Тиреотоксический периодический паралич ( ТПП ) — это состояние, характеризующееся приступами мышечной слабости на фоне гипертиреоза (повышенной активности щитовидной железы ). Приступы обычно сопровождаются гипокалиемией (снижение уровня калия в крови). Состояние может быть опасным для жизни, поскольку слабость дыхательных мышц приводит к дыхательной недостаточности , а низкий уровень калия приводит к сердечным аритмиям (нарушениям частоты сердечных сокращений) . При отсутствии лечения эти приступы обычно повторяются .

Состояние связано с генетическими мутациями в генах, которые кодируют определённые ионные каналы , транспортирующие электролиты ( натрий и калий ) через клеточные мембраны . Основными из них являются α1-субъединица кальциевого канала L-типа (Ca _v 1.1) и калиевый внутренний выпрямитель (K _ir 2.6) ; поэтому данная болезнь классифицируется как каналопатия. Считается, что аномалия канала приводит к перемещению калия в клетки в условиях высокого уровня тироксина (гормон щитовидной железы), обычно с дополнительным провоцирующим фактором. Лечение гипокалиемии с последующей коррекцией гипертиреоза приводит к полному исчезновению приступов.

ТПП встречается, в основном, у мужчин китайского , японского , вьетнамского , филиппинского и корейского происхождения . ТПП является одной из причин периодического паралича .

Признаки и симптомы

Приступ часто начинается с мышечной боли , спазмов и скованности . Затем следует слабость или паралич , которые имеют тенденцию к быстрому развитию, обычно поздно вечером или рано утром. Слабость обычно поражает обе половины тела одинаково . Проксимальные мышцы конечностей (в бёдрах и руках) поражаются сильнее, и слабость, как правило, начинается в ногах, прежде чем распространиться на руки. Мышцы рта и горла, глаза и дыхание обычно не поражаются, но иногда слабость дыхательных мышц может вызвать опасную для жизни дыхательную недостаточность . Эти приступы обычно прекращаются в течение от 2 до 72 часов, даже в отсутствие лечения . При неврологическом осмотре во время приступа отмечается вялая слабость конечностей; рефлексы обычно снижены, но сенсорная система не затронута . Психическое состояние не нарушено .

Приступы могут быть вызваны физической нагрузкой , употреблением алкоголя или пищей с высоким содержанием углеводов или соли . Это может объяснить, почему приступы чаще случаются летом, когда люди больше пьют сладкие напитки и тренируются. Припадки , связанные со стрессом , как правило, возникают в период отдыха сразу после физической нагрузки. Возобновление физических усилий может быть рекомендовано для купирования кризиса .

Могут проявиться симптомы повышенной активности щитовидной железы, такие как потеря веса , учащённое сердцебиение , тремор и потливость ; но в половине случаев эти симптомы отсутствуют . Наиболее распространённый тип гипертиреоза, болезнь Грейвса , может дополнительно вызывать проблемы со зрением (офтальмопатия Грейвса) и изменения кожи ног (претибиальная микседема ) . Заболевания щитовидной железы также могут вызывать мышечную слабость в виде тиреотоксической миопатии , которая имеет тенденцию быть постоянной, а не эпизодической .

Причины

Генетика

Генетические мутации в α1-субъединице кальциевого канала L-типа (Ca _v 1.1) были выявлены у людей с ТПП из южного Китая . Мутации расположены в другой части гена, чем те, которые описаны в родственном состоянии семейного периодического паралича . При ТПП мутации представляют собой однонуклеотидные полиморфизмы , расположенные в элементе отклика гормона , реагирующем на гормоны щитовидной железы, подразумевая, что транскрипция гена и продукция ионных каналов могут быть изменены повышенными уровнями гормонов щитовидной железы. Кроме того, сообщалось о мутациях в генах, кодирующих калиевый потенциалзависимый канал K _v 3.4 и субъединицу альфа белка натриевых каналов 4 типа (Na ₄ 1.4) .

У 33 % людей с ТПП из различных популяций есть мутации в KCNJ18 , гене, кодирующем K _ir 2.6, ионно-калиевый канал внутреннего выпрямления . Этот ген также содержит элемент отлика щитовидной железы .

Некоторые формы человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), особенно B46, DR9, DQB1*0303, A2, Bw22, AW19, B17 и DRW8, чаще встречаются при ТПП. Связывание с определёнными формами HLA, которые играют центральную роль в иммунном ответе, может указывать на причину иммунной системы , но неясно, вызывает ли это непосредственно ТПП или повышает восприимчивость к болезни Грейвса, известному аутоиммунному заболеванию .

Заболевание щитовидной железы

Наиболее распространённой формой заболевания щитовидной железы, связанной с ТПП, является болезнь Грейвса , из-за аутоиммунной реакции , которая приводит к перепроизводству гормонов щитовидной железы . ТПП также был обнаружен у людей с иными проблемами щитовидной железы: тиреоидит , токсическая аденома щитовидной железы , аденома щитовидной железы , ТТГ -продуцирующая аденома гипофиза , чрезмерное потребление тироксина или йода и гипертиреоз , индуцированный амиодароном .

Механизм

Мышечная слабость и повышенный риск нерегулярного сердечного ритма при ТПП являются результатом заметного снижения уровня калия в кровотоке . На самом деле, калий не выводится из организма, но повышенная активность Na ⁺ /K ⁺ -АТФ-азы ( фермента , который перемещает калий в клетки и удерживает натрий в крови) приводит к перемещению калия в ткани и нарушению кровообращения. При других формах калиевого расстройства обычно нарушается кислотно-щелочной баланс , часто присутствуют метаболический алкалоз и метаболический ацидоз . При ТПП эти нарушения, как правило, отсутствуют. Гипокалиемия приводит к гиперполяризации мышечных клеток , что делает нервно-мышечное соединение менее чувствительным к нормальным нервным импульсам и приводит к снижению сократительной способности мышц .

Точно неизвестно, каким образом описанные генетические дефекты усиливают активность Na ⁺ /K ⁺ -АТФ-азы. Вероятно, фермент становится более активным из-за увеличения концентрации тиреоидных гормонов в плазме . Гипертиреоз увеличивает уровень катехоламинов (например, адреналина ) в крови, усиливая активность Na ⁺ /K ⁺ -АТФ-азы . Затем активность фермента дополнительно увеличивается по другим причинам. Например, увеличение потребления углеводов приводит к повышению уровня инсулина ; известно, что это активирует Na ⁺ /K ⁺ -АТФ-азу. После устранения причины активность фермента возвращается к нормальному уровню . Было высказано предположение, что мужские гормоны повышают активность Na ⁺ /K ⁺ -АТФ-азы. Это объясняет, почему мужчины подвержены более высокому риску ТПП, несмотря на то, что заболевания щитовидной железы чаще встречаются у женщин .

ТПП считается моделью для других родственных заболеваний, известных как «каналопатии», которые связаны с мутациями в ионных каналах. Большинство этих заболеваний возникает эпизодически .

Диагностика

Гипокалиемия часто встречается во время приступов с концентрацией калия обычно ниже 3,0 ммоль /л. Уровни магния и фосфатов часто понижены. Уровни креатинкиназы (КФК) повышены в ${\displaystyle 2/3}$ случаев, обычно из-за определённой степени мышечного повреждения. Критические подъёмы, указывающие на рабдомиолиз (тяжёлое разрушение мышечной ткани), встречаются редко .

