Амбулато́рное (су́точное) монитори́рование пу́льсовых волн — это метод записи и последующей оценки таких показателей, как скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), центральное артериальное давление (ЦАД) и других индексов, полученных с помощью анализа или другой обработки пульсовых волн, записанных в амбулаторных условиях во время повседневной деятельности пациента. Потребность в этом методе создаётся отчасти искусственно. Так, изменения СРПВ в аорте определяются только двумя параметрами: а) физическими свойствами содержащихся в медии этой артерии эластина и коллагена , соотношение которых в течение суток измениться не может (продолжительность изменений — годы или десятилетия); б) артериальным давлением. Суточные колебания СРПВ, зависящие только от артериального давления, таким образом, не несут никакой дополнительной диагностической ценности по сравнению с однократным измерением СРПВ, при использовании методик, изначально измеряющих артериальное давление, например, осциллометрическим способом . Интерес могут представлять безманжеточные методики, с обратным принципом, то есть регистрирующие СРПВ с целью вычисления артериального давления. Аналогично, недавно было показано, что и суточное измерение ЦАД не несёт дополнительной диагностической ценности по сравнению с потенциальной ценностью однократного измерения .

Заявляемые преимущества метода

До недавнего времени исследование таких параметров гемодинамики, как давление крови в аорте, было ограничено процедурами, связанными со введением внутрисосудистых катетеров в крупные артерии. Только аппланационная тонометрия обеспечивала возможность измерять артериальную жёсткость и параметры центральной гемодинамики без чрескожного вмешательства , и тем самым расширяла ограниченные возможности диагностической катетеризации. Так, каротидно-феморальная СРПВ, получаемая этим неинвазивным методом имеет наибольшее количество эпидемиологических данных о связанном с её повышением сердечно-сосудистом риске , но требует относительно высокого уровня технических знаний, навыков и специально оборудованной лаборатории .

В настоящее время рядом производителей предложены автоматические методы оценки сосудистых биомаркеров в амбулаторных условиях в течение суток. Как заявляют производители в своих рекламных материалах, техники измерений:

• просты в использовании;
• их точность не зависит от оператора;
• позволяют проводить повторяющиеся записи в различных ситуациях, в частности, во время дневной активности и во время ночного сна c оценкой циркадного ритма ;
• делают возможным исследовать влияние антигипертензивной терапии на сосудистую функцию и её стабильность в динамических условиях, особенно при терапии препаратами с прямым сосудорасширяющим эффектом.

Наиболее спорным является последнее утверждение, поскольку, как показано выше, 24-часовые значения по сути не являются биомаркерами согласно их общепризнанному определению , следовательно не используются в испытаниях лекарств в качестве «отправной точки» стратегии их применения, и данное утверждение не более, чем маркетинговая выдумка.

Техники обработки сигналов

Каротидно-феморальная СРПВ представляет собой скорость, с которой пульсовая волна проходит через аорту и крупные артерии за один сердечный цикл . При аппланационной тонометрии пульсовые волны получают, накладывая датчик на кожу над сонной и бедренной артериями, после чего измеряется временна́я задержка между началами записанных пульсовых волн (метод «foot-to-foot», то есть от «начала до начала») и расстояние между точками измерения. СРПВ высчитывается как соотношение между этими задержкой и расстоянием. Оценка ЦАД может осуществляться с помощью записи пульсовой волны сонной или периферической артерии (лучевой, плечевой или бедренной). Если пульсовая волна измерялась на уровне сонной артерии, никакой математической обработки не требуется, кроме калибровки , так как артерия считается центральной. Если волна записана в периферической артерии, кривая аортальной волны высчитывается либо с помощью специальной передаточной функции, либо собственного («патентованного») алгоритма, либо математического моделирования .

Для амбулаторного оценки рядом предприимчивых производителей предлагается получение СРПВ путём умножения «длины аорты» (ΔL, расстояние «jugulum-symphisis» или поверхностное морфологическое расстояние, соответствующее проекции аорты на поверхности тела) на 2 и константу ( k ) и делением результата на время прохода отражённой волны (RWTT, интервал времени между прямой и отражённой волнами). Однако, хотя это не афишируется, данный метод является весьма сомнительным .

Устройства для 24-часового анализа пульсовых волн

Доступно несколько приборов и технологий для одновременного мониторирования АД, ЦАД и СРПВ в амбулаторных условиях. Исследования точности показателей, полученных при помощи этих устройств противоречивы, независимых исследований точности немного.

Mobil-O-Graph

Этот, основанный на осциллометрии, прибор позволяет получать данные о пульсовых волнах с помощью стандартной плечевой манжеты. Как сфигмоманометр, в 2000 году он имел класс точности по BHS B/A, но более поздние модели повысили свой класс до A/A . Запись пульсовых волн производится во время дополнительной накачки манжеты после цикла измерения АД в течение 10 секунд. Очертания пульсовой волны в аорте, ЦАД и ИА вычисляются с помощью общей передаточной функции алгоритма ARCSolver, а для оценки СРПВ в аорте используется патентованная математическая модель, комбинирующая данные о возрасте, ЦАД и характеристическом импедансе аорты. Имеются исследования точности показателей, получаемых при анализе пульсовых волн . Тем не менее, независимое сравнение нескольких устройств показало неприемлемость применения в практике Mobil-O-Graph . Производитель: I.E.M. GmbH .

