Interested Article - Ревматическая хорея
- 2020-01-20
- 1
Ревматическая хорея ( хорея Сиденгама , малая хорея, пляска святого Вита , острая хорея, английская хорея, обыкновенная хорея ) — одно из основных проявлений острой ревматической лихорадки , возникающее преимущественно у детей. Основными клиническими симптомами ревматической хореи являются спонтанные и непроизвольные движения (собственно хореические гиперкинезы), мышечная слабость , нарушения координации и статики, вегетативная дисфункция и психические расстройства . Входит в число больших клинико-диагностических критериев острой ревматической лихорадки Киселя-Джонса (ревматическую клиническую пентаду).
История
Термин «хорея» происходит от др.-греч. χορός — танец , пляска . Сначала значение этого термина отличалось от современного: с XIII века «хореей» («хореоманией») называли психогенное расстройство движений — диссоциативные конвульсии , иногда широко распространяющиеся среди средневекового населения в виде « ». Пораженные танцевальной манией группы людей совершали похожие на танец движения на фоне , вероятно, выплескивая нервное потрясение, вызванное эпидемиями чумы .
Св. Вит стал ассоциироваться с хореей по нескольким причинам. В IX веке после чудес, произошедших во время передачи его мощей из Сен-Дени в Саксонию , возник культ этого святого как покровителя больных, страдающих эпилепсией и хореей. Люди с этими расстройствами в праздник святого Вита отправлялись в паломничество к той или иной церкви и там танцевали, чтобы преодолеть свои страхи и боль . В XVI веке в Священной Римской империи распространилось поверье, что станцевавший перед статуей святого в день его именин ( 15 июня ), получит заряд бодрости на весь год. Поэтому в этот день многие люди эмоционально танцевали возле таких статуй. Жители Страсбурга , охваченного в 1518 году танцевальной чумой , направлялись магистратом к часовне святого Вита в Цаберне (ныне — Саверн ), где происходило их «исцеление» .
Впервые отдельно от психогенных видов хореи, малую хорею под называнием chorea naturalis (с лат. — ««настоящая» хорея») описал в XVI в. Парацельс . Детей, страдающих ревматической хореей, впервые описал в 1625 году .
Томас Сиденхем в 1686 году впервые выделил ревматическую хорею как отдельное детское заболевание и особую форму гиперкинезов, а также очень точно и подробно описал её основные симптомы . В качестве синонима он применял термин «пляска святого Вита», начавший с того времени носить новое значение . Это вносило некоторую путаницу, так как под одним термином обозначалось и органическое заболевание ( малая , или английская хорея ), и психогенное расстройство ( большая , или немецкая хорея ). Несмотря на то, что Сиденхем также описал ревматическую лихорадку и её суставные симптомы, связи между ней и хореей он не нашел .
К проявлениям ревматизма малую хорею впервые отнёс английский врач Брайт в 1831 году . Однако очерченной нозологической единицей малая хорея окончательно стала только во второй половине XIX века. В конце 1860-х годов Дж. Джексон и первыми определили, что причиной хореи Сиденхема является дисфункция стриатума . В то же время, они ошибочно полагали, что нарушение функции полосатого тела вызвано его эмболией . В 1887 году Уильям Ослер представил 410 случаев клинических наблюдений ревматической хореи, а в 1894 году опубликовал монографию «On Chorea and Choreiform Affections» — одно из самых широко цитируемых северо-американских исследований XIX века, где показал её связь с ревматическими артритами и эндокардитами . В своей книге он чётко отделял психогенную («большую») хорею от ревматической («малой») . У. Говерс , один из первых исследователей хореи как неврологического синдрома, в книге «Manual of the diseases of the nervous system» (1886—1888) наряду с другими формами, описал хорею Сиденхема, основываясь на своём опыте лечения 120 пациентов, страдающих от этого заболевания в . В 1894 году из мозга умершего от малой хореи был выделен диплококк . По результатам дальнейших исследований, во время которых удавалось высеять разные кокки , учёные предположили, что малая хорея является бактериальным менингоэнцефалитом . Однако тот факт, что бактерии удавалось выделить не всегда, вызывал сомнения в правильности этой теории . Открытие в начале 1930-х годах того, что антистрептолизин О является маркером бактериальных инфекционных процессов, вызываемых стрептококками группы А, дало возможность установить, что все проявления острой ревматической лихорадки, в том числе малая хорея, являются последствиями перенесенной стрептококковой инфекции. Сфокусироваться на борьбе с инфекционным агентом, который приводил к развитию ревматической хореи, дало возможность открытие антибактериальных препаратов . Начиная с 1930—1940-х годов применение сульфаниламидов и пенициллина дало возможность осуществлять не только лечение, но и первичную и вторичную профилактику ревматизма, поэтому заболеваемость, в том числе на малую хорею, как одно из его проявлений, упала . В 1976 году исследования и его коллег продемонстрировали, что хорея Сиденхема вызвана не инфекцией как таковой, а является результатом нарушения иммунных механизмов .
