Катастрофа DC-9 под Шарлоттом — крупная авиационная катастрофа , произошедшая утром в среду 11 сентября 1974 года . Авиалайнер McDonnell Douglas DC-9-31 авиакомпании Eastern Air Lines выполнял внутренний рейс EA212 по маршруту Чарлстон — Шарлотт — Чикаго , но при заходе на посадку в Шарлотте врезался в деревья и рухнул на землю недалеко от аэропорта Шарлотта . Из находившихся на его борту 82 человек (78 пассажиров и 4 члена экипажа) выжили 10.

Согласно заключению следователей, причиной катастрофы стали многочисленные ошибки пилотов — при выполнении захода на посадку они фактически не контролировали полёт, а разговаривали на посторонние темы. После этой катастрофы было разработано и внедрено « Правило стерильной кабины », запрещающее подобные разговоры в момент взлёта самолёта и посадки, а также на небольших высотах .

Самолёт

McDonnell Douglas DC-9-31 ( регистрационный номер N8984E, заводской 47400, серийный 443, флотский 984) был выпущен в 1968 году и свой первый полёт совершил 26 декабря. 30 января 1969 года поступил в авиакомпанию Eastern Air Lines . Оснащён двумя турбореактивными двигателями Pratt & Whitney JT8D-7B . Последний периодический ремонт проходил 7 января 1974 года на ремонтной базе авиакомпании Eastern Air Lines в Майами ( Флорида ), а последнее периодическое обслуживание проходил 1 июля 1974 года по форме №4 на базе Eastern Air Lines в Атланте ( Джорджия ). На день катастрофы налетал 16 860 часов .

При вылете в роковой рейс в его баках находились 7900 килограммов авиационного керосина типа «A», а в момент катастрофы его по оценке оставалось 5900 килограммов. Общий вес лайнера на момент катастрофы по оценке составлял 41 000 килограммов при центровке 21 % , что находится в пределах допустимого .

Экипаж

Состав экипажа рейса EA212 был таким:

• Командир воздушного судна (КВС) — 49-летний Джеймс Э. Ривз ( англ. James E. Reeves ). Опытный пилот, в авиакомпании Eastern Air Lines проработал 18 лет и 3 месяца (с 18 июня 1956 года). Имел квалификацию пилота Convair 240/340/440 , Lockheed L-188 Electra и McDonnell Douglas DC-9, а также одномоторные самолёты. Налетал 8876 часов (в должности КВС), 3856 из них на McDonnell Douglas DC-9. Последние проверки квалификации проходил с оценками «хорошо» и «отлично». Перед работой отдыхал 13,5 часов; продолжительность работы на момент катастрофы составляла 3 часа .
• Второй пилот — 36-летний Джеймс М. Дэниэлс-младший ( англ. James M. Daniels, Jr. ). Опытный пилот, в авиакомпании Eastern Air Lines проработал 8 лет и 4 месяца (с 9 мая 1966 года). Имел квалификацию пилота одно- и многомоторных самолётов. Налетал 3016 часов, 2693 из них на McDonnell Douglas DC-9. Перед работой отдыхал 61 час; продолжительность работы на момент катастрофы составляла 3 часа .

В салоне самолёта работали две стюардессы :

• Коллетт Уотсон ( англ. Collette Watson ). В Eastern Air Lines с 11 сентября 1968 года .
• Юджиния Э. Керт ( англ. Eugenia A. Kerth ), 25 лет. В Eastern Air Lines с 7 января 1970 года .

Хронология событий

Вылет, полёт к Шарлотту

McDonnell Douglas DC-9-31 борт N8984E выполнял регулярный пассажирский рейс EA212 из Чарлстона (Южная Каролина) в Чикаго (Иллинойс) с промежуточной посадкой в Шарлотте (Северная Каролина). Рейс 212 вылетел из Чарлстона в 07:00 , на его борту находились 4 члена экипажа и 78 пассажиров .

