Простатический специфический антиген (сокр. ПСА ), также простатспецифический антиген — органоспецифический белок предстательной железы , являющийся онкомаркером , его содержание в сыворотке крови используется в диагностике и при наблюдении за течением рака простаты и аденомы простаты (доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ДГПЖ).

ПСА является органоспецифическим маркером, он не имеет прямой связи с каким-либо конкретным заболеванием предстательной железы . В конце 1980-х годов определение концентрации ПСА в крови с диагностической целью вызвало революционные изменения в скрининге рака предстательной железы, особенно его ранних форм, которые подлежат радикальному лечению ^{[ уточнить ]} .

На 2020 год как возраст начала скрининга рака предстательной железы с измерением уровня ПСА в крови, так и целесообразность такого скрининга в целом являются предметом дискуссии в профессиональном сообществе. Разные эксперты высказывают разные мнения .

Преимущества и недостатки скрининга с анализом на ПСА

Определение уровня ПСА в крови является единственным и безальтернативным методом первичной диагностики рака предстательной железы на 2020 год, существуют только дополняющие (уточняющие) этот тест маркеры .

Уровень ПСА в плазме крови позволяет надёжно определить отдалённое метастазирование у больных раком предстательной железы — уровень ПСА более 50 нг/мл ассоциирован с высоким риском, а значение более 100 нг/мл достоверно указывает на наличие отдалённых метастазов ^{[ уточнить ]} .

На 2020 год только в двух странах мира — в Литве и в Казахстане — действуют национальные программы скрининга рака предстательной железы в масштабе популяции .

Единого представления о рациональном возрасте начала скрининга рака предстательной железы не существует, разные организации предлагают разные возраста (от 45 до 55-69 лет) .

Отдельные научные коллективы предлагают персонализированные и стратифицированные подходы к проведению скрининга .

Подходы к тестированию мужчин на рак предстательной железы путём определения уровня ПСА в сыворотке крови различаются в разных странах как по возрасту начала тестирования, его кратности, различны границы референсных значений и показания для дальнейшей биопсии предстательной железы .

Основываясь на российских данных 2000-х годов, ежегодное определение уровня ПСА у мужчин целесообразно начинать с 45-летнего возраста ^{[ уточнить ]} . В руководящих документах Минздрава России указано, что тест на ПСА у мужчин проводится во время диспансеризации в возрастах 45, 50, 55, 60 и 64 лет .

Позиция органов здравоохранения США и американских медицинских организаций на начало 2010-х годов гласит, что исследование на ПСА при отсутствии каких-либо симптомов нецелесообразно. В частности, _en ( англ. United States Preventive Services Task Force , USPSTF ) своим решением USPSTF-2012 не рекомендовала ПСА-скрининг рака простаты для здоровых мужчин, отмечая, что контроль уровня ПСА может привести к гипердиагностике ( англ. overdiagnosis ) и ненужному лечению и ( overtreatment ), поскольку «в большинстве случаев рак простаты протекает бессимптомно для жизни, а используемые методики лечения связаны с риском осложнений, включая импотенцию (эректильную дисфункцию) и недержание мочи», и в результате «потенциальные риски перевешивают потенциальные выгоды для пациентов, у которых рак простаты ещё не диагностирован или не проходящих лечение» . Рекомендуют информировать пациентов относительно возможных рисков и пользы ПСА-скрининга Американская урологическая ассоциация и Американское общество по борьбе с раком . _en ( American Society of Clinical Oncology ) резюмировало: «Не выяснено, стоят ли преимущества, получаемые за счёт ПСА-скрининга рака простаты, того вреда, который может быть нанесён как самим скринингом, так и последующим ненужным лечением» .

Против ПСА-скрининга рака простаты выступил Ричард Аблин, открывший простатспецифический антиген. В колонке в газете The New York Times он назвал использование ПСА для диагностики рака «неимоверно дорогостоящим бедствием публичного здравоохранения» .

