Interested Article - Атропинокоматозная терапия

Атропинокоматозная терапия , сокращённо АКТ ( Atropine coma therapy , или, иначе, атропиношоковая терапия АШТ ), нередко называемая в среде психиатров просто «атропин» — один из методов интенсивной биологической терапии в психиатрии , основанный на внутримышечном или внутривенном введении высоких доз сильного центрального М-холиноблокатора атропина , вызывающих глубокое угнетение или отключение сознания — атропиновую кому .

Существует также методика лечения высокими, но не коматозными, дозами атропина, вызывающими не кому, а атропиновый делирий или галлюциноз — атропино-делириозная терапия (АДТ).

Использовалась в 1950-х — 1960-х годах в нескольких лечебных учреждениях США и до 1970-х в странах Восточной Европы . Метод атропинокоматозной терапии не получил широкого распространения из-за технической сложности, необходимости неотступного врачебного контроля в течение длительного времени и выраженных соматических и неврологических расстройств в клинической картине комы .

В настоящее время атропинокоматозная терапия не является признанным методом на Западе . Специальная медицинская литература в СССР сообщала о значительной опасности этого устаревшего метода лечения .

История применения в психиатрии

Впервые применять высокие (коматозные) дозы атропина для лечения психических заболеваний , в частности шизофрении , предложил в 1950 году американский учёный G.Forrer. Однако методика не получила широкой популярности, как вследствие того, что уже существовавшие и широко распространённые на тот момент методы «шоковой» терапии ( инсулинокоматозная и электросудорожная терапия ) были технически проще и менее трудоёмки для врача и требовали менее длительного выключения сознания, так и вследствие общего снижения интереса психиатров к «шоковым» (по терминологии того времени) методам лечения на фоне появления и всё более широкого распространения психофармакотерапии — лечения психотропными препаратами, в частности нейролептиками и антидепрессантами .

Механизм действия

Полностью механизм действия АКТ до настоящего времени не известен, однако предполагается, что он связан с сильной центральной холинергической блокадой и с последующим компенсаторным повышением чувствительности М-холинергических структур головного мозга , и вторичными реципрокными изменениями в состоянии других нейромедиаторных систем — норадренергических , серотонинергических , дофаминергических , ГАМКергических . [ источник не указан 2403 дня ]

Показания к применению

Противопоказания к проведению АКТ

Абсолютные

Относительные

Возможные осложнения и побочные явления АКТ

Ранние осложнения (во время сеанса АКТ)

  • Отсутствие наступления коматозного состояния;
  • Острое психомоторное возбуждение вместо комы или в процессе погружения в кому;
  • Спутанность сознания, нарушение памяти , ориентировки в месте и времени (атропиновый делирий) вместо комы или в процессе погружения в неё;
  • Галлюцинации (атропиновый галлюциноз) вместо комы или в процессе погружения в неё;
  • Чрезмерная гипертермия (38-40 С и выше);
  • Чрезмерная тахикардия (свыше 130—140 уд/мин);
  • Чрезмерная гипертензия (свыше 150/90-160/100) или колебания артериального давления более чем на 50-60 мм.рт.ст. от исходного;
  • Апноэ (остановка дыхания) или стволовое угнетение дыхания, задержки дыхания, шумное хриплое дыхание Куссмауля или волнообразное, прерывистое дыхание Чейн-Стокса ;
  • Сердечные аритмии;
  • Рвота , аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути, асфиксия (удушение рвотными массами);
  • Чрезмерное углубление комы, утрата корнеального рефлекса, появление патологических стволовых симптомов, колебаний артериального давления, одышки более 30 дых/мин;
  • Коллаптоидное состояние , острая сердечно-сосудистая недостаточность ;
  • Мышечные подёргивания или судороги .

Отсроченные осложнения и побочные явления

Эти осложнения могут развиваться в период от непосредственно момента купирования комы до нескольких дней после проведённого сеанса.

  • Сухость во рту, нередко воспринимаемая больными как жажда ;
  • Образование сухих корочек в носу вследствие сухости слизистой носа;
  • Конъюнктивит вследствие снижения секреции слёзной жидкости;
  • Сухой кашель вследствие сухости бронхиального дерева и затруднённой эвакуации густой слизи;
  • Запоры вследствие снижения моторики (перистальтики) кишечника, вплоть до полной его атонии и развития динамической кишечной непроходимости ;
  • Затруднённое мочеиспускание , вплоть до острой задержки мочи;
  • Симпато-адреналовый тремор рук, а иногда и головы;
  • Расширение зрачков (мидриаз), нистагм , парез аккомодации глаз, плохая переносимость яркого света;
  • Физическая слабость, вялость, апатия , адинамия, сонливость;
  • Тахикардия , неустойчивость вегетативных реакций, колебания артериального давления;
  • Снижение аппетита вплоть до полной анорексии ;
  • Снижение массы тела;
  • Отсроченный (посткоматозный) атропиновый делирий или атропиновый галлюциноз;
  • Холинолитическое опьянение , эйфория ;
  • Атаксия (неустойчивость походки), головокружение;
  • Гипомания или мания ;
  • Бессонница или ночное психомоторное возбуждение в период курса АКТ.

Методика проведения АКТ

Подготовка к сеансу и премедикация

Перед первым сеансом АКТ больному делают диагностическую пробу на чувствительность к атропину — вводят подкожно или внутримышечно 0,5 мл 0,1 % раствора атропина, и наблюдают за реакцией больного. Чрезмерная тахикардия (свыше 100 в минуту), атаксия, тремор, чувство опьянения или головокружение после введения такой дозы являются признаками индивидуальной повышенной чувствительности к атропину и служат относительным противопоказанием к проведению АКТ.

Все психотропные препараты, обладающие холинолитическим действием (многие антидепрессанты , прежде всего трициклические, многие нейролептики , прежде всего низкопотентные, и в особенности такие из них, как клозапин и тиоридазин ), желательно заблаговременно — за несколько дней до планируемого начала АКТ — отменить, или, по крайней мере, снизить их дозы; отменить или снизить дозы препаратов, способных понизить судорожный порог и облегчить возникновение судорог (например клозапин , хлорпромазин ), или обладающих аритмогенным потенциалом (способностью вызывать сердечные аритмии), и препаратов, обладающих способностью вызывать или усиливать тахикардию и/или гипертензию, психомоторное возбуждение или галлюцинации, бессонницу ( кофеин , амфетамин и другие психостимуляторы).

Утром в день проведения сеанса АКТ больной ничего не должен есть и пить, во избежание возможной рвоты и аспирации желудочного содержимого. С этой же целью перед сеансом больному вводятся внутривенно или внутримышечно противорвотные препараты — 4-6 мл 1 % метоклопрамида и 4 мл ондансетрона. Для профилактики сердечных аритмий, чрезмерной тахикардии и артериальной гипертензии больному даются бета-адреноблокаторы — например, пропранолол , ингибиторы АПФ — например, эналаприл . Возбуждение и судороги профилактируются назначением 10-20 мг (2-4 мл 0,5 % раствора) диазепама . Во избежание галлюцинаций в премедикацию обычно включают какой-либо высокопотентный нейролептик, обычно галоперидол (5-10 мг, 1-2 мл 0,5 % раствора). С целью предупреждения чрезмерной гипертермии уместно введение ибупрофена или других жаропонижающих препаратов.

Непосредственно перед сеансом АКТ больного в обязательном порядке раздевают до нижнего белья, укладывают на кровати и фиксируют вязками (на случай возбуждения, которое может быть опасным для самого больного и может, например, привести к потере быстрого доступа к венам больного). Обеспечивают адекватное физическое охлаждение больного (организуют обдув вентилятором, устанавливают кондиционер в помещении на более низкую, чем обычно, температуру).

Помещение, в котором проводится сеанс АКТ, должно быть слегка затемнено (находиться в полумраке), так как вследствие расширения зрачков и пареза аккомодации глаз яркий свет для больного неприятен.

Должны быть предприняты меры активной защиты слизистых оболочек от высыхания, поскольку высокие дозы атропина вызывают сухость слизистых. В глаза закладывают эзериновую (физостигминовую) мазь, а при её отсутствии простой вазелин или закапывают вазелиновое масло. Губы, язык, полость рта и носовые ходы, анус , прямую кишку и слизистые половых органов смазывают вазелином.

Ведение комы

Через 30-40 мин после дачи премедикации больному внутривенно вводят начальную коматозную дозу атропина. Обычно в первых сеансах кома достигается при введении 75-150 мг атропина (8-15 мл 1 % или 3-6 мл 2,5 % раствора), в среднем 100 мг (10 мл 1 % или 4 мл 2,5 % раствора). Если кома не наступила в положенные сроки после введения начальной дозы, атропин титруют до наступления комы по 10-20 или 12,5-25 мг каждые 15-30 мин.

Через 7-10-15 мин после введения коматозной дозы атропина сознание больного отключается и наступает коматозное состояние. Правильная атропиновая кома характеризