Внутрибольничные инфекции (также госпитальные , нозокомиальные ) — согласно определению ВОЗ , любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в его госпитализации или посещения лечебного учреждения (ЛПУ) с целью лечения , либо после выписки из больницы (например, раневая инфекция ), а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре .

Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более после нахождения в больнице, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода . На английском языке такие инфекции называются nosocomial infections , от др.-греч. νοσοκομείον — госпиталь (от νόσος — болезнь, κομέω — забочусь).

Госпитальные инфекции следует отличать от часто смешиваемых с ними смежных понятий ятрогенных и оппортунистических инфекций:

• Ятрогенные инфекции — инфекции, занесенные при диагностических или терапевтических процедурах.
• Оппортунистические инфекции — инфекции, развивающиеся у больных с поврежденными механизмами иммунной защиты .

История

Со времени учреждения первого родильного дома в XVII веке и вплоть до середины XIX века в европейских роддомах свирепствовала родильная горячка , смертность среди рожениц и младенцев составляла до 27 % . Снизить её удалось только после того, как была установлена инфекционная этиология и внедрены методы асептики и антисептики в акушерстве . Первым врачом, внедрившим практику мытья рук хлорсодержащим раствором при работе с роженицами, стал австро-венгерский акушер Игнац Филипп Земмельвайс . Создателем антисептики в хирургии считается британец Джозеф Листер .

Примеры внутрибольничных инфекций

• (ВАП)
• Туберкулез
• Инфекции мочевыводящих путей
• Госпитальная пневмония
• Гастроэнтерит
• Золотистый стафилококк
• Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA)
• Синегнойная палочка
• Acinetobacter baumannii
• Ванкомицин -резистентные энтерококки
• Clostridium difficile

Эпидемиология

В США , по оценкам Центров контроля и профилактики заболеваний , около 1,7 миллиона случаев внутрибольничных инфекций, вызванных всеми типами микроорганизмов, приводят или сопутствуют 99 000 смертям ежегодно .

В Европе , по результатам проведенных госпитальных исследований, смертность от внутрибольничных инфекций составляет 25 000 случаев в год, из них две трети вызваны грам-отрицательными микроорганизмами.

В России официально фиксируется около 30 тысяч случаев ежегодно, что свидетельствует о недостатках статистики . Исследование, проведенное в 32 скоропомощных больницах страны, показало, что госпитальные инфекции развиваются у 7,6 процентов больных, находящихся на лечении в стационаре. Если учесть, что примерное количество пролеченных в стационарах в России составляет 31—32 миллиона пациентов, то госпитальных инфекций у нас должно быть 2 миллиона 300 тысяч случаев в год .

Внутрибольничными агентами могут вызываться тяжёлые пневмонии , инфекции мочевыводящих путей , крови и других органов .

Для ВБИ характерны свои особенности эпидемиологии, отличающие её от классических инфекций. К ним относятся: своеобразие механизмов и факторов передачи, особенности течения эпидемиологического и инфекционного процессов, важная роль медицинского персонала ЛПУ в возникновении, поддержании и распространении ВБИ.

Многие типы инфекций трудно поддаются лечению по причине антибиотикорезистентности , которая постепенно начинает распространяться и среди грам-отрицательных бактерий, опасных для людей во внебольничной среде .

Для возникновения ВБИ необходимо наличие следующих звеньев :

• источник инфекции (хозяин, пациент, медработник );
• возбудитель (микроорганизм);
• факторы передачи ;
• восприимчивый организм.

Источниками в большинстве случаев служат:

• медицинский персонал ;
• носители скрытых форм инфекции ;
• больные с острой, стёртой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию.

Посетители стационаров очень редко бывают источниками ВБИ .

Факторами передачи чаще всего выступают пыль, вода, продукты питания, оборудование, медицинские инструменты и иные фомиты .

Ведущими путями заражения в условиях ЛПУ являются контактно-бытовой, воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Также возможен парентеральный путь (характерно для гепатитов B , С , D и др.)

Механизмы передачи инфекции : аэрозольный, фекально-оральный, контактный, гемоконтактный .

Способствующие факторы

К факторам внутрибольничной среды, способствующим распространению ВБИ, относятся:

• недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с пациентом;
• перегрузка ЛПУ;
• наличие невыявленных носителей внутрибольничных штаммов среди медперсонала и пациентов;
• нарушение медперсоналом правил асептики и антисептики , личной гигиены ;
• несвоевременное проведение текущей и заключительной дезинфекции , нарушение режима уборки;
• недостаточное оснащение ЛПУ дезинфекционными средствами ;
• нарушение режима дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т. д.;
• устаревшее оборудование;
• неудовлетворительное состояние пищеблоков, водоснабжения;
• отсутствие фильтрационной вентиляции .

Группа риска

Лица с повышенным риском заражения ВБИ:

1. Больные:
   • без определённого места жительства , мигрирующее население;
   • с длительными недолеченными хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями;
   • не имеющие возможность получать специальную медицинскую помощь;
2. Лица, которым:
   • назначена терапия, подавляющая иммунную систему (облучение, иммунодепрессанты );
   • проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ , инфузионная терапия ;
3. Роженицы и новорождённые , особенно недоношенные и переношенные;
4. Дети с врождёнными аномалиями развития , родовой травмой ;
5. Медперсонал ЛПУ.