Классификация
Согласно МКБ-10 различают ревматическую хорею с вовлечением сердца и без такового.
Клинически выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы ревматической хореи, которые отличаются преимущественно степенью выраженности гиперкинезов, гипотонии и изменений психики .
Эпидемиология
Чаще всего ревматической хореей страдают дети возрастом 6-15 лет. Случаи хореи, выявленные после этого возраста, как правило — рецидивы болезни, наблюдавшейся в детстве. После 10-летнего возраста в 2 раза чаще болеют девочки, в 15—25-летнем возрасте — почти исключительно женщины, что может быть связано с эндокринными факторами . Хорея при ревматизме развивается в 6-38 % случаев, поэтому вероятно, что к её развитию существует предрасположенность , связанная с генетическими и средовыми факторами, а также патогенности разных штаммов стрептококка . В заболеваемости малой хореей отмечаются существенные колебания, причина которых изучена не до конца. Во второй половине XX века в связи с широким применением антибиотикотерапии и улучшением качества жизни в развитых странах распространённость малой хореи резко снизилась .
Этиология и патогенез
Ревматическая хорея — результат иммунного ответа организма на антигены бета-гемолитического стрептококка группы А (в частности, ), общие с антигенами тканей мозга человека. В зависимости от вариации М-протеина выделяют отдельные серотипы Streptococcus pyogenes, причём малую хорею чаще всего вызывают ревматогенные штаммы М5, М6, М19 и М24 . В результате перекрёстной реактивности антитела , вырабатывающиеся против стрептококков, также реагируют с белковыми эпитопами цитоплазматических антигенов базальных ганглиев — хвостатого и и скорлупы , нанося им повреждения. Проводятся исследования, направленные на уточнение роли аутоантител в нанесении повреждений нервным клеткам , в том числе, выраженности их патогенного потенциала, эффекта, который они оказывают на нейроны и условий, в которых становится возможным взаимодействие антител с антигенами .
Существует другая гипотеза, что стрептококковая инфекция вызывает чрезмерное выделение и нарушение метаболизма некоторых антигенов, которые находятся внутри нервных клеток, поэтому к этим нейронам нарушается аутотолерантность иммунной системы . Согласно ещё одному предложению, при хорее Сиденхема антигены стрептококка действуют как суперантигены , способствуя презентации иммунной системе антигенов, находящихся за гематоэнцефалическим барьером (секвестрированных) .
Определённую роль играют изменение в стенке мелких артерий и артериол мозга. Половые различия в заболеваемости, характерные среди ревматических расстройств только для малой хореи, и проявляющиеся только после 10 лет, могут объясняться тем, что стероидные женские половые гормоны повышают чувствительность постсинаптических дофаминовых рецепторов в полосатом теле.
В связи с тем, что аутоиммунная реакция повреждает подкорково-лобные нейронные круги, которые замыкаются через стриатум, развиваются хореические гиперкинезы и психические расстройства.
