Катастрофа Boeing 737 в Перми — крупная авиационная катастрофа , произошедшая ранним утром в воскресенье 14 сентября 2008 года . Авиалайнер Boeing 737-505 авиакомпании « Аэрофлот-Норд » совершал плановый регулярный рейс SU821 по маршруту Москва — Пермь (для материнской авиакомпании « Аэрофлот » по соглашению о совместных перевозках), но при заходе на посадку рухнул на землю в 11 километрах от аэропорта Перми . Погибли все находившиеся на его борту 88 человек — 82 пассажира и 6 членов экипажа .

Основными причинами катастрофы стали потеря пространственной ориентировки экипажем из-за сильной усталости, плохое взаимодействие между пилотами и алкогольное опьянение командира экипажа.

Катастрофа рейса 821 стала крупнейшей катастрофой в истории самолёта Boeing 737-500 (после катастрофы под Мокпхо ), второй крупнейшей авиакатастрофой 2008 года (после катастрофы MD-82 в Мадриде ), а также первой катастрофой Boeing 737 на территории России.

Сведения о рейсе 821

Самолёт

Boeing 737-505 (регистрационный номер VP-BKO, заводской 25792, серийный 2353) был выпущен в 1992 году (первый полёт совершил 22 августа). Оснащён двумя турбовентиляторными двигателями CFM International CFM56-3C-1 . Владельцем самолёта являлась компания «ARN 737 Limited» ( Бермудские острова ). Эксплуатировался авиакомпаниями:

• Braathens (с 8 по 24 сентября 1992 года, борт LN-BRW),
• Xiamen Airlines (с 24 сентября 1992 года по 12 марта 1993 года),
• (с 12 марта 1993 года по 1 марта 2003 года),
• Air China (с 1 марта 2003 года по 29 мая 2008 года, во всех летал под постоянным б/н B-2591).

29 мая 2008 года был взят в лизинг авиакомпанией « Аэрофлот-Норд » на период с 28 июля 2008 года по 21 марта 2013 года, в которой получил бортовой номер VP-BKO. Лизингодателем являлась компания « » ( Ирландия ) . На день катастрофы 16-летний авиалайнер совершил 35 104 цикла «взлёт-посадка» и налетал 44 533 часа .

Экипаж и пассажиры

Состав экипажа рейса SU821 был таким :

• Командир воздушного судна (КВС) — 34-летний Родион Михайлович Медведев. Опытный пилот, управлял самолётами Ан-2 (в Краснокутском лётном училище) и Ту-134 (в должности второго пилота). В должности командира Boeing 737 — с 8 февраля 2008 года (до этого управлял им в качестве второго пилота). Налетал свыше 3900 часов, свыше 1190 из них на Boeing 737 (477 из них в качестве КВС).
• Второй пилот — 43-летний Рустем Рафаилович Аллабердин. Опытный пилот, также (как и КВС) управлял самолётами Ан-2 (вторым пилотом, затем КВС) и Ту-134 (вторым пилотом). В должности второго пилота Boeing 737 — с 6 марта 2008 года. Налетал свыше 8900 часов, 236 из них на Boeing 737.

В салоне самолёта работали четыре стюардессы :

• Анна Дмитриевна Широкова, 22 года. Налетала 1822 часа.
• Тамара Викторовна Норицына, 23 года. Налетала 982 часа.
• Анна Юрьевна Яковлева, 27 лет. Налетала 653 часа.
• Ольга Васильевна Кучма, 26 лет. Налетала 525 часов.

Гражданство	Пассажиры	Экипаж	Всего
Россия	61	6	67
Азербайджан	8	0	8
Украина	5	0	5
Белоруссия	1	0	1
Франция	2	0	2
Латвия	1	0	1
Германия	1	0	1
Италия	1	0	1
Китай	1	0	1
Узбекистан	1	0	1
Всего	82	6	88

Среди пассажиров на борту самолёта находились:

• Геннадий Трошев , генерал-полковник , советник Президента России , Герой России .
• Владимир Погодин , первый вице-президент Всероссийской федерации самбо России.
• Сергей Ижболдин , мастер спорта международного класса по велоспорту .
• Александр Трофимов , мастер спорта международного класса по борьбе самбо.