У 30 % пациентов с повышенными значениями ПСА после биопсии диагностировался рак простаты. ^{[ источник не указан 399 дней ]}

ПСА-диагностика может помочь одному пациенту из тысячи благополучно избежать смерти от рака простаты, при этом 4–5 пациентов умрут от рака простаты в течение 10 лет, даже при проведении ПСА-скрининга. Таким образом, метод диагностики позволяет снизить смертность от рака простаты не более чем на 25 % . При этом у 0,01–0,02 % пациентов могут проявляться тревожные состояния, боль при проведении биопсии, а также иные осложнения, вызванные биопсией и ложноположительными данными её анализов. Среди пациентов с обнаруженным раком простаты, распространенной является гипердиагностика в силу того, что в большинстве случаев рак простаты протекает бессимптомно. Соответственно для многих пациентов будет иметь место целый ряд побочных эффектов лечения. Накопленная статистика позволяет предсказать, что в случае начатого лечения 2,9 % пациентов будут испытывать эректильную дисфункцию, 1,8 % будут страдать от недержания мочи, 0,2 % будут испытывать серьёзные сердечно-сосудистые осложнения, 0,1 % пострадает от легочной эмболии или тромбоза глубоких вен, ещё 0,1 % получит послеоперационную смерть. Мужчины с обнаруженным раком простаты воспринимают этот ожидаемый ущерб по отношению к риску смерти от рака, как минимальный, и, в большинстве своём (до 90 % предпочитают лечение наблюдению .

Структура и функции ПСА

Простатический специфический антиген является полипептидом , состоящим из 237 остатков аминокислот , имеет несколько дисульфидных мостиков. Белок гликозилирован и вырабатывается как нормальными, так и опухолевыми клетками выводных протоков желёз простаты ^{[ уточнить ]} . Простатический специфический антиген является протеазой химотрипсинового типа, эта ферментативная функция необходима для разжижения эякулята ^{[ уточнить ] [ уточнить ]} . В норме небольшое количество простат-специфического антигена поступает в эякулят и секрет простаты и очень незначительное количество попадает в кровь . К экстрапростатическим источникам относят парауретральные железы , молочная железа и амниотическая жидкость ^{[ уточнить ]} .

Молекулярные формы

В сыворотке крови простатический специфический антиген находится в виде следующих форм:

• свободный;
• связанный с α-1-антихимотрипсином;
• связанный с α-2-макроглобулином.

Учитывая особенности лабораторной диагностики , рутинно определяют две формы — свободный и связанный с α-1-антихимотрипсином, которые в сумме составляют показатель, который носит название « общий ПСА ».

Клиническое значение

Высокий уровень простатического специфического антигена сыворотки крови даёт основание заподозрить наличие рака простаты. Концентрацию до 4 нг/мл принято считать нормальным ^{[ уточнить ]} , что соответствует низкой встречаемости рака простаты у мужчин с таким показателем. По другим данным, верхний порог нормального значения ПСА должен быть не выше 2,5 нг/мл ^{[ уточнить ]} . Более точным является определение верхней границы с учётом возрастных норм. ^{[ источник не указан 399 дней ]}

Возрастные значения верхнего уровня общего простатического специфического антигена в сыворотке крови :

• 40—49 лет — 2,5 нг/мл;
• 50—59 лет — 3,5 нг/мл;
• 60—69 лет — 4,5 нг/мл;
• более 70 лет — 6,5 нг/мл.