Патологическая анатомия
Клиническая картина
Чаще всего хорею Сиденхема сопровождают другие синдромы острой ревматической лихорадки, такие как кардит (75 % случаев) и полиартрит , но в 5—7 % случаев она является единственным проявлением ревматизма (изолированная, или «чистая» хорея) . Она возникает через 1-8 месяцев после перенесенной стрептококковой инфекции или обострения ревматизма . Чаще ревматическая хорея развивается у пациентов с отягощённым неврологическим анамнезом.
Как правило, заболевание начинается подостро, и только иногда — стремительно, в течение нескольких часов, с расстройств поведения (повышенной раздражительности, эмоциональной лабильности ), неловкости движений и трудности при письме. Больные становятся суетливыми, у них нарушается сон , часто отмечается головная боль , головокружение , гиперестезия . Часто первые проявления болезни родители пациента считают «шалостью» или « вредной привычкой », и только с развитием заболевания осознают их патологичность. Малая хорея может начинаться с психических нарушений . Очень редко ревматическая хорея может начинаться с судорог , мозжечковых , пирамидных расстройств и отёка диска зрительного нерва . Иногда наблюдается поражение черепных нервов . Сухожильные и сниженные или неравномерные, патологические — отсутствуют. не наблюдаются .
Особенности хореических гиперкинезов
Общая характеристика хореических гиперкинезов при хорее Сиденхема: распространённость (генерализация), неритмичность и беспорядочность, некоординированость, непроизвольность (их невозможно задержать усилием воли), постоянство, усиление при волнении и произвольных движениях, и исчезновение во сне . Интенсивность хореических гиперкинезов зависит от эмоционального напряжения . Как правило, хореические гиперкинезы возникают в мимических мышцах и дистальных отделах конечностей, а затем распространяются на другие группы мышц. Обычно они носят генерализованный характер, реже — асимметричные, и только в 20 % случаев — односторонние . Вначале болезни непроизвольные движения единичные, непродолжительные, маловыраженные и усиливаются только при волнении, затем происходит их генерализация, и в развёрнутой стадии заболевания они наблюдаются практически постоянно, исчезая только во сне и при медикаментозной седации (« бешеная пляска » , « хореическая буря » ). В таких случаях больной не может ходить, стоять, сидеть, принимать пищу. Хореические гиперкинезы наблюдаются в разных группах мышц. Например, одним из их проявлений является симптом «руки доярки» — кисти рук поочередно сжимаются и расслабляются, как будто при доении . У больных нарушается походка , иногда принимающая характер пританцовываний и подпрыгиваний, наблюдаются сальтаторные судороги ( лат. spasmus saltatorius — плясовая судорога: при попытке больного стать на ноги возникает клоническое сокращение мышц и он подпрыгивает, реже подобное их сокращение происходит при касании к подошвам стоп лежа). В 15—40 % случаев при малой хорее за счёт непроизвольных сокращений мышц нарушается произношение , в тяжелых случаях — глотание . В связи с непроизвольными сокращениями мышц гортани больной может издавать мычащие звуки. Иногда речь настолько затруднена, что возникает хореический мутизм — пациент полностью воздерживается от разговора . Могут наблюдаться фасцикуляции языка («мешок червей»). Описаны следующие «малые» формы гиперкинезов («микро-гиперкинезы») :
- симптом «глаза и языка», или «язык хамелеона » (« змеи », « мухоловки », «язык- тромбон ») — высунутый при закрытых глазах язык невозможно удержать дольше 15 секунд, он сразу же возвращается в рот ;
- симптом (проба) «кольца» С. Ф. Розина — больному трудно удержать соединёнными в виде кольца дистальные фаланги большого и остальных пальцев .
- симптом «пожатия руки» Н. Ф. Филатова — при рукопожатии врач ощущает неравномерность напряжения мышц пациента;
- симптом «перекатывания глазных яблок» — ощущение движения глаз при смыкании век;
- проба М. И. Йогихеса — при попытке копировать движения врача вытянутой рукой наблюдается гиперкинез;
- проба — с целью обнаружить малейшие гиперкинезы больной сидится на стул напротив врача, прикасаясь к нему коленями, а врач держит в своих руках обе руки ребёнка и разговаривает с ним.