Электрокардиография (ЭКГ) может показать тахикардию (учащённое сердцебиение) из-за заболевания щитовидной железы, аномалии из-за сердечной аритмии ( мерцательная аритмия , желудочковая тахикардия) и изменения проводимости, связанные с гипокалиемией (зубцы U, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT и уплощение зубца T) . Электромиография (ЭМГ) показывает изменения, подобные тем, что встречаются при миопатиях (заболеваниях мышц), со сниженной амплитудой мышечных потенциалов действия ; эти признаки исчезают после начала лечения .

ТПП отличают от других форм периодических параличей (особенно гипокалиемических периодических параличей) с помощью функциональных тестов щитовидной железы. Они нормальные для других форм, тогда как при тиреотоксикозе уровни тироксина и трийодтиронина повышены, что приводит к подавлению продукции ТТГ гипофизом . Обычно проводится множество других исследований, чтобы выявить различные причины гипертиреоза .

Лечение

Во время острой фазы приступа введение калия обычно быстро устраняет мышечную слабость и предотвращает осложнения. Тем не менее, рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку общее количество калия в организме не снижается, и уровень калия может выйти за пределы («рикошетная гиперкалиемия »). Перед началом другого лечения рекомендуются медленные инфузии хлорида калия .

Эффекты избытка гормонов щитовидной железы обычно положительно реагируют на введение неселективных бета-блокаторов , таких как пропранолол (поскольку большинство симптомов обусловлено повышенным уровнем адреналина и его влиянием на β- адренорецепторы ). Дальнейшие приступы можно предотвратить, избегая известных провоцирующих факторов, таких как чрезмерное потребление соли или углеводов , до тех пор, пока не будет проведено надлежащее лечение заболевания щитовидной железы .

Лечение заболеваний щитовидной железы обычно приводит к разрешению приступов паралича. В зависимости от характера заболевания лечение может состоять из приёма тиреостатиков (лекарств, стабилизирующих выработку гормонов щитовидной железы), радиойода или иногда тиреоидэктомии ( хирургическое вмешательство ) .

Эпидемиология

ТПП встречается преимущественно у мужчин китайского , японского , вьетнамского , филиппинского , корейского происхождения , а также у тайцев . Люди с другим генетическим происхождением болеют им гораздо реже . 1,8—1,9 % китайцев и японцев с гипертиреозом испытывают ТПП. Данные значительно отличаются от Северной Америки , где исследования показали уровень 0,1—0,2 % . Коренные американцы , имеющие общий генетический фон с выходцами из Восточной Азии , также подвержены повышенному риску .

ТПП, как правило, проявляется в возрасте от 20 до 40 лет. Страдают им преимущественно мужчины, причём частота показателей у мужчин в 17—70 раз выше, чем у женщин, несмотря на то, что гиперактивность щитовидной железы намного чаще встречается у женщин .

История

После нескольких сообщений о случаях заболеваний между XVIII и XIX веками немецкий невролог Карл Фридрих Отто Вестфаль (1833—1890) впервые использовал термин «периодический паралич» ( нем. Periodische Lähmung ) и полностью описал болезнь в 1885 году .

В 1926 году Шиносаки Тетсусиро, японский врач Императорского университета Кюсю , наблюдал высокий уровень заболеваний щитовидной железы среди японцев, страдающих от периодических приступов паралича .

Первый англоязычный отчёт в 1931 году был подготовлен Данлэпом и Кеплером, врачами клиники Мейо ; они описали состояние пациента с признаками болезни Грейвса .

В 1937 году ТПП был связан с гипокалиемией, которая реагировала на лечение, сочетающее глюкозу и инсулин — лечение, обычно усугубляющее гипокалиемию . Это явление использовалось в качестве диагностического теста .

В 1974 году было обнаружено, что пропранолол может предотвращать приступы .

Понятие каналопатии и связь со специфическими мутациями ионных каналов возникло в конце XX века .

Примечания

Ссылки

Классификация	МКБ-10 : G OMIM : OMIM MeSH : (англ.) DiseasesDB : (англ.)
Внешние ссылки	MedlinePlus : (англ.) eMedicine : (англ.) : : (англ.)