В интервале между 07:21:46 и 07:25:01 экипаж получил через АТИС информацию «Uniform» следующего содержания: 07:24… Погода в Шарлотте — небо частично скрыто, оценочная высота облачности — 4000 переменная и 12 000 переменная; видимость 1,5 сквозь туман; температура 67° ; ветер 360° на 5 ; давление на высотомере 30,16. Для подхода используется VOR полосы 36. Посадка и взлёт на полосу 36. Прибывающим экипажам — первый контакт с Шарлотт-подход-восточный на один два четыре точка пять (124,5 кГц). Огни подхода полосы 5 неактивны. Сообщите диспетчеру о наличии у вас информации «Юниформ» .

В 07:22 центр УВД в Атланте дал рейсу 212 разрешение снижаться и занимать высоту 2438 метров. КВС подтвердил получение информации, а через 50 секунд был отключён автопилот. Далее с 07:23:23 до 07:24:07 речевой самописец зафиксировал переговоры между оператором из расположенного в Шарлотте офисе авиакомпании Eastern Air Lines с тремя другими прибывающими в Шарлотт рейсами той же Eastern Air Lines. В основном эти переговоры заключались в определении расстояния до аэропорта, и за 10 минут до катастрофы экипаж рейса 212 также прошёл эту процедуру по сокращённой схеме. В 07:25:01 авиадиспетчер из центра УВД в Атланте спросил у рейса 212 его высоту полёта, на что командир ответил: …проходим десять . Тогда диспетчер в Атланте дал рейсу 212 разрешение переходить на связь с Шарлоттом, уточнив: …снижайтесь до восьми .

Заход на посадку

После установления связи с диспетчером «Шарлотт-подход», в 07:25:18 экипаж рейса 212 получил указание: …следуйте курсом ноль четыре ноль, вектор на VOR на конечном этапе захода на полосу три шесть; снижайтесь и занимайте шесть тысяч . Связь с диспетчером осуществлял командир, который подтвердил получение информации, а после выполнения проверки удаления сообщил второму пилоту (он осуществлял пилотирование): В зоне , на что второй пилот ответил: Окей . Далее (до 07:26:56) пилоты зачитали контрольную карту перед заходом на посадку, после чего начали разговаривать на посторонние темы. В 07:27:13 диспетчер контроля дал указание рейсу 212 выполнить левый поворот на курс 360°, одновременно с этим второй пилот сказал: Закрылки на 5°. Пожалуйста, сэр . Далее пилоты продолжили посторонние разговоры, когда в 07:28:37 раздался сигнал предупреждения о подходе к заданной высоте; по данным параметрического самописца, лайнер в это время подходил к высоте 1828 метров. В 07:28:53 диспетчер в Шарлотте дал указание: Поворот влево на курс два четыре ноль , а через некоторое время: Снижайтесь и сохраняйте четыре тысячи . Экипаж подтвердил получение обоих указаний .

В 07:29:05 при скорости 410 км/ч второй пилот попросил КВС довыпустить закрылки на угол 15°. В 07:29:14 диспетчер дал указание по смене частоты, что КВС подтвердил и в 07:29:30 была установлена связь с диспетчером круга («Шарлотт-финал»), которому доложили: …снижаемся до четырёх тысяч, следуем по два четыре ноль . Диспетчер круга дал указание сохранять курс, а также …снижаться и занимать три тысячи , что подтвердил командир. В 07:30:27 диспетчер круга дал указание рейсу 212 снизить скорость полёта до 300 км/ч, после чего в течение минуты (по данным параметрического самописца) скорость самолёта снизилась с 348 до 305 км/ч. В 07:31:09 диспетчер передал: поворот влево на курс 350°, разрешается следовать по вектору захода на VOR, вы в 6 милях к югу от пересечения Росс , КВС вновь подтвердил получение информации. В 07:31:31 в кабине раздался сигнал предупреждения о подходе к высоте 914 метров .

Через 5 секунд (в 07:31:36) командир сказал, что видит башню в парке развлечений « _en » , а ещё через 3 секунды (в 07:31:39) диспетчер круга дал указание восстановить нормальную скорость и разрешил переходить на связь с диспетчером посадки («Шарлотт-башня»). Авиалайнер начал ускоряться, примерно за минуту увеличив скорость полёта с 305 до 348 км/ч. Через 8 секунд (в 07:31:47) после связи с диспетчером круга пилоты установили связь с диспетчером посадки и доложили, что находятся в 5 милях южнее пересечения Росс. В ответ диспетчер посадки дал рейсу 212 разрешение продолжать заход на посадку, уточнив, что он второй в очереди. В 07:31:54 раздался сигнал предупреждения о снижении под заданную высоту, так как лайнер снизился до 840 метров .