Всего на борту самолёта находились 88 человек — 6 членов экипажа и 82 пассажира (в том числе 7 детей) .

5 пассажиров, опоздавших на рейс 821, были доставлены сотрудниками аэропорта на Ярославский вокзал и отправлены в Пермь поездом .

Хронология событий

Предшествующие обстоятельства

Рейс SU821 вылетел из Москвы в 01:12 по местному времени. Здесь и далее указано Екатеринбургское время — YEKT, и взял курс на Пермь, на его борту находились шесть членов экипажа и 82 пассажира . Полёт проходил ночью в облаках.

В 04:49 при подходе к Перми экипаж приступил к снижению. После доклада о пролёте контрольной точки « Менделеево » экипаж получил указание продолжать снижение до 2700 метров по стандартной схеме МН 4Б, предусматривающей полёт на курсе 112° до четвёртого разворота на ВПП № 03, затем полёт с курсом захода 32° до ДПРМ, затем левый разворот на курс 3°; с выходом к третьему развороту для захода на ВПП № 21. Это решение было сделано с целью обеспечить взлёт самолёта Airbus A319 авиакомпании Lufthansa (рейс LH3209 Пермь— Нижний Новгород — Франкфурт-на-Майне ) с ВПП № 03. Это вызвало замешательство в экипаже, так как он готовился к заходу по другой, более короткой схеме МН 4А, которая была внесена в систему управления полётом FMS.

В 04:51, на просьбу КВС: Курс дайте! , диспетчер подхода ответил: Курс на привод , фактически отменив своё решение о заходе на посадку по схеме МН 4Б. При этом диспетчер не уточнил, на какую ВПП экипаж затем должен будет сажать самолёт. Экипаж некоторое время продолжал полёт курсом 85°, предусмотренным схемой МН 4А, а затем изменил его на 108°. Фактически, командир сам назначил себе схему захода, которая не соответствовала ни одной из установленных схем.

Заход на посадку

Продолжая снижение, экипаж занял высоту 2700 метров и по указанию диспетчера перешёл в горизонтальный полёт. В этот момент ошибка в определении текущего местоположения бортовым компьютером FMC достигла 4,5 километра из-за неточного ввода вторым пилотом при подготовке к взлёту координат в инерциальную навигационную систему (IRS) , погрешностей работы системы и невозможности коррекции определения текущих координат. Фактическая траектория полёта отличалась от её индикации на навигационном дисплее.

Затем диспетчер дал указание о выполнении правого разворота на курс, обратный посадочному, не уточнив, относительно какого курса захода на посадку и снижении до 2100 метров. Данный самолёт имел «вилку» в положении РУД (при одинаковом положении рычагов тяга двигателей была различной) больше допустимой по РЛЭ и совершал полёты с этим дефектом в течение длительного времени. В процессе разворота произошло штатное отключение автомата тяги, когда разница в тяге двигателей стала больше 700 фунтов, а отклонение спойлера больше 2,5°. В дальнейшем РУД перемещались вручную вторым пилотом синхронно. Контроль за числом оборотов КНД двигателей экипажем не выполнялся, попыток выровнять обороты не было. Это создавало значительный кренящий и разворачивающий моменты на некоторых этапах полёта. После выхода на курс 30° экипаж приступил к снижению до высоты круга. В процессе снижения экипаж получил разрешение на выполнение третьего разворота по готовности и приступил к нему, когда самолёт находился на 750 метров выше высоты круга 600 метров. Из-за ошибки в индикации траектории полёта самолёт находился на 4,5 километров ближе к ВПП.

