внезапным началом с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно возникают тризм либо форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор . В некоторых случаях пациенты отмечают подострое (в течение 4—6 часов) возникновение «утолщения» языка или затруднения при глотании ; могут наблюдаться также нарушения речи, смазанная и затруднённая речь . Возможен ларингоспазм , фарингоспазм , острая обструкция дыхательных путей .

У ряда пациентов отмечаются окулогирные кризы , которые проявляются насильственным содружественным отведением глазных яблок , длящимся от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего глаза закатываются вверх — так, что остаются видны только склеры , но иногда отмечаются также конвергенция глазных яблок, реже отведение их вверх и наружу или вниз. Во время окулогирных кризов пациенты нередко жалуются на нечёткость зрения или двоение. Усилием воли они могут возвратить глазные яблоки в среднее положение, однако лишь на очень короткое время. У некоторых пациентов отмечаются блефароспазм или расширение глазных щелей (феномен «вытаращенных глаз»).

При вовлечении туловищной мускулатуры могут развиваться опистотонус , поясничный гиперлордоз , сколиоз . В некоторых случаях наблюдается синдром пизанской башни — тоническая латерофлексия туловища (сгибание тела в одну сторону с осевым вращением туловища) . Дистоническая поза конечностей с их разгибанием и ротацией встречается редко.

Моторные нарушения могут быть локальными и возникать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, либо генерализованными, сопровождающимися общим моторным возбуждением с аффектами страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными нарушениями ( профузный пот , гиперсаливация , слезотечение, реакции и др.) . Некоторые исследователи выделяют дистонии фокальные (единственная часть тела, например кривошея), сегментарные (две и более части тела с единой иннервацией) и генерализованные (затрагивающие значительную часть скелетной мускулатуры ) .

Дистонические спазмы выглядят отталкивающе и переносятся тяжело . Часто они бывают болезненными . Некоторые из них (как, например, ларингоспазм — дистония мышц гортани ) опасны для жизни . Мышечные спазмы иногда бывают настолько выражены, что могут вызывать вывихи суставов — в частности, височно-нижнечелюстного сустава . Возможны такие осложнения, как сломанные зубы, тяжёлые повреждения языка.

Кроме того, нередко наблюдаются лёгкие случаи дистонии, проявляющиеся лишь сведением нижней челюсти , затруднениями при разговоре или глотании, лёгким отведением глазных яблок вверх, появлением ощущения комка в горле и утолщения языка (при отсутствии других симптомов) .

Симптомы острой дистонии

Шея	антероколлис (вниз с приведением подбородка) ретроколлис (запрокидывание головы кзади) латероколлис (наклон к плечу) тортиколлис (ротация головы к плечу) опистотонус (включая позвоночные мышцы)
Язык	ротация высовывание втягивание отклонение вбок гипертонус языка
Челюсть	стискивание (тризм) зевание гримасничанье
Глотка и гортань	ларингоспазм фарингоспазм стридор нарушения дыхания, речи и глотания, вплоть до обструкции дыхательных путей
Глазные мышцы	отклонение глаза вверх (возможно совместно с латеральным) или вниз конвергенция блефароспазм расширение глазных щелей
Позвоночные мышцы	сколиоз опистотонус поясничный гиперлордоз синдром пизанской башни наклон туловища вперёд
Конечности	гиперпронация флексия кисти метакарпо-фалангеальная флексия/экстензия экстензия в нижних конечностях спазм аддуктора плантарная флексия с инверсией дорсифлексия с эверсией

Диагностика

Критерии DSM-IV

Диагноз острой дистонии, вызванной приёмом нейролептиков, устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV :

• А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии:
  • неправильное положение головы и шеи по отношению к туловищу ( ретроколлис , тортиколлис );
  • спазмы жевательных мышц ( тризм , зевание, гримасничанье);
  • нарушение глотания ( дисфагия ), речи или дыхания ( ларинго - фарингеальные спазмы, дисфония );
  • смазанная и затруднённая речь, обусловленная гипертонусом или увеличением языка ( дизартрия , макроглоссия );
  • высовывание языка;
  • спазмы глазодвигательных мышц ( окулогирные кризы ).
• В. Симптомы группы А развиваются в течение первых 7 дней с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров.
• С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (например, кататоническая форма шизофрении ).
• D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены другими препаратами, неврологическим или соматическим заболеванием.

Дифференциальная диагностика

Внезапность, драматичность и причудливость гиперкинеза часто приводят к ошибочному диагнозу истерии , столбняка или эпилепсии , в некоторых случаях — инфекционных заболеваний ЦНС ( менингита , энцефалита и др.) . Также дистония может быть принята за проявления причудливой манерности больных либо за признаки обострения психоза .

Точный своевременный диагноз при острой дистонии имеет большое значение, поскольку ошибочная оценка симптоматики как обострения психоза влечёт за собой увеличение дозировки антипсихотика, в то время как необходимо, наоборот, уменьшать дозировку или назначать антипаркинсонические средства. Пробное парентеральное назначение антипаркинсонических средств (таких, как бензтропин ) может быстро купировать проявления дистонии и тем самым помогает более точно определить диагноз .