- проба Ягера-Кинга — для выявления скрытых гиперкинезов пациента просят собрать мелкие предметы (например, мозаику) .
- симптом «раздевания» С. Ф. Широкова — гиперкинезы становятся заметными, когда больной снимает одежду.
Могут наблюдаться атипичные варианты гиперкинезов: тикозный , миоклонический , «дистальный» , торсионно-дистонический , и хореиформный (отличается от хореического локальностью, стереотипностью и длительным течением), атетоидный [ уточнить ] .
Мышечная гипотония
Хореические гиперкинезы сопровождает снижение тонуса и силы мышц, сопровождающееся излишним сгибанием и разгибанием в суставах. Тонус мышц при малой хорее не столько снижен, сколько неравномерно распределён в разных мышечных группах и быстро меняется . Реже, обычно при тяжелом течении, ревматическая хорея начинается с выраженной общей мышечной гипотонии, напоминающей вялый паралич , иногда односторонний ( лат. chorea mollis — «мягкая», или псевдопаралитическая хорея) . В этом случае ребёнок не может начать произвольные движения, а непроизвольные движения редкие или вообще отсутствуют. О мышечной слабости свидетельствует ряд симптомов :
- — при проверке коленного рефлекса сокращается четырехглавая мышца бедра , поэтому голень дольше задерживается в разогнутом положении, причём иногда это состояние усиливается при повторении рефлекса . Аналогично может наблюдаться застывание стопы в согнутом положение при проверке ахиллова рефлекса и предплечья в разогнутом положении при проверке рефлекса с трёхглавой мышцы. Иногда возникает симптом маятника, когда при проверке коленного рефлекса в ответ на однократное раздражение голень сгибается и разгибается несколько раз .
- симптом тонического застывания глазных яблок (проба Л. С. Гиттика ) — при открывании глаз их содружественные движения запаздывают.
- симптом «дряблых плеч» (проба Бонхёффера ) — при попытке поднять больного, удерживая за подмышки, его голова глубоко «уходит» в плечи, в связи со снижением тонуса мышц плечевого пояса .
- симптом пронации — при поднятых руках ладони поворачиваются вперёд, при опущенных — назад (в связи с более низким тонусом в супинаторах ).
- — при расставленных в стороны или вытянутых вперёд руках ладонями вниз кисть находится в патологическом положении: она несколько согнута и прогибается в тыльную сторону в лучезапясном суставе , а пальцы переразогнуты в и разогнуты или слегка согнуты в межфаланговых суставах .
Статико-координаторные нарушения
В связи с нарушениями координации больной плохо выполняет точные движения, например, ему трудно застегнуть одежду («симптом пуговицы»), он не может играть на музыкальных инструментах. Нарушается выполнение . Может наблюдаться , доходящий до уровня . Описаны симптомы статико-координаторных нарушений :
- (парадоксальное дыхание ) — в связи с поражением хореей и диафрагмы при вдохе у пациента поднимается диафрагма, а брюшная стенка втягивается, при этом само дыхание становится судорожным.
- симптом графической атаксии, описанный — характерное нарушение почерка: пациенты пишут разные по размеру буквы, у них наблюдается беспорядочность в нажиме пером и расстановке строчек. Также проводят пробу Херсонского — пациенту дают задание что-то написать с закрытыми глазами.
Вегетативные нарушения
Вегетативные нарушения при ревматической хорее имеют фазный характер . В первую неделю заболевания преобладает повышенный тонус симпатической нервной системы . В последующем преобладают парасимпатикотропные реакции проявляющиеся в виде кожных сосудистых реакций (мраморности кожи, её синюшной окраски и похолодания в дистальных отделах конечностей), снижения артериального давления , потливости и так далее. Вместе с этим могут наблюдаться нормотонические и некоторые симпатикотропные реакции. Мочеиспускание и дефекация не нарушены .
Психические расстройства
Для малой хореи типичны психические расстройства невротического и психотического регистров.