В процессе разворота экипаж выпустил шасси и закрылки на 15° и довыпустил их на 30°. Затем самолёт занял высоту круга. Кренящий момент влево из-за разнотяга двигателей и при неиспользовании экипажем руля направления для устранения разворачивающего момента превысил возможности автопилота для его парирования и самолёт начал крениться влево, но экипаж не заметил этого. Когда крен достиг 32°, второй пилот парировал его отклонением штурвала. Воздействием на штурвал он неосознанно перевёл автопилот в режим совмещённого управления по крену и тангажу и лайнер перешёл в набор высоты. Второй пилот, возможно непреднамеренно, использовал ручное триммирование стабилизатором, тем самым отключив автопилот. В дальнейшем экипаж не предпринимал никаких попыток включить его и управление осуществлялось в штурвальном режиме. По команде КВС увеличить скорость полёта второй пилот синхронно переместил РУД почти до взлётного режима. Рейс 821 набрал высоту 900 метров и продолжал набор, находясь существенно выше глиссады.

Падение

За полторы минуты до катастрофы — в 05:07 диспетчер дал указание на разворот на курс 360° и снижение до высоты круга. Командир начал переговоры с диспетчером о возможности посадки без повторного захода и не выполнил команду даже после трёх её повторений. В это время он дважды вмешивался в управление, несоразмерным движением штурвала вправо создав крен 17° и 50°. После возврата в горизонтальный полёт самолёт вновь начал набор высоты с потерей скорости. Затем начал развиваться левый крен, однако в течение 25 секунд не было зафиксировано ни одного воздействия на органы управления, то есть фактически самолётом никто не управлял. При этом экипаж отрицал наличие проблем на борту .

Когда левый крен достиг 30°, а высота полёта 1200 метров, второй пилот попросил КВС взять управление на себя. Командир резким движением штурвала влево увеличил крен до 76°. Второй пилот среагировал на его действия возгласом: Наоборот, в другую сторону! и вывел самолёт из крена, но затем лайнер сделал « бочку » и вошёл в неуправляемое пикирование. В 05:09:25 рейс SU821 на скорости 467 км/ч врезался в землю на границе Индустриального и Свердловского районов Перми, возле конечной части , напротив её пересечения с , в 200 метрах от ближайшего жилого дома. Лайнер полностью разрушился, все 88 человек на его борту погибли.

На 2023 год это крупнейшая катастрофа в истории самолёта Boeing 737-500.

Повреждение железной дороги

Лайнер рухнул на двухпутный перегон Пермь II — Бахаревка Свердловской железной дороги , в результате чего были частично разрушены около 100 метров верхнего строения пути и около 500 метров контактной сети . Также было повреждено около 400 метров магистрального волоконно-оптического кабеля ЕМЦСС РЖД и прервано нормальное сообщение поездов по Транссибирской магистрали .

В связи с поисковыми работами на месте катастрофы восстановление железнодорожного пути откладывалось. Удалось отремонтировать только волоконный кабель, восстановив связь РЖД до начала поисковых работ (за несколько первых часов) . Движение поездов осуществлялось в объезд через станцию Чусовскую . Движение поездов было полностью восстановлено к 19:52 .

Реакция

День 15 сентября 2008 года был объявлен в Пермском крае днём траура . Погибшие были опознаны с помощью анализа ДНК .

Расследование

Расследование причин катастрофы рейса SU821 проводил Межгосударственный авиационный комитет (МАК) .

Также была создана правительственная комиссия, в которую вошли:

• Игорь Левитин , министр транспорта РФ, возглавивший комиссию.
• , глава Росавиации .
• Александр Нерадько , глава Росаэронавигации .

К месту катастрофы выехали глава Следственного комитета при Прокуратуре Александр Бастрыкин , полномочный представитель Президента в Приволжском федеральном округе Григорий Рапота , главный судмедэксперт Минздравсоцразвития Российской Федерации Владимир Клевно .