Превышение содержания ПСА выше 10 нг/мл является основанием для проведения биопсии предстательной железы. А меньшие превышения уровня ПСА относятся к «серой зоне» и не дают достаточных оснований для проведения биопсии простаты , и показания к биопсии определяют исходя из ополнительных факторов, среди которых имеет значение отношение свободного ПСА к общему ПСА. Для раковых клеток простаты характерно образование ПСА, связанного с белками сыворотки крови. В норме содержание свободного ПСА превышает содержание общего ПСА на 15 % , а если это соотношение меньше, имеются основания для проведения биопсии простаты. С возрастом отмечается повышение уровня ПСА сыворотки крови, что связано с увеличением объёма предстательной железы за счёт её доброкачественного роста ( ДГПЖ ). Для того, чтобы уменьшить влияние размеров простаты на значение ПСА, используется показатель «плотность ПСА» ( англ. PSA density ), который вычисляется делением значения ПСА на объём простаты. Принято считать нормальным значение плотности ПСА не более 0,15 нг/мл/см³ ^{[ уточнить ]} . Более высокие значения плотности ПСА также могут служить основанием для проведения биопсии простаты. Следующим в очередности тестирования (и в новизне) является показатель «плотность ПСА переходной зоны», также для определения риска развития рака простаты ценным признаком является оценка скорости изменения ПСА со временем ( PSA velocity ). Значение скорости изменения ПСА со временем более 0,75 нг/мл в год характерен для ракового процесса в простате и является показанием для проведения биопсии простаты ^{[ уточнить ]} . У 20 % мужчин с уровнем ПСА выше 20 нг/мл и у 75 % с уровнем выше 50 нг/мл отмечается поражение регионарных лимфоузлов таза ^{[ уточнить ]} . ПСА является надёжным лабораторным показателем, помогающим в определении отдалённого метастазирования — уровень ПСА более 50 нг/мл ассоциирован с высоким риском диссеминированного процесса, а увеличение значения более 100 нг/мл достоверно указывает на наличие отдаленных метастазов ^{[ уточнить ]} .

Помимо применения ПСА для первичной диагностики заболеваний простаты, ПСА используется также в качестве критерия эффективности лечения рака простаты и прогноза заболевания ^{[ уточнить ]} . После радикальной простатэктомии по поводу локализованного рака простаты уровень ПСА сыворотки крови должен уменьшиться ниже 0,2 нг/мл ^{[ уточнить ]} . Уровень ПСА после проведения курса лучевой терапии снижается медленнее, чем после простатэктомии. Считается, что снижение уровня ПСА ниже 1 нг/мл после лучевой терапии позволяет рассчитывать на длительный безрецидивный период (3—5 лет) ^{[ уточнить ]} . По общему мнению, увеличение показателя ПСА после проведённого радикального лечения будет свидетельствовать о рецидиве заболевания. ПСА является удобным маркером для оценки эффективности проводимого гормонального лечения при метастатическом раке простаты. Систематическое определение уровня ПСА позволяет выявить ранние признаки прогрессирования опухолевого процесса. ^{[ источник не указан 399 дней ]}

Факторы, влияющие на уровень ПСА

Уровень ПСА повышается при раке простаты за счет увеличения его продукции опухолевыми клетками, с одной стороны, и нарушения барьеров (повреждение базальных клеток , которое сопровождается разрушением базальной мембраны ), с другой. Повышение уровня ПСА при наличии инфекции и/или воспалительного процесса в простате обусловлено увеличением сосудистой проницаемости и повреждением эпителия . Повышение уровня ПСА наблюдается при ДГПЖ за счет увеличения объёма предстательной железы и аденоматозной тканью непосредственно ткани простаты. Ишемия и инфаркт простаты также могут обусловливать повышение уровня ПСА сыворотки крови. Острая задержка мочи , развивающаяся на фоне аденомы простаты, может приводить к значительному повышению уровня ПСА за счет инфарктов в ткани простаты. Необходимо принимать во внимание индивидуальные особенности проницаемости тканевых барьеров у различных субъектов. Таким образом, повышение уровня ПСА в сыворотке крови не всегда свидетельствует о наличии злокачественного роста в органе . ^{[ источник не указан 399 дней ]}

Для правильной оценки значения ПСА в плазме крови: ^{[ источник не указан 399 дней ]}

• рекомендуется воздерживаться от эякуляции в течение как минимум 48 ч до взятия анализа для определения ПСА, что позволит исключить ложное повышение уровня ПСА;
• суточные колебания уровня ПСА незначительны, поэтому возможно исследование ПСА в любое время;
• пальцевое ректальное исследование оказывает минимальное влияние на уровень ПСА, в то время как интенсивный массаж предстательной железы способствует выраженному повышению уровня ПСА, поэтому рекомендуют проводить исследование не ранее, чем через 3 дня после процедуры ^{[ уточнить ]} . В частности, езда не велосипеде способствует повышению уровня ПСА ^{[ источник не указан 73 дня ]} .
• трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) простаты оказывает влияние на уровень ПСА сыворотки крови, поэтому рекомендуется определять ПСА не ранее 1 недели после ТРУЗИ.
• биопсия предстательной железы приводит к значительному повышению уровня ПСА вследствие механического повреждения барьеров и поступления ПСА в кровоток. Рекомендуется проводить исследование уровня ПСА не ранее, чем через 6 недель после биопсии простаты ^{[ уточнить ]} .
• трансуретральная резекция простаты (ТУРП) оказывает значительное влияние на уровень ПСА сыворотки крови, поэтому исследование уровня ПСА следует проводить не ранее 6 мес. после операции ^{[ уточнить ]} ;
• у пациентов с ДГПЖ, принимающих ингибиторы 5-α-редуктазы ( финастерид , _en ), через 12 месяцев приёма препарата уровень общего ПСА сыворотки крови снижается приблизительно на 50 % , при этом, учитывая отсутствие универсальных значений нормы ПСА при приеме препаратов этой группы, решение о необходимости проведения биопсии предстательной железы принимается индивидуально ^{[ уточнить ]} .

Примечания

Литература

1. Переверзев, А. С. Рак простаты / А. С. Переверзев, М. И. Коган. — Х. : Факт, 2004. — 231 с. — ISBN 966-637-138-3 .
2. Пушкарь, Д. Ю. Радикальная простатэктомия. — М. : МЕДпресс-информ, 2004. — 168 с. — ISBN 5-901712-28-5 .
3. Пушкарь, Д. Ю. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер. — М. : МЕДпресс-информ, 2008. — 320 с. — ISBN 5-98322-442-5 .
4. Болезни предстательной железы / Под ред. Ю. Г. Аляева . — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 240 с. — ISBN 978-5-9704-0870-4 .
5. Пушкарь, Д. Ю. Биопсия предстательной железы / Д. Ю. Пушкарь, А. В. Говоров. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 208 с. — ISBN 978-5-9704-1627-3 .
6. Клиническая андрология / Под ред. В.-Б. Шилла, Ф. Комхаира, Т. Харгрива. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 800 с. — ISBN 978-5-9704-1903-8 .
7. Урология : национальное руководство / Под ред. Н. А. Лопаткина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1024 с. — ISBN 978-5-9704-1990-8 .
8. Простатит / Под ред. П. А. Щеплева. — 2-е изд. — М. : МЕДпресс-информ, 2011. — 224 с. — ISBN 978-5-98322-694-4 .
9. Oesterling, J. E. Serum prostate-specific antigen in a community based population of healthy men. Establishment of age-specific reference ranges. : [ англ. ] / J. E. Oesterling, S. J. Jacobsen, C. G. Chute … [ et al. ] // JAMA : журн. — 1993. — Vol. 270, no. 7. — P. 860–864. — PMID .
10. Аполихин, О. И. : [ 7 января 2014 ] / О. И. Аполихин, М. И. Катибов, А. В. Сивков … [ и др. ] // Социальные аспекты здоровья населения : электрон. науч. журн. — 2013. — Вып. 34, № 6 (26 декабря).
11. Катибов, М. И. : [ англ. ] : [ 18 сентября 2020 ] // Экспериментальная и клиническая урология : журн. — 2020. — 30 August. — P. –. — doi : .

Ссылки