Одним из ранних невротических проявлений ревматической хореи, которое иногда предшествует гиперкинезам, является астения , которая проявляется лабильностью эмоций, раздражительностью, рассеянностью , нарушением памяти [ уточнить ] , повышенной утомляемостью, капризностью, плаксивостью, ведущими у школьников к ухудшению успеваемости . На высоте заболевания эмоциональна неустойчивость особенно выражена, преобладает эйфория , однако она быстро меняется Депрессивно -раздражительным настроением. Возможна инверсия сна . Может наблюдаться дереализация , деперсонализация , ипохондрически - сенестопатические явления, аффективные расстройства (пароксизмально возникающая тоска, страх, апатия , дисфория ).
Другой вариант начала хореи Сиденхема — кратковременные обморочные состояния или пароксизмальные состояния спутанности сознания с психомоторным возбуждением . При малой хорее могут наблюдаться псевдоистерические симптомы: комок в горле, истерический плач, пуэрилизм , , психогенные сумеречные помрачения сознания .
Редко, почти исключительно у подростков после 15 лет, малая хорея начинается остро с онейроида или делирозных состояний с оглушённостью , которые сопровождаются потерей ориентации, страхом, тревогой, устрашающими, быстро меняющимися галлюцинациями и псевдогаллюцинациями , фантастическими сценоподобными переживаниями, и отрывочными бредовыми идеями . Их отличительной чертой таких психозов является обилие сенестопатий и тактильных и висцеральных галлюцинаций . Возможны шизофреноподобные состояния , бред и бредоподобные фантазии .
Также определённую роль играет личностная реакция на заболевание.
Диагностика
Для диагностики ревматической хореи необходимо собрать анамнеза , в частности, эпидемиологического, провести общий и неврологический осмотр и лабораторно-инструментальные исследования. Важную роль играет наличие системных проявлений ревматизма и его лабораторных признаков [ уточнить ] . Исследование ликвора обычно малоинформативно . На ЭЭГ появляется диффузная медленноволновая активность мозга . При нейровизуализации могут выявляться преходящие очаговые изменения полосатого тела . Кроме того используют МРТ или СКТ головного мозга .
Дифференциальный диагноз
Ревматическая хорея является одним из наиболее сложных для дифференциальной диагностики проявлений острой ревматической лихорадки . Перед тем, как установить диагноз ревматической хореи, необходимо исключить другие наследственными и приобретёнными заболеваниями, которые вызывают хореические гиперкинезы. Среди генетических болезней малую хорею стоит отличать от болезни Хантингтона и , , нейроакантоцитоза , болезни Вильсона-Коновалова , некоторых форм спиноцеребеллярных атаксий и ряда других заболеваний .
Критерии | Ревматическая хорея | Болезнь Хантингтона |
---|---|---|
Возраст начала болезни | 6-15 лет | Обычно около 40 лет (описан дебют в детском и пожилом возрасте) |
Этиология | Инфекционно-аллергическое заболевание, возникающее после инфицирования Streptococcus pyogenes | Наследственная болезнь |
Симптомы ревматизма | Часто | Не встречаются |
Наследственность | Не отягощена | Положительный семейный анамнез |
Не показана | ДНК-тестирование [ уточнить ] | |
Хореический гиперкинез в сочетании с психическими расстройствами | Обязательный признак | Обязательный признак |
Деменция | Не бывает | Обязательный признак |
Эффективность лечения | Часто полный регресс симптомов | Малоэффективное |
Прогноз | Благоприятный | Неблагоприятный |
Помимо хореи Сиденхема частой причиной приобретённых хореических гиперкинезов могут быть сосудистые болезни мозга ( инсульт ), коллагенозы ( системная красная волчанка ), антифосфолипидный синдром , гипертиреоз , гипопаратиреоз , гипонатриемию , гипокальциемию . Хорею, которую стоит отличать от ревматической, может вызвать СПИД , нейросифилис , а также интоксикация , вызванная разными инфекционными заболеваниями: тонзиллитом , туберкулёзом , болезнями печени, лямблиозом . Лекарственную хорею у ранее здоровых людей могут вызывать лекарства, например, антипсихотики , леводопа , препараты лития , дигоксин . Редко у пациентов, перенесших ревматическую хорею в детстве, хореический гиперкинез появляется как симптом других болезней: истинной полицитемии , гипертиреоза, , вирусных инфекций ЦНС , опухолей головного мозга .
Проводится с гиперкинезами при неврозах, в том числе, обсессивно-компульсивном расстройстве . Необходимо проводить дифференциальную диагностику малой хореи с PANDAS .
При дебюте малой хореи в виде острого психоза отличить её от разных форм шизофрении , в том числе гебефренической , для которой характерно манерно -дурашливое поведение с гримасничанием, позволяют характерные гиперкинезы, изменения речи, выраженные нарушения внимания и лабильность эмоций , а также отсутствие расщепления психических процессов , и типичная для шизофрении динамика симптомов.
Иногда трудно различить аффективные синдромы, связанные с ревматической хореей, от дебюта какого-либо аффективного расстройства. Помогает это сделать тщательное исследование динамики заболевания, а также наличие при хорее неврологической и соматической симптоматики.
Лечение
В остром периоде пациент должен соблюдать постельный режим и находиться в изолированном от внешних воздействий помещении. Хореические гиперкинезов устраняют с помощью бензодиазепинов, вальпроата натрия или барбитуратов [ уточнить ] . В более тяжелых случаях применяют кортикостероиды: преднизолон 6-10 дней в дозе до 1,5 мг/кг веса. Назначения нейролептиков стараются избегать из-за риска развития поздней дискинезии [ уточнить ] .
Профилактика
Первичная профилактика малой хореи заключается в мероприятиях, направленных на повышение иммунитета и адаптационных возможностей организма, а также своевременном и адекватном лечении А-стрептококковых инфекций глотки — тонзиллита и фарингита . Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни. Она предусматривает регулярное, 1 раз в 3-4 недели, постоянное внутримышечное введение антибиотика пролонгированного действия бензатина бензилпенициллина . В некоторых случаях применяют пероральные антибиотики и сульфаниламиды : феноксиметилпенициллин , сульфадиазин / ), или макролиды (например, эритромицин , азитромицин ). В то же время, даже при тщательном приёме пероральных препаратов, риск рецидива выше. Длительность вторичной профилактики определяется индивидуально в зависимости от наличия факторов риска рецидивов. Больным, перенесшим приступ острой ревматической лихорадки, в том числе хорею, без сопутствующего кардита, вторичную профилактику, по разным рекомендациям, проводят либо до 18 лет (рекомендации ВОЗ , либо до 21 года (согласно рекомендациям ) , но не меньше 5 лет после последней атаки, если пациент в процессе лечения достиг это возраста (принцип «что дольше»). При развитии кардита длительность вторичной профилактики увеличивается в зависимости от того, привёл он к формированию порока сердца, или нет.
Разрабатывается вакцина против Streptococcus pyogenes, с помощью которой можно будет осуществить иммунопрофилактику острой ревматической лихорадки, в том числе, малой хореи, как одного из её проявлений .