Кроме того, дифференциальный диагноз острой дистонии следует проводить с пароксизмальными некинезиогенными дискинезиями , мышечными спазмами, вызванными гипокальциемией , внезапной отменой бензодиазепинов и барбитуратов . Иногда острую дистонию ошибочно диагностируют у больных с подвывихом в атланто - аксиальном сочленении или височно-челюстном суставе, однако встречаются и обратные случаи. У пациентов с дистонией важно также исключить острые инфекционные заболевания ЦНС , черепно-мозговую травму , цереброваскулярные заболевания , рассеянный склероз , нейросифилис или объёмные поражения головного мозга: все эти заболевания, поражая базальные ганглии или средний мозг , иногда вызывают остро развивающуюся дистонию.

Причиной изолированных окулогирных кризов может быть также приём амантадина , антиконвульсантов ( карбамазепина , габапентина ), резерпина , трициклических антидепрессантов .

Лечение

При возникновении острой дистонии препарат, её вызвавший, следует отменить. Западные авторы рекомендуют при острой дистонии применять антихолинергические средства, такие как бензтропин , (англ.) ( (сходные по действию препараты на российском рынке — циклодол и (англ.) ( ), внутривенное или внутримышечное введение которых приводит к резкому улучшению . Особенно эффективным является парентеральное введение акинетона . В дополнение к указанным средствам можно назначить перорально проциклидин, бензтропин, бензогексол (аналог циклодола) или (англ.) ( . Если дистония не купируется после двух инъекций, можно также попытаться применить бензодиазепин (к примеру, лоразепам ). При рецидиве дистонии на фоне продолжающейся антипсихотической терапии необходимо вводить фиксированную дозу антихолинергического препарата в течение 2 недель .

Российскими авторами рекомендуется применение при острой дистонии следующих вариантов действий:

• Отмена типичного нейролептика или снижение его дозы .
• Перевод больного на атипичный нейролептик .
• Назначение амантадина сульфата (ПК-Мерц) внутривенно капельно в течение 5 дней, с последующим переходом на приём таблеток в течение 1 месяца; при возврате дистонической симптоматики — продолжение приёма .
• Назначение холинолитика: тригексифенидила (циклодола) или биперидена (акинетона) .
• Назначение витамина В6 или аскорбиновой кислоты .
• Назначение транквилизатора ( диазепам , феназепам , нозепам , элениум и т. п. ).
• Назначение аминазина внутримышечно и 20% раствор кофеина подкожно ; вместо этого возможно также применение крепкого чая или кофе .
• При генерализованных дистониях — одновременное назначение аминазина или тизерцина внутримышечно и антипаркинсонических корректоров (акинетон) внутримышечно .

В некоторых российских и западных источниках рекомендуется в тяжёлых случаях вводить внутривенно антигистаминные средства ( димедрол ), кофеин-натрия бензоат , бензодиазепины (диазепам, лоразепам ) или барбитураты . Возможно также применение хлорида кальция , сульфата магния , раствора глюкозы .

При распространении дистонических спазмов на мышцы глотки и гортани существует риск удушья . При этом рекомендуется срочное введение реланиума и акинетона внутривенно, иногда необходимы деполяризующие миорелаксанты и кратковременная искусственная вентиляция лёгких .

Если после отмены нейролептика необходимость его приёма сохраняется, то после исчезновения дистонических спазмов рекомендуется назначить антипсихотик вновь, но учитывать при этом возможность рецидива дистонии. Поэтому советуется рассмотреть вопрос о замене применявшегося антипсихотика другим, более мягким препаратом, возможно атипичным, либо назначить тот же препарат, но в более низкой дозе и непременно под прикрытием холинолитика. После нескольких месяцев приёма холинолитика вероятность ранних экстрапирамидных осложнений обычно снижается, и можно сделать попытку постепенно его отменить.

В случае, если после эпизода дистонии нейролептик не назначается вновь, холинолитик, при условии отсутствия дистонических симптомов, постепенно отменяют в течение нескольких дней .

Дистония, связанная с резкой отменой нейролептика, требует повторного его назначения до тех пор, пока не уменьшится или исчезнет полностью гиперкинез, после чего доза препарата постепенно снижается .

Профилактика

Заключается в строгом назначении антипсихотических препаратов лишь по показаниям, применении их в минимальных эффективных дозах, назначении антихолинергических средств в течение 4—6 недель — после этого вероятность экстрапирамидных нарушений снижается, и можно сделать попытку постепенно отменить холинолитики (особенно у пожилых пациентов, более чувствительных к их побочному действию) . В профилактическом назначении холинолитиков нуждаются в первую очередь пациенты, у которых отмечаются те или иные факторы риска развития острой дистонии .

Примечания

См. также

• Нейролептический паркинсонизм
• Акатизия
• Поздняя дискинезия
• Поздняя дистония
• Синдром Куленкампфа — Тарнова

Ссылки

• от 3 января 2012 на Wayback Machine — статья на портале eMedicine , 7 декабря 2010. Автор — Geofrey Nochimson, MD.