BPLab

Производитель заявляет, что как сфигмоманометр, BPLab имеет высокий класс точности А/A по BHS согласно нескольким исследованиям. Однако, часть исследований отозвана .

Пульсовые волны получают из осциллограмм во время ступенчатого стравливания манжеты на плече. Сигналы обрабатываются с помощью математического алгоритма Vasotens. Алгоритм для оценки СРПВ также «запатентован» и относится к сомнительным методам разделения волн и времени, где разница во времени между прямой и отражённой волной соотносится с расстоянием, измеренной в соответствии с инструкциями производителя. В литературе есть исследования точности показателей анализа пульсовой волны этим прибором . Тем не менее, не исключено, что данные исследования сфабрикованы . Независимые исследования также свидетельствуют о неприменимости обеих представленных для исследования версий оборудования . Производитель: OOO «Пётр Телегин».

Arteriograph 24

Прибору Arteriograph 24 записывает сигнал пульсовых волн с плечевой артерии при дополнительной накачке до супрасистолического давления на 2 минуты, с окклюзией артерии. Разница во времени между первым и вторым пиком (отражёнными волнами) сопоставляется с измеряемым расстоянием от надгрудинной впадины до симфиза, что в итоге позволяет вычислить СРПВ . Расчёт систолического ЦАД основывается на взаимосвязи между измеренным инвазивно САД в аорте и в плечевой артерии на основе амплитуды поздней систолической волны. . Есть исследования точности показателей . Производитель: Tensiomed Ltd .

Oscar 2

Класс точности BHS: A/A . Патентованная обработка сигнала и функция переноса, основанная на технике SphygmoCor, запрограммированная в устройстве и применённая к плечевым пульсовым волнам, позволяет оценивать аортальные волны давления. Валидационные исследования относятся либо к алгоритму Oscar 2 либо к Xcel, оба основаны на передаточной функции SphygmoCor . Производитель: Suntech Medical Inc .

Другие устройства

К устройствам, позволяющим мониторировать показатели, вычисляемые из пульсовых волн, можно отнести BPro (HealthSTATS International ), аппланационный тонометр, выполненный в виде наручных часов. Показатели этого устройства также исследованы на точность . С помощью математического фильтра с N-точечной скользящей средней прибор оценивает ЦАД. СРПВ не предусмотрено. Имеются проспективные исследования, оценивающие эффект лечения на суточные параметры гемодинамики, записанные этим методом .

Другим типом устройства является пальцевой фотоплетизмограф Somnotouch NIBP (Somnomedics GmbH ), который совмещён с трёхканальной ЭКГ и соединён с контролирующим устройством в виде наручных часов. Однако, его основным назначением является измерение PTT (интервал между R-зубцом ЭКГ и прибытием соответствующей, определённой фотоплетизмографом, пульсовой волны), и вычислением на основе его систолического и диастолического артериального давления, подразумевая, что увеличение АД приводит к увеличению напряжения сосудистой стенки и её жёсткости, а увеличение СРПВ приводит к снижению PTT. Комбинация этой модели с единичными измерениями давления на уровне плечевой артерии, используемыми для калибровки, позволяют получать уровни АД, соответствующие изменению PTT, в режиме «от удара к удару» .

Наконец, необходимо упомянуть прибор Diasys Integra II (Novacor ), однако, исследования с применением данного прибора основаны на QKD (интервал от зубца Q ЭКГ до первого тона Короткова ), суррогатном показателе артериальной жёсткости, для которого в настоящее время нет клинического обоснования или рекомендаций в руководствах.

Прогностическое значение и применение в клинике

Возможная связь повышения измеренных в покое каротидно-феморальной СРПВ и ЦАД с сердечно-сосудистыми осложнениями, а также их прогностическое значение была описана в различных исследованиях. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества гипертензии (ESH), упоминается, что каротидно-феморальная СРПВ, составляющая более 10 м/с, может быть связана с бессимптомным поражением органов - мишеней, но уточняется, что исследование СРПВ не рекомендуется для рутинной практики (пункт 5.5.2.2), и нет дополнительного прогностического значения ЦАД по сравнению с обычным измерением АД (пункт 4.12) . Документ о позиции Американской ассоциации кардиологов (АНА) также упоминает каротидно-феморальную СРПВ . Наконец, важно подчеркнуть, что Американской коллегией кардиологов категорически не рекомендуется для применения оценка СРПВ методами, использующими измерения в одной точке (например, манжеточными устройствами, основанными на осциллометрии) .

См. также

• Артериальная гипертензия
• Суточное мониторирование ЭКГ

Примечания

Литература

• Nichols W, O’Rourke M, Vlachopoulos C. McDonald’s blood flow in arteries, Sixth Edition: Theoretical, Experimental and Clinical Principles. Boca Raton: CRC Press, 2011. ISBN 978-0-340-98501-4
• Палеев Н. Р., Каевицер И. М. Атлас гемодинамических исследований в клинике внутренних болезней: бескровные методы. М.: Медицина, 1975 г. 240 с., илл.