Прогноз
В целом прогноз благоприятный. Длительность симптомов, по разным данным, составляет от 3-6 до 12-15 недель . При течении без осложнений обычно наступает полное выздоровление. Однако в некоторых случаях болезнь может длиться до 2-х и более лет. Такие случаи чаще имеют место при более тяжелом течении заболевания, например, генерализованной хорее, или у пациентов с кардитом. У части пациентов, особенно при длительном течении заболевания, сохраняются изменения в виде лёгких гиперкинезов, тиков, церебрастении , изменений на ЭЭГ. Может меняться характер (повышается сенситивности , появляется склонность к раздражительности, обидчивости, упрямству) , иногда развивается истеризация личности, , обсессивно-компульсивный синдром, СДВГ . В течение периода от нескольких месяцев до 3-6 лет у 35 % больных ревматическая хорея может рецидивировать . У 5-10 % больных возникает два рецидива и более с промежутками в 1,5-2,5 года. Чаще они возникают спонтанно, хотя могут быть связаны с новым инфицированием стрептококком. Рецидивирующая хорея среди атипичных форм в плане исхода и в отношении лечения наименее благоприятна. Иногда после перенесенной ревматической хореи гиперкинезы могут усилиться или возникнуть снова при приеме даже в малых дозах психостимуляторов , леводопы , , фенитоина . Вызванную пероральными контрацептивами хорею также связывают с тем, что их приём может способствовать рецидиву малой хореи, перенесенной в детстве . В ряде случаев является рецидивом хореи Сиденхема: её перенесли в анамнезе как минимум 35 % таких пациентов, а 4 % ранее страдали острой ревматической лихорадкой . Течение ревматизма при хорее относительно доброкачественное . Летальный исход бывает редко. Однако в связи с сопутствующим эндокардитом у таких больных может развиться порок сердца , который может привести к тяжелым осложнениям и смерти.
См. также
Примечания
- ↑ Гл. ред. А. М. Прохоров. . Большая медицинская энциклопедия (1969—1978). Дата обращения: 27 сентября 2018. 21 июня 2018 года.
- ↑ Аллаз оглы Н. А. Клинические формы нейроревматизма // . — Ташкент: Самаркандский государственный Медицинский институт, 2004.
- ↑ Михеев В. В. Клинические формы нероревматизма // . — Москва: Медицина, 1971. 1 октября 2018 года.
- ↑ С.А. Клюшников. . Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений . Дата обращения: 23 сентября 2018. 14 апреля 2016 года.
- (фр.) . Expressio.fr . Дата обращения: 24 сентября 2018. 23 сентября 2018 года.
- Бруенок. . Большая российская энциклопедия . Дата обращения: 27 сентября 2018. 27 сентября 2018 года.
- . Whonamedit? . Дата обращения: 25 сентября 2018. 12 марта 2017 года.
- ↑ Петрухин А.С. Ревматическая хорея (хорея Сиденгама, малая хорея) // Детская неврология. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — Т. 2. — С. 498. — 560 с. — ISBN 978-5-9704-2263-2 .
- ↑ Thiago Cardoso Vale, Francisco Cardoso. : [ англ. ] : [ 8 марта 2021 ] // Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). — 2015. — № 5. — doi : .
- ↑ . Ваш медицинский портал (4 февраля 2011). Дата обращения: 11 октября 2018. 11 октября 2018 года.
- . Медицинская энциклопедия . Дата обращения: 2 октября 2018. 2 октября 2018 года.
- ↑ Левин О. С. : [ 23 сентября 2018 ] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2005. — № 5. — С. 67—71.
- Husby G, van de Rijn I, Zabriskie JB, Abdin ZH, Williams RC Jr. (англ.) // J Exp Med. — 1976. — 1 October ( vol. 144 , no. 4 ). — P. 1094—110 . — . 24 апреля 2022 года.
- ↑ Кантемирова М. Г., Новикова Ю. Ю., Коровина О. А., Дроздова И. М., Дегтярева Е. А., Овсянников Д. Ю., Колтунов И. Е. // Вестник Российского университета дружбы народов. — 2017. — Т. 21, № 1. — С. 51—60. — doi : .
- ↑ Zühlke LJ, Beaton A, Engel ME, Hugo-Hamman CT, Karthikeyan G, Katzenellenbogen JM, Ntusi N, Ralph AP, Saxena A, Smeesters PR, Watkins D, Zilla P, Carapetis J. : [ 4 октября 2018 ] // Curr Treat Options Cardiovasc Med.. — 2017. — Vol. 19(2), № 15 (февраль). — doi : .
- ↑ Личко А. Е. Психозы при нейроинфекциях // Подростковая психиатрия. — 2-е, доп. и перераб.. — Ленинград: Медицина, 1985. — С. 375. — 416 с. — 20 000 экз.
- ↑ Жмуров В.А. Малая хорея // . — 3629 с.