Катастрофа

В 07:32:01 КВС объявил: Росс, пять точка пять, одна тысяча восемь сотен ; это означало, что рейс 212 вышел на финальную прямую захода на посадку, пройдя пересечение Росс и находясь в 5,5 милях от торца ВПП, высота принятия решения 550 метров. В процессе подхода к аэропорту командир в 07:32:13 сказал, что снова видит башню в парке «Carowinds», на что второй пилот заметил, что парк должен был уже остаться позади, с чем КВС и согласился. Далее второй пилот, зачитывая контрольную карту перед посадкой, попросил КВС выпустить шасси, что было сделано в 07:32:37, а через 4 секунды (в 07:32:41) раздался сигнал GPWS об опасном сближении с землёй, предупреждавший, что самолёт на высоте менее 300 метров над землёй. Но экипаж не отреагировал на этот сигнал, а продолжил зачитывание контрольной карты перед посадкой, что закончил в 07:33:07 .

В 07:33:12 один из пилотов сказал: Три девяносто четыре , а другой это подтвердил; в данном случае эта высота подразумевалась как возвышение над минимальной высотой при выполнении подхода. Затем в 07:33:17 командир сказал: Так, прошли Росс, теперь можем снижаться ; второй пилот попросил его: Как насчёт пятидесяти , пожалуйста , на что командир ответил: Пятьдесят и выпустил закрылки полностью. По данным параметрического самописца, лайнер в это время находился на высоте 450 метров. В 07:33:36 КВС доложил диспетчеру посадки о прохождении пересечения Росс, на что было дано разрешение выполнять посадку на ВПП №36. В 07:33:46 с самолёта передали: Отлично , это было последнее радиосообщение с рейса EA212 .

Получив разрешение на посадку, КВС в 07:33:52 сказал: Хорошо, у нас всё готово , а затем добавил: Всё что нам надо сделать, так это найти аэропорт . В 07:33:57 КВС успел сказать: Да , как через полсекунды второй пилот вскрикнул, а в 07:33:58 раздался звук первого удара и после этого запись речевого самописца оборвалась .

В регионе стоял туман, был штиль, на небе находились отдельные облака с нижней границей 1500 метров, а видимость достигала 2 километров . Согласно показаниям 11 очевидцев, рейс EA212 снижался на гораздо меньшей высоте, нежели это выполняли остальные самолёты, но в остальном никаких отклонений замечено не было . В 07:33:58 лайнер находился на высоте всего 7,6 метров над землёй, когда законцовкой крыла врезался в ветви деревьев подлеска, а на высоте 4,9 метров над землёй его левая плоскость крыла врезалась в сосны. Пролетев 34 метра от точки первого удара, самолёт с левым креном 5,5° рухнул на кукурузное поле, находившееся на 30 метров ниже уровня аэродрома (228 метров над уровнем моря). Промчавшись по земле ещё 27 метров, самолёт врезался левой законцовкой крыла в грунт, пропахав борозду длиной 5,5 метров. Затем на расстоянии 170 метров от точки первого удара левая плоскость врезалась в толстые сосны и разрушилась. Вытекшее из разрушенных топливных баков авиатопливо сразу воспламенилось, вызвав пожар. Продолжая мчаться через лесополосу, рейс EA212 потерял правые плоскость крыла и горизонтальный хвостовой стабилизатор, а также сильно повредил фюзеляж, пока не рухнул в овраг, где остановился на расстоянии 303 метра от точки первого удара .