30 октября 2008 года новый руководитель Федерального агентства воздушного транспорта (Росавиация) Геннадий Курзенков в ходе конференции « Безопасность авиатранспортного комплекса » заявил , что причинами катастрофы явились « отсутствие взаимодействия в экипаже и недостатки всей системы его подготовки к полётам ».

10 февраля 2009 года МАК объявил о завершении расследования.

Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС , осуществлявшим активное пилотирование самолёта на заключительном этапе полёта, что привело к перевороту самолёта через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землёй. Потеря пространственной ориентировки произошла при полёте ночью, в облаках, с отключёнными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к её восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолёта с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан-2) .

… Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведённых Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации лётной и технической эксплуатации самолётов Boeing 737 в авиакомпании .

Недостатки в технической эксплуатации самолёта привели к выполнению в течение длительного времени полётов при наличии «вилки» в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолёта и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие «вилки» в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку .

… По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам .

—

Расшифровка переговоров

Оба бортовых самописца разбившегося самолёта были переданы МАК для расшифровки и проведения расследования. Их лентопротяжные механизмы получили значительные повреждения, однако считывание записей обоих устройств удалось произвести . Несмотря на показания очевидцев, видевших самолёт якобы «горевшим» , оба двигателя упавшего самолёта исправно работали до столкновения с землей, пожара и взрыва на борту лайнера не было .

на YouTube

Окончательный отчёт расследования

Глава Росавиации Евгений Бачурин сообщил, что « самолёт был технически исправен: сертификат лётной годности выдан 23 мая 2008 года и должен был закончиться 22 мая 2009 года. Последний чек был пройден на внуковском авиаремонтном заводе №400 7 сентября этого года » .

Представители авиакомпании «Аэрофлот-Норд» сразу после катастрофы заявили, что экипаж самолёта был опытным , однако фактически с готовностью экипажа к ночному полёту были проблемы. Первый показатель у пилота сравним с годовым налётом одного самолёта, а второй не удовлетворяет европейской норме получения свидетельства линейного пилота, которая составляет 300 часов. Уровень их владения английским языком был недостаточен для пилотирования самолёта, имеющего техническую документацию только на английском . Анализируя действия пилотов, МАК сделал вывод об отсутствии у них базовых навыков полёта на многодвигательных самолётах с разнесёнными двигателями .

Оба пилота вышли из отпуска 11 сентября 2008 года и, не успев набрать лётную форму, были назначены на выполнение ночного рейса SU821 . За 3 дня, предшествующих полёту, командир выполнил 6 рейсов (3 из них ночью) и был лишён полноценного отдыха .

2 февраля 2009 года эксперты обнаружили в мышечных тканях командира рейса 821 повышенное содержание алкоголя, что может говорить о нетрезвом состоянии пилота во время полёта . В отчёте МАК упоминается об SMS-сообщении , отправленном с борта самолёта одной из пассажирок своему знакомому в Великобритании: та писала, что очень напугана, поскольку голос командира звучит как голос « совершенно пьяного человека » . Однако обнаруженная концентрация алкоголя в мышечной ткани пилота может быть вызвана посмертными процессами в тканях, поэтому официального вывода о нетрезвом состоянии КВС не сделано.

По данным расследования, командир постоянно путал эшелоны, частоты и свой позывной, что являлось следствием сочетания усталости и наличия алкоголя в крови . Активное пилотирование самолёта осуществлял второй пилот. Речь экипажа « изобиловала нецензурными выражениями с крайне резкими необоснованными отзывами в адрес бортпроводников и службы УВД аэропорта, а также пространными рассуждениями, не связанными напрямую с решением текущих задач, что не позволяло им в должной мере концентрировать внимание на решении неотложных задач по управлению воздушным судном » .

Кроме того, МАК отметил, что авиадиспетчер изменил схему захода на посадку, чем мог дезориентировать экипаж и повысить уровень его психо-эмоционального напряжения.