- ↑ Ревматизм и нервная система // / Под. ред. А. А. Скоромца. — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2009. — С. 359. — 655 с. — (Руководство для врачей). — ISBN 978-5-299-00379-6 .
- . Meduniver.com. Дата обращения: 27 сентября 2018. 27 сентября 2018 года.
- William W. Campbell. Chapter 20. The Hypoglossal Nerve // . — 7th ed.. — Lippincott Williams & Wilkins. — С. 331. — ISBN 978-1-4511-0920-7 .
- Никифоров А.С. . Национальная психологическая энциклопедия (2010). Дата обращения: 1 октября 2018. 1 октября 2018 года.
- . Саратовский Неврологический Портал . Дата обращения: 26 сентября 2018. 26 сентября 2018 года.
- . Вокабула . Дата обращения: 1 октября 2018.
- Захарченко М. А. Детская хорея. Chorea minor // : [ 17 октября 2018 ]. — М. — Л. : ГИЗ РСФСР, 1930. — С. 932.
- ↑ Ушаков Г. К. Менингоэнцефалиты с хроническим течением // Детская психиатрия. — Москва: Медицина, 1973. — С. 239—240. — 75 000 экз.
- ↑ Аммосова Е. П., Сивцева Е. Н., Кривошапкин В. Г. // Вестник СВФУ. — 2013. — Т. 10, № 5. — С. 133—136.
- (англ.) . medlineplus.gov. Дата обращения: 11 октября 2019. 14 декабря 2021 года.
- Селивёрстов Ю. А., Клюшников С. А. : [ 24 апреля 2022 ] // Нервные болезни. — 2015. — С. 6—15.
- Джеймс Л. Джекобсон, Алан М. Джекобсон. Обсессивно-компульсивное расстройство детского и подросткового возраста // Секреты психиатрии / Под ред. П. И. Сидорова. — 2-е издание. — Москва: МЕДпресс-информ, 2007. — 576 с. — 3000 экз. — ISBN 5-98322-216-3 .
- : [ рус. ] : [ 24 апреля 2022 ]. — Женева : Всемирная организация здравоохранения, 1989. — С. 22—25. — 58 с. — (Серия технических докладов). — ISBN 5-225-01829-7 .
- (англ.) . Essential Medicines and Health Products Information Portal A World Health Organization resource (1999). Дата обращения: 8 октября 2018. 1 августа 2018 года. )
- : [ англ. ] : [ 29 июля 2018 ]. — Женева, 2004. — С. 91—96. — ISBN 92 4 120923 2 .
- Carrie Armstrong. : [ англ. ] : [ 8 октября 2018 ] // Am Fam Physician. — 2010. — Vol. 81, № 3 (1 February). — P. 346—359.
- Белов Б.С., Кузьмина Н.Н., Медынцева Л.Г. : [ 8 октября 2018 ] // Научно-практическая ревматология. — 2017. — Т. 55, № 4. — С. 403—408. — doi : .
- Geethanjali Devadoss Gandhi, Navaneethakrishnan Krishnamoorthy, Ussama M. Abdel Motal, and Magdi Yacoub. : [ англ. ] // Glob Cardiol Sci Pract. — 2017. — Vol. 2017, № 1 (31 March). — doi : .
- Miranda M, Cardoso F, Giovannoni G, Church A. : [ англ. ] : [ 24 апреля 2022 ] // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2004. — Vol. 75, № 2 (February). — P. 327—328.
- . Медицинская энциклопедия . Дата обращения: 15 октября 2018. 16 октября 2018 года.
- Prentiss Willson, Alec A. Preece. : [ англ. ] : [ 16 октября 2018 ] // Arch Intern Med (Chic). — 1932. — Vol. 49, № 3 (March). — P. 471—533. — doi : .
- Prentiss Willson, Alec A. Preece. : [ англ. ] : [ 16 октября 2018 ] // Arch Intern Med (Chic). — 1932. — Vol. 49, № 4 (April). — P. 671—697. — doi : .
- 2020-01-20
- 1