Синдро́м Не́льсона — заболевание, характеризующееся хронической надпочечниковой недостаточностью, гиперпигментацией кожного покрова, слизистых оболочек и наличием опухоли гипофиза . Данный синдром можно рассматривать как своеобразное осложнение после лечения болезни Кушинга методом двусторонней адреналэктомии , либо длительной терапии .

История

Заболевание названо в честь учёного D. H. Nelson, который впервые в 1958 году с соавторами описал пациентку, у которой через 3 года после двусторонней адреналэктомии по поводу болезни Кушинга развилась большая хромофобная аденома гипофиза .

Ещё раз описание феномена опубликовано американским эндокринологом доктором Don Nelson с соавторами в 1960 году .

Эпидемиология

Синдром Нельсона развивается у пациентов с болезнью Кушинга через разные промежутки времени после тотальной (двусторонней, билатеральной) адреналэктомии от нескольких месяцев до 20 лет. Обычно синдром возникает в молодом возрасте в течение 6 лет после оперативного вмешательства .

В последние годы заболевание встречается реже в связи с тем, что двусторонняя адреналэктомия стала применяться только в экстремальных ситуациях .

Этиология

Развитие синдрома Нельсона обусловлено ростом исходно имеющейся при болезни Кушинга аденомы гипофиза и провоцируется выпадением ингибирующего влияния кортикостероидов на кортикотрофы аденогипофиза в результате двусторонней адреналэктомии либо сочетания односторонней адреналэктомии с длительной терапией орто-пара-ДДТ ( , ) .

Патогенез

Патогенез данного синдрома обусловлен возобновлением роста и быстрым прогрессированием , имевшейся у пациентов с болезнью Кушинга , спровоцированного отсутствием или недостаточным ингибирующим действием кортизола на кортикотропы. Данная особенность имеет принципиальное значение для развития синдрома, так как при болезни Аддисона развитие подобных аденом в клинической практике не наблюдается .

После удаления надпочечников разрушается физиологическая регуляторная цепь функции надпочечников гипоталамо-гипофизарной системой (суточный ритм секреции и механизм обратной связи), что ведёт к более высокому уровню АКТГ у пациентов с синдромом Нельсона, чем при болезни Кушинга и носит монотонный характер в течение суток, а введение больших доз дексаметазона не приводит к нормализации уровня АКТГ .

При синдроме Нельсона формируются макроаденомы, наблюдается выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, много митозов , обусловливающих быстрый и агрессивный рост. Развитие синдрома Нельсона наблюдается даже на фоне заместительной терапии кортикостероидами , в случаях когда получаемые дозы препаратов недостаточны для подавления кортикотрофов .

Клиническая картина

У пациентов, получающих лечение по поводу болезни Кушинга , ещё сохраняются внешние признаки гиперкортицизма и появляются признаки тяжёлой первичной хронической надпочечниковой недостаточности (похудение, слабость) . Одним из ранних проявлений синдрома является выраженная гиперпигментация кожи и слизистых оболочек , как при тяжёлых формах болезни Аддисона .

Клинические проявления синдрома Нельсона складываются из следующих симптомов :

• прогрессирующей гиперпигментации кожного покрова;
• хронической надпочечниковой недостаточности;
• продуцирующей АКТГ опухоли гипофиза ( );
• офтальмологических и неврологических нарушений.

Диагностика

Основывается на характерных клинических проявлениях и данных анамнеза о предшествующей двусторонней адреналэктомии по поводу болезни Кушинга .

Лабораторная и инструментальная диагностика проводится по результатам исследования уровня АКТГ и подтверждения наличия микро или макроаденомы гипофиза, характеристики ее роста, оценки динамики роста аденомы в сравнении с периодом после двусторонней адреналэктомии до развития заболевания. Для кортикотропиномы в условиях удаленных надпочечников характерно повышение уровня АКГТ более 200 пг/мл, а также отсутствие циркадианного ритма секреции. Величина АКТГ отражает активность аденомы и соответствует выраженности гиперпигментации. При быстро растущих аденомах с инфильтративным ростом и резко выраженной гиперпигментацией уровень АКГТ способен достигать 3000 пг/мл и более.

Дифференциальная диагностика

Проводится с болезнью Аддисона (болезнь Кушинга в анамнезе, отсутствие кортикотропиномы) .

При синдроме Нельсона следует исключить синдром Кушинга , вызванный эктопированной опухолью, секретирующей АКТГ . Зачастую эктопированные опухоли (как эндокринных желез, так и неэндокринной системы) настолько малы по размерам, что их местонахождение трудно определить, но все они продуцируют АКТГ, что ведёт к гиперплазии коры надпочечников и развитию синдрома Кушинга. Таким образом, синдром Кушинга при эктопированной опухоли сопровождается гиперпигментацией кожного покрова и протекает с яркой клинической симптоматикой гиперкортицизма. После оперативного вмешательства ( адреналэктомия ) состояние пациентов улучшается, но рост эктопированной опухоли прогрессирует и содержание АКТГ остаётся высоким и гиперпигментация прогрессирует .

Лечение

Направлено на достижение компенсации хронической надпочечниковой недостаточности и воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему . Применяются различные методы (медикаментозная терапия, лучевое воздействие на гипофиз и хирургическое удаление опухоли), подавляющие секрецию АКТГ и предотвращающие рост и развитие . Медикаментозная и лучевая терапия применяются в случаях новообразований , не выходящих за пределы турецкого седла либо в случаях рецидива или частичного терапевтического эффекта после хирургического лечения .

Медикаментозная терапия

Подавляющее влияние на секрецию АКТГ оказывают :

• серотониновый блокатор — ;
• стимулятор дофаминовой секреции — бромокриптин ;
• стимулятор синтеза ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) в гипоталамусе — конвулекс (вальпроат натрия).

Лучевые методы лечения

Среди лучевых методов лечения используются различные виды облучения: дистанционные (гамма-лучи, протоновый пучок) и интерстициальные (введение непосредственно в ткань гипофиза изотопов ⁹⁰ Y или ¹⁹⁸ Au) .

Облучение области турецкого седла пучком протонов приводило к снижению пигментации и уменьшению секреции АКТГ .

Введение ⁹⁰ Y или ¹⁹⁸ Au в полость турецкого седла дало положительные результаты у всех восьми пациентов .

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство по поводу кортикотропиномы применяется как при микроаденомах, так и при опухолях больших размеров. Последнее время широко вошёл в клиническую практику метод хирургического вмешательства с трассфеноидальным доступом. Данная методика применяется при опухолях, растущих вниз. В случае большой инвазивной, растущей вверх аденомы гипофиза у пациентов с синдромом Нельсона используют трансфронтальный доступ. Результаты хирургического лечения при небольших опухолях лучше, чем при аденомах с распространённым ростом. Микрохирургическая техника обеспечивает в большинстве случаев полное удаление новообразования, однако после применения оперативного метода лечения встречаются рецидивы заболевания .

Оперативное вмешательство по поводу болезни Кушинга заключается в проведении одно- или двусторонней адреналэктомии возможно в сочетании с аутотрансплантацией надпочечника — трансплантат размером 10,0х1,5 мм подсаживают в подкожно-жировую клетчатку .

Криотерапия

Кроме облучения, разрушение достигается воздействием низких температур ( криохирургия ) — жидкий азот подводят в область аденомы гипофиза стереотаксическим методом через трансназально-транссфеноидальный доступ .

Комбинированная терапия

Нередко при лечении синдрома Нельсона приходится прибегать к комбинированным методам. В случае отсутствия ремиссии заболевания после курса лучевой терапии назначают , парлодел , конвулекс . В случаях нерадикального удаления опухоли гипофиза хирургическим путём применяют облучение гипофиза, либо препараты, подавляющие секрецию АКТГ .

Прогноз

Зависит от динамики развития и степени компенсации надпочечниковой недостаточности — в случаях медленного прогрессирования опухолевого роста и компенсации надпочечниковой недостаточности состояние пациентов длительное время остаётся удовлетворительным.

Трудоспособность ограничена практически во всех клинических случаях. Необходимо диспансерное наблюдение эндокринолога , невролога , офтальмолога .

Профилактика

Большинство авторов признаю́т, что предупредить развитие синдрома Нельсона и больших опухолей гипофиза легче, чем лечить с распространением процесса за пределы турецкого седла . Профилактический курс лучевой терапии на область турецкого седла у пациентов с болезнью Кушинга, по данным большинства авторов, не предотвращает развитие синдрома .

После билатеральной (тотальной, двусторонней) адреналэктомии необходимо ежегодное проведение рентгенологического исследования области турецкого седла, полей зрения и содержания АКТГ в плазме крови .

См. также

• Болезнь Иценко — Кушинга
• Болезнь Аддисона
• Аденома гипофиза

Примечания

Ссылки