Этиология

Всего насчитывается более 200 агентов, которые могут быть причиной ВБИ. До появления антибиотиков основными из них были стрептококки и анаэробные палочки. Однако после начала клинического применения антибиотиков возбудителями основных ВБИ стали ранее непатогенные (или условно-патогенные) микроорганизмы: St. aureus, St. epidermidis, St. saprophiticus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Providencia spp, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia marcescens .

Так же установлено, что внутрибольничное инфицирование может быть связано с распространением ротавирусной, цитомегаловирусной инфекции, кампилобактера, вирусов гепатита B, С и D, а также ВИЧ-инфекции.

В результате циркуляции микроорганизмов в отделении происходит их естественный отбор и мутация с образованием наиболее устойчивого госпитального штамма, являющегося непосредственной причиной ВБИ.

Госпитальный штамм — это микроорганизм, изменившийся в результате циркуляции в отделении по своим генетическим свойствам, в результате мутаций или переноса генов (плазмид) обретший некоторые несвойственные «дикому» штамму характерные черты, позволяющие ему выживать в условиях стационара.

Основные черты приспособления — это устойчивость к одному или нескольким антибиотикам широкого спектра действия, устойчивость в условиях внешней среды, снижение чувствительности к антисептикам . Госпитальные штаммы очень разнообразны, в каждой больнице или отделении возможно появление своего характерного штамма со свойственным только ему набором биологических свойств.

Классификация

1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют:
   • Воздушно-капельные (аэрозольные);
   • Водно-алиментарные;
   • Контактно-бытовые;
   • Контактно-инструментальные;
   • Постинъекционные ;
   • Постоперационные;
   • Послеродовые;
   • Посттрансфузионные ;
   • Постэндоскопические ;
   • Посттрансплантационные ;
   • Постдиализные ;
   • Постгемосорбционные ;
   • Посттравматические инфекции;
   • Другие формы.
2. От характера и длительности течения:
   • Острые;
   • Подострые;
   • Хронические.
3. По степени тяжести:
   • Тяжелые;
   • Средне-тяжелые;
   • Легкие формы клинического течения.
4. В зависимости от степени распространения инфекции:
   • Генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, микемия), септицемия , септикопиемия , токсико-септическая инфекция ( и др.).
   • Локализованные инфекции
   • Инфекции кожи и подкожной клетчатки (ожоговых, операционных, травматический ран, Постинъекционные абсцессы , омфалит , рожа , пиодермия , абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит , мастит , дерматомикозы и др.);
   • Респираторные инфекции ( бронхит , пневмония , легочный абсцесс и гангрена, плеврит , эмпиема и др.);
   • Инфекции глаза ( конъюнктивит , кератит , блефарит и др.);
   • ЛОР-инфекции ( отиты , синуситы , ринит , мастоидит , ангина , ларингит , фарингит , и др.);
   • Стоматологические инфекции ( стоматит , абсцесс, др.);
   • Инфекции пищеварительной системы ( гастроэнтероколит , энтерит , колит , холецистит , гепатиты , перитонит , абсцессы брюшины и др.);
   • Урологические инфекции ( , пиелонефрит , цистит , уретрит , др.);
   • Инфекции половой системы ( сальпингоофорит , эндометрит , др.);
   • Инфекции костей и суставов ( остеомиелит , инфекция сустава или суставной сумки, инфекция межпозвоночных дисков);
   • Инфекции ЦНС ( менингит , абсцесс мозга, и др.);
   • Инфекции сердечно-сосудистой системы (инфекции артерий и вен, эндокардит , миокардит , перикардит , постоперационный медиастинит ).

Профилактика

Профилактика внутрибольничных инфекций должна включать три составляющие:

• минимизация возможности заноса инфекции извне ^{[ источник не указан 1854 дня ]} .;
• исключение распространения инфекции между больными внутри учреждения;
• исключение выноса инфекции за пределы ЛПУ.

Лечение

Лечение внутрибольничной инфекции

В идеале следует назначить антимикробный препарат узкого спектра активности, который действует на конкретный микроорганизм, выделенный при микробиологическом исследовании. Однако, на практике внутрибольничная инфекция, особенно в первые дни, практически всегда лечится эмпирически. Выбор оптимальной схемы антимикробной терапии зависит от преобладающей микрофлоры в отделении и спектра её антибиотикорезистентности.

С целью снижения антибиотикорезистентности возбудителей следует практиковать регулярную ротацию антибактериальных препаратов (когда определённые антибиотики используются в отделении для эмпирической терапии в течение нескольких месяцев, а затем заменяются следующей группой).

Стартовая антимикробная терапия

Внутрибольничная инфекция, вызванная грамположительными микроорганизмами, наиболее эффективно лечится ванкомицином, а в отношении грамотрицательных бактерий наибольшей активностью обладают карбапенемы (имипенем и меропенем), цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром) и современные аминогликозиды (амикацин).

Из сказанного не следует делать вывод о том, что внутрибольничная инфекция поддаётся только вышеперечисленным средствам. Например, возбудители инфекций мочевыводящих путей сохраняют высокую чувствительность к фторхинолонам, цефалоспоринам III поколения и др.

Но серьёзная внутрибольничная инфекция, действительно, требует назначения карбапенемов или цефалоспоринов IV поколения, так как они обладают наиболее широким спектром активности и действуют на полимикробную флору, в том числе на полирезистентных грамотрицательных возбудителей и многих грамположительных микроорганизмов. Недостатком препаратов обеих групп является отсутствие активности в отношении метициллинрезистентных стафилококков, поэтому в тяжёлых случаях их приходится комбинировать с ванкомицином.

Кроме того, все указанные средства не действуют на грибковые патогены, роль которых в развитии внутрибольничных инфекций существенно возросла. Соответственно, при наличии факторов риска (например, выраженный иммунодефицит) следует назначать противогрибковые средства (флуконазол и др.)

Рекомендации по эмпирическому лечению некоторых внутрибольничных грамотрицательных инфекций приведены в нижеследующей таблице.

В 90-е годы XX века было показано, что эффективность стартовой антибактериальной терапии оказывает непосредственное влияние на летальность госпитализированных больных. Летальность среди больных, получавших неэффективную стартовую терапию, была выше, чем у пациентов, которым назначали антибиотики, активные в отношении большинства возбудителей. Более того, в случае неадекватной стартовой терапии даже последующая смена антибиотика уже с учётом микробиологических данных не приводила к снижению летальности.

Таким образом, при тяжёлых внутрибольничных инфекциях само понятие «резервный антибиотик» утрачивает свой смысл. Эффективность стартовой терапии — это важный фактор, от которого зависит прогноз для жизни.

На основании этих данных была разработана концепция деэскалационной терапии . Суть её заключается в том, что в качестве стартовой эмпирической терапии, которую начинают сразу после установления диагноза, используют комбинацию антимикробных средств, действующих на всех возможных возбудителей инфекции. Например, карбапенем или цефепим сочетают с ванкомицином (плюс флуконазол) в зависимости от состава вероятных возбудителей.

Доводом в пользу комбинированной терапии служат:

• более широкий спектр активности;
• преодоление устойчивости, вероятность которой выше при применении одного препарата;
• наличие теоретических данных о синергизме определённых средств.

До начала применения антибиотиков необходимо провести забор образцов биологических жидкостей для микробиологического исследования. После получения результатов микробиологического исследования и клинической оценки эффективности лечения через 48—72 ч возможна коррекция терапии, например, отмена ванкомицина, если выявлен грамотрицательный возбудитель. Теоретически возможна смена всей комбинации на препарат более узкого спектра действия, хотя у тяжёлого больного, ответившего на терапию, любой врач предпочтёт оставить назначенные антибиотики.

Возможность внедрения деэскалационной терапии зависит от эффективной работы микробиологической службы и степени доверия к её результатам. Если возбудитель остаётся неизвестным, то эта концепция теряет смысл и может привести к ухудшению результатов лечения. Целесообразность деэскалационной терапии следует в первую очередь обсуждать у больных с серьёзными инфекциями, угрожающими жизни (например, вентилятор-ассоциированная пневмония, сепсис).

Следует учитывать, что обратный подход (то есть эскалация терапии) в подобных ситуациях может закончиться смертью больного ещё до получения результатов микробиологического исследования.

Примечания

Литература

• Внутрибольничные инфекции = Prevention and Control of Nosocomial Infections / Пер. с англ. проф. ; Под ред. Р. П. Венцела; Предисл. к рус. изд. акад. В. И. Покровского . — М. : Медицина , 1990. — 656 с. — 15 000 экз. — ISBN 5-225-00496-2 , ISBN 0-683-08923-4 .
• // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский . — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия , 1977. — Т. 4 : Валин — Гамбия. — 576 с. : ил.
• // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский . — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия , 1985. — Т. 26 : Углекислые воды. — 560 с. : ил.
• Imre Zoltán. (англ.) // Britannica. — 2020.
• Опимах И. В. // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — «Иностранка», 2010. — № 2 . — С. 74—80 .
• Кампф Г. // Фундаментальная и клиническая медицина. — Грайсвальд, Германия: Медицинский университет Грайсвальда, 2018. — С. 60—72 .
• Опимах И. В. // Медицинские технологии. Оценка и выбор. — 2013. — № 3 (13) . — С. 86—88 .

Ссылки

• ( ), 2002 (англ.)
• ( )
• (англ.)
• (англ.)

Для улучшения этой статьи желательно : Найти и оформить в виде сносок ссылки на независимые авторитетные источники , подтверждающие написанное . Проверить достоверность указанной в статье информации. На странице обсуждения должны быть пояснения. После исправления проблемы исключите её из списка. Удалите шаблон, если устранены все недостатки.