Агранулоцитоз представляет собой патологическое состояние, при котором наблюдается снижение уровня лейкоцитов (менее 1·10 ⁹ /л) за счёт гранулоцитов (менее 0,75·10 ⁹ /л) и моноцитов , повышается восприимчивость организма к бактериальным и грибковым инфекциям.

В зависимости от патогенеза выделяют миелотоксический агранулоцитоз ( цитостатическая болезнь ) и иммунный, который связан с образованием антител к экзогенным антигенам — гаптенам (гаптеновый, лекарственный) агранулоцитоз, или аутоиммунный (при коллагенозах , лимфомах , вирусных гепатитах ) .

Гаптеновый агранулоцитоз может возникнуть в результате приёма диакарба (диамокса), амидопирина , антипирина , ацетилсалициловой кислоты ( аспирина ), метамизола натрия ( анальгина ), барбитуратов , изониазида (тубазида), мепротана (мепробамата), фенацетина , бутадиона , новокаинамида (прокаинамида), индометацина , левамизола , сульфаниламидов , метициллина , триметоприма (входит в состав бактрима), хингамина (хлорохина), инсектицидов , клозапина (азалептина) и др.

Впервые агранулоцитоз был описан в 1922 году Вернером Шульцем , в 1931 году независимо от него — R. R. Kracke. Широкое использование цитостатической терапии (и медикаментозной , и лучевой ), а также большого количества новых лекарственных средств привело к повышению частоты этого синдрома .

Патогенез агранулоцитоза

Для многих форм агранулоцитоза патогенез изучен недостаточно. При аутоиммунных формах поражения происходит гибель гранулоцитов в результате их контакта с аутоантителами . Механизм индивидуальной реакции организма на введение медикамента при гаптеновом агранулоцитозе до конца не изучен. Однажды возникнув, гаптеновый агранулоцитоз будет неизменно повторяться при введении в организм того же препарата — гаптена.

Клиническая картина

Клиническая картина во многом напоминает симптомы цитостатической болезни и проявляется в виде поражения организма различными инфекциями в результате снижения эффективности иммунного ответа. Характерны (особенно при лекарственном агранулоцитозе) острое начало и быстрое нарастание клинических симптомов. Иногда возникновению основных признаков агранулоцитоза предшествует короткий скрытый период, характеризующийся слабостью, недомоганием, головными болями . К первым клиническим проявлениям агранулоцитоза относятся лихорадка , афтозный стоматит , ангина , озноб , артралгия . Развиваются язвенно - некротические поражения слизистой оболочки полости рта в виде изъязвлений, покрытых сероватым налётом, некротических бляшек и язв с грязно-серым налётом на миндалинах (агранулоцитарная ангина) .

Процесс распространяется на нёбные дужки, язычок , твёрдое нёбо , дёсны и порой сопровождается незначительным увеличением регионарных лимфатических узлов , чаще всего шейных и подчелюстных. Данные изменения могут быть также на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта , лёгких , печени , мочевого пузыря , половых органов .

При гаптеновом агранулоцитозе развитие болезни бурное. После приёма препаратов, вызвавших агранулоцитоз, возникает нарастающая слабость, боль в горле , повышение температуры тела до 39—40 °С, появляется и нарастает гнилостный (путридный) запах изо рта ( глоточно -ротовая форма). Нередко развиваются стоматит, ларингоспазм и асфиксия по причине скопления некротических плёнок и отёка гортани . К ошибке в диагностике может привести тот факт, что начальные проявления кишечно-некротической энтеропатии и поражение слизистых оболочек ротовой полости опережают появление лабораторных показателей агранулоцитоза .

Тяжёлые осложнения агранулоцитоза

К ним относятся, в частности, некротическая энтеропатия (чаще отмечается при миелотоксическом агранулоцитозе), пневмония , токсический гепатит .

Клинические проявления некротической энтеропатии могут быть выражены слабо: вздутие живота, несильные схваткообразные боли, жидкие или кашицеобразные испражнения, урчание в животе и плеск. Перистальтика при этом осложнении обычно сохранена, симптомы раздражения брюшины выражены нечётко. Прогрессирование энтеропатии может вызвать перфорацию стенки кишки и перитонит , а также септицемию грамотрицательной флорой и эндотоксический шок . Сепсис, вызванный кишечной флорой, может привести к летальному исходу .

Для пневмонии, развивающейся вследствие агранулоцитоза, характерна скудость физикальных и рентгенологических данных . Могут отсутствовать кашель и мокрота , заболевание при этом проявляется высокой температурой тела, одышкой смешанного характера . Лишь при восстановлении количества гранулоцитов в крови клиническая картина пневмонии становится типичной .

Токсический гепатит при агранулоцитозе развивается часто; он обусловлен как некрозами в ткани печени, так и непосредственным воздействием причины, вызвавшей агранулоцитоз .

Лечение агранулоцитоза

В первую очередь необходимо устранение этиологического повреждающего фактора, срочная госпитализация больного агранулоцитозом, желательно в гематологическое отделение, и помещение его в стерильные условия (изолятор, ультрафиолетовое облучение воздуха с защитой больного, персонал входит в масках, шапочках, бахилах ). Необходим тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками. Подкожные и внутримышечные инъекции следует заменить внутривенными, чтобы предотвратить развитие абсцессов .

Назначаются антибиотики широкого спектра действия, по показаниям — противогрибковые и противовирусные препараты, иммуноглобулин . Могут применяться также препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (КСФ). При некротической энтеропатии больному следует проводить парентеральное питание .

При аутоиммунном агранулоцитозе производится угнетение аутоиммунной агрессии, больному показаны глюкокортикоиды в высоких дозах (60—100 мг/сут) до нормализации числа гранулоцитов в крови с последующей постепенной отменой гормонов. При гаптеновом агранулоцитозе введение глюкокортикоидов не эффективно.

При лечении цитостатического агранулоцитоза средствами выбора являются препараты рекомбинантных гемопоэтических факторов роста: Г-КСФ, ГМ-КСФ , интерлейкин-1 и интерлейкин-3 .

Прогноз

Прогноз условно неблагоприятный и во многом определяется основным заболеванием ( системная красная волчанка , ревматоидный артрит и т. п.). Гаптеновый агранулоцитоз даёт высокий процент смертельных исходов. Заболевание также может привести к стойкой утрате трудоспособности .

Примечания

Литература

Остроумова О.Д., Кочетков А.И., Павлеева Е.Е., Кравченко Е.В. // Безопасность и риск фармакотерапии. — 2020. — Т. 8, № 3. — С. 109—121. — doi : .

Ссылки

• от 18 марта 2013 на Wayback Machine