Катастрофа произошла в 5,3 километрах от торца взлётной полосы №36 в точке координат 35°09′14″ с. ш. 80°55′34″ з. д. . В катастрофе погибли 72 человека — 2 члена экипажа (КВС и стюардесса Керт, сидевшая в хвостовой части салона) и 70 пассажиров (одна пассажирка умерла через 6 дней, ещё 1 пассажир — через 29 дней). Выжили 10 человек — 2 члена экипажа (второй пилот и стюардесса Уотсон) и 8 пассажиров, все (кроме стюардессы Уотсон, сидевшей в передней части салона) получили ранения . Стоит отметить, что 1 из пассажиров умер спустя 29 дней после катастрофы, а по тогдашним нормам умершие спустя 7 дней и более после катастрофы относились к «смертельно раненным», поэтому в отчёте указан 71 погибший . В настоящее время смертельно раненым считается умерший спустя 30 дней после катастрофы, то есть по современным нормам в катастрофе погибли 72 человека. Среди погибших оказались отец и двое братьев американского сатирика Стивена Кольбера .

По числу погибших это вторая по масштабам авиакатастрофа в штате Северная Каролина после столкновения над Хендерсонвиллом (близ Эшвилла , 82 погибших) .

Расшифровка переговоров

Переговоры и записи с речевого самописца рейса EA212 в течение последних 5 минут.

Расследование

Расследованием причин катастрофы рейса EA212 занялся Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) .

По первоначально имевшимся данным, авиалайнер имел необходимые сертификаты и оборудование, а также обслуживался в соответствии с установленными правилами и положениями. С момента вылета из Чарлстона и далее на протяжении всего полёта вплоть до катастрофы его вес и центровка не выходили за пределы допустимого. Не было найдено никаких доказательств разрушения конструкции, столкновения с птицами, пожара или взрыва на борту до столкновения с деревьями и землёй. Электрические и гидравлические системы, а также системы управления полётом функционировали исправно. Нарушений в работе приборов не было. Экипаж имел необходимую квалификацию и был подготовлен для выполнения полёта. Диспетчерская служба аэропорта Дуглас хоть и не потребовала от экипажа подтверждения получения информации от АТИС, но в целом работала нормально и не могла привести к созданию аварийной ситуации .

На основании таких предварительных данных следователи NTSB отбросили версию о технической неисправности, сосредоточившись на погодных условиях и работе экипажа при выполнении посадки, а также на аспектах выживания .

Выполнение захода

Как было установлено, после вылета из Чарлстона пилотирование осуществлял второй пилот, а КВС вёл переговоры с авиадиспетчерами. Но примерно за 2,5 минуты до катастрофы пилоты разговаривали в кабине на посторонние темы — от политики (не так давно из-за Уотергейтского скандала Ричард Никсон покинул пост президента США) до подержанных автомобилей — и почти ничего о выполнении захода на посадку. Фактически экипаж отвлёкся от пилотирования, что, по мнению комиссии, являлось результатом его безответственного отношения к работе. В 07:32:13 лайнер захватил вектор захода на посадку, когда командир увидел смотровую башню парка «Carowinds», расположенную впереди и слева относительно траектории полёта. Далее пилоты на протяжении 35 секунд 12 раз отвлекались на эту башню, из-за чего не заметили, как самолёт прошёл безопасную высоту 550 метров над уровнем моря (327 метров над уровнем аэродрома), на которой должен был оставаться до пересечения Росс. Спустя 35 секунд с момента первого замечания по смотровой башне авиалайнер оказался под безопасной высотой, притом, что до входа в глиссаду оставалось ещё 2,8 километра. Стоит также отметить, что в разгар дискуссии о башне в 07:32:41 в кабине раздался сигнал GPWS об опасном сближении с землёй. Этот сигнал означал, что до земли осталось всего 300 метров, а также позволял понять, что самолёт снизился под безопасную высоту 327 метров над землёй; но увлечённые разговором пилоты просто проигнорировали этот сигнал .

Пока пилоты обсуждали смотровую башню, лайнер снижался с приборной скоростью 348 км/ч и вертикальной 460 м/мин, пока второй пилот не обратил внимание на приборы в кабине, после чего в 07:32:48 вертикальная скорость была снижена до 91 м/мин, а приборная скорость при этом снизилась до 311 км/ч. В 07:33:24 рейс 212 пролетел пересечение Росс на приборной высоте всего 410 метров (190 метров над уровнем аэродрома), то есть на 140 метров ниже установленной, но командир этого словно не заметил. Также незадолго до пересечения точки Росс кто-то из пилотов сказал Триста девяносто четыре , вероятно посчитав, что это возвышение над безопасной высотой. Также до пересечения Росс второй пилот при приборной скорости 311 км/ч попросил командира выпустить закрылки на угол 50°, хотя в руководстве по лётной эксплуатации, изданной в авиакомпании Eastern Air Lines, было чётко указано, что настолько закрылки допускается выпускать лишь при скорости 226 км/ч. Максимальный допускаемый угол выпуска закрылков при фактической скорости составлял 15° (если точнее, то на такой угол закрылки рекомендовалось выпускать при скорости 300 км/ч) .

Когда самолёт пролетел пересечение Росс, командир не назвал высоту полёта, а через несколько секунд вертикальная скорость снижения начала увеличиваться и примерно за 6-7 секунд до столкновения установилась на уровне 240 м/мин. Следователи NTSB не смогли точно ответить на вопрос, почему экипаж на протяжении всего подхода не следил за фактической высотой над местностью . Возможно, это было вызвано тем, что снижение происходило над слоем утреннего тумана, который скрывал поверхность земли, поэтому пилоты отвлеклись от приборов, пытаясь сориентироваться на местности по визуальным объектам; ведь не случайно они столько обсуждали заметно возвышающуюся над местностью башню в парке развлечений, а за секунды до столкновения с деревьями КВС сказал: Всё что нам надо сделать, так это найти аэропорт , то есть экипаж даже не видел ВПП. Затем снизившийся под уровень аэродрома авиалайнер влетел в слой наземного тумана, и поэтому пилоты были вынуждены перейти с визуального на приборный полёт, но не успели в условиях возникшего дефицита времени. Остальные прибывающие в Шарлотт самолёты заходили на посадку по установленной глиссаде, то есть выше, чем рейс 212, а потому на подходе к аэропорту не попадали в туман .

Есть и другое возможное объяснение, почему экипаж не следил за высотой над местностью. Было обнаружено, что высотомер №1 со стороны КВС и высотомер со стороны второго пилота имели настройку давления на , а высотомер №2 со стороны КВС, который находится на панели чуть ниже — на уровень моря . Исходя из того, что при прохождении пересечения Росс командир сказал: Росс, пять точка пять, одна тысяча восемь сотен , тем самым назвав высоту над уровнем моря , а не над уровнем аэродрома , следователи пришли к мнению, что КВС мог по ошибке следить за высотой по нижнему высотомеру (№2), а не по верхнему (№1), из-за чего посчитал, что они находятся над землёй гораздо выше, чем на самом деле .

Согласно показаниям второго пилота, он решил, что объявленные командиром 550 метров — это высота над уровнем аэродрома, после чего глянул на свой высотомер. Проводя перекрёстную проверку, второй пилот перевёл взгляд с башни-аттракциона на свой высотомер и увидел, что стрелка находится между цифрами 6 и 7. В окошке, указывающем тысячи футов, цифра «1» при этом не отображалась. Фактически высотомер в это время показывал высоту 670 футов (200 метров), но у второго пилота после слов командира «1800» в подсознании зафиксировалась эта первая цифра «1», поэтому показание в «670» он на подсознательном уровне зафиксировал как 1670 футов (510 метров) над уровнем аэродрома . Продолжая считать, что они ещё на значительной высоте относительно местности, второй пилот продолжил выполнять стандартный заход на посадку. Командир также считал, что они на высоте более, чем 300 метров (минимальная высота над препятствиями при визуальных полётах), раз не делал никаких замечаний по этому поводу. В то же время, если бы он отвлёкся от зачитывания контрольной карты перед посадкой и посмотрел наружу сквозь фонарь кабины , то он мог бы заметить, что фактическая высота расходится с называемыми им значениями .

Конечно, следователи NTSB признали, что всё вышесказанное не имеет чётких доказательств, так как невозможно точно определить, о чём на самом деле думали пилоты в тот момент. По сути предложенная следователями версия событий в чём-то даже смахивала на спекуляцию, хотя из данных бортовых самописцев достаточно явно наблюдалось, что экипаж неправильно использовал установленные на уровень аэродрома высотомеры. Фактически пилоты нарушили установленные процедуры действий .