Окончательный отчёт расследования МАК был опубликован 29 мая 2009 года.

Уголовное дело

В день катастрофы было возбуждено уголовное дело по УК РФ . 15 марта 2010 года Следственный комитет РФ подтвердил, что закрыл уголовное дело с формулировкой « в связи со смертью подозреваемого ». Следствие согласилось с выводами технической комиссии о вине командира воздушного судна Родиона Медведева , но уже в апреле того же года это решение было отменено и дело было направлено на дополнительное расследование с целью проверки действий должностных лиц, причастных к катастрофе .

В июле 2012 года уголовное дело было вновь прекращено в связи со смертью лица, подлежащего привлечению к уголовной ответственности. Кроме командира рейса 821 Родиона Медведева, погибшего в авиакатастрофе, следствие не выявило других виновных . В сентябре 2013 года стало известно, что уголовное дело было вновь открыто по требованию родственников погибших , однако в марте 2014 года Следственный комитет РФ сообщил, что дело вновь закрыто. Дополнительная экспертиза вновь подтвердила виновность в катастрофе КВС рейса 821 Родиона Медведева. Близкие родственники командира согласились с прекращением уголовного дела против него по нереабилитирующим основаниям в связи с его гибелью .

Страховые выплаты

18 января 2011 года Пермским районным судом было утверждено мировое соглашение по иску родственников одной из погибших. Совокупная сумма выплат составила 6,5 млн рублей .

Страховая компания, обслуживающая авиакомпанию «Аэрофлот», выплатила семьям погибших до 2 000 000 рублей на человека. От государства семьи погибших получили 27 600 рублей компенсации .

Последствия катастрофы

Авиакомпания «Аэрофлот» объявила, что отказывается от практики выполнения совместных рейсов с «Аэрофлот-Норд» и запрещает ей использовать для выполнения собственных рейсов парк «Аэрофлота» . C 15 сентября 2008 года «Аэрофлот-Норд» не должен использовать бренд «Аэрофлот» в связи с отзывом авиакомпанией «Аэрофлот — российские авиалинии» своей торговой марки .

В тот момент представители авиакомпании, однако, заявили, что отказываются подчиниться этому решению . С 1 декабря 2009 года авиакомпания сменила название на «Нордавиа — региональные авиалинии». Фактически эксплуатация самолётов «Аэрофлот-Норд» (впоследствии «Нордавиа») на рейсах «Аэрофлота» продолжалась до продажи авиакомпании « Норильскому никелю » и переходу на зимнее расписание 2011/2012 годов. Выполнение рейсов «Нордавиа» в рамках код-шеринговых перевозок с «Аэрофлотом» продолжалось до 2014 года.

Кроме того, «Аэрофлот» направил комиссию для проверки технического состояния самолётов другой своей дочерней авиакомпании « Аэрофлот-Дон » .

По итогам служебного расследования был уволен с занимаемой должности лётный директор «Нордавиа» Николай Холопов. Никто из руководителей авиакомпании не понёс наказания, так как следствием их вина в авиакатастрофе не была установлена.

Культурные аспекты

• Катастрофа рейса 821 показана в 19 сезоне канадского документального телесериала Расследования авиакатастроф в серии Смертельные границы .
• Аналогичная катастрофа изображена в фильме « », вышедшем в 2013 году . Но в фильме разбился самолёт Boeing 767 , погибли 82 человека, но несколько человек выжили (в том числе один из пилотов) ^{[ значимость факта? ]} .

См. также

• Катастрофа Boeing 737 в аэропорту Ла Гуардия — также имело место неадекватное поведение пилотов
• Катастрофа Boeing 737 под Шарм-эш-Шейхом
• Катастрофа Saab 340 под Дильсдорфом
• Катастрофа Boeing 737 в Дуале

Примечания

Комментарии

Источники

Ссылки

• Межгосударственный авиационный комитет
• (неопр.) . 18 марта 2012 года.
• Реконструкция катастрофы