Аспекты выживания

Из 82 человек на борту лайнера погибли 72 (в отчёте — 71), то есть почти 88%. Этому способствовали три фактора :

1. После разрушения фюзеляжа находившиеся в уцелевшей части салона продолжали подвергаться опасности.
2. Возникший после разрушения планера пожар полностью поглотил центральную и частично хвостовую части пассажирского салона.
3. Многие ремни безопасности лопнули, хотя перегрузки были в пределах допустимого.

При столкновениях с деревьями передняя часть фюзеляжа, включая кабину пилотов и начало пассажирского салона, оказалась разрушена, при этом сразу погиб КВС. Хвостовая часть, включая пять задних рядов кресел, относительно уцелела, но попала под воздействие возникшего на месте катастрофы пожара. Тела большинства пассажиров были найдены снаружи фюзеляжа, то есть при столкновении самолёта с деревьями пассажирские сидения были сорваны с креплений, после чего пассажиров начало швырять по салону и выбрасывать наружу. Сидевшие в отделившейся хвостовой части пассажиры уцелели при разрушении самолёта, но после большинство из них погибли в пожаре. В разрушенной передней части фюзеляжа выжили только 3 человека — второй пилот, стюардесса Уотсон и 1 пассажир. Стюардесса относительно не пострадала и вместе с уцелевшим пассажиром начала помогать потерявшему сознание второму пилоту, после чего все трое выбрались из кабины через её левую форточку. Переднюю дверь салона заклинило при ударе и завалило обломками, из-за чего ей никто не воспользовался. Аварийными выходами никто не воспользовался, так как (возможно) они были окружены огнём. Дверь заднего запасного выхода была свободна, но сидевшая в задней части стюардесса Керт была без сознания (позже она погибла в пожаре), а пассажиры не знали, как работает механизм открытия двери .

Изучение характера пожара показало, что после разрыва топливных баков произошло вытекание, а затем воспламенение авиационного топлива. Быстро растёкшееся авиатопливо создало и обширную площадь пожара, который был наиболее интенсивным в районе центральной части фюзеляжа. Затем из-за огня загорелась и отделка салона, при этом происходило выделение дыма с большой концентрацией цианида — опасного яда, вызывающего быструю смерть. Позже патологическая экспертиза обнаружила в телах погибших незначительные концентрации цианида, которых оказалось достаточно для очень быстрой смерти .

Окончательный отчёт расследования

Окончательный отчёт расследования NTSB ( AAR-75-09 ) был опубликован 23 мая 1975 года (через 8,5 месяцев после катастрофы).

Согласно отчёту, причиной катастрофы стали ошибки экипажа — из-за своей недисциплинированности (разговоры на рабочем месте на посторонние темы) пилоты не соблюдали установленные процедуры по выполнению захода на посадку, в результате чего на этом важном этапе они не знали о своей фактической высоте над местностью .

Последствия катастрофы

Вскоре после катастрофы в авиакомпании Eastern Air Lines внесли изменения в правила по выполнению подхода. Теперь в случае звучания сигнала предупреждения о высоте менее 1000 футов (304 метра) над местностью пилоты были обязаны вслух объявить об этом. Другим дополнением стало указание, чтобы пилоты устанавливали сигнализатор радиовысотомера на MDA ( Высота принятия решения ), либо на 150 метров при выполнении захода на полосу, чья курсо-глиссадная система не оборудована радиоаппаратурой для наведения на глиссаду .

В 1981 году, через 6 лет после опубликования отчёта о расследовании причин катастрофы рейса EA212, Федеральное управление гражданской авиации США внедрило « Правило стерильной кабины », запрещающее разговоры в кабине пилотов на посторонние темы в ходе важных этапов полёта, преимущественно на высотах менее 3000 метров, включая взлёт и посадку .

Аналогичные происшествия

• Катастрофа Ан-2 в Лановцах 17 октября 1978 года
• Катастрофа Boeing 727 в Далласе
• Катастрофа Boeing 737 в Буэнос-Айресе

Примечания

Комментарии

Источники

Ссылки

• Stu Beitler. (англ.) . GenDisasters (3 декабря 2007). Дата обращения: 6 апреля 2015. Архивировано из 29 марта 2015 года.

Литература

• (англ.) . Национальный совет по безопасности на транспорте (23 мая 1975). Дата обращения: 7 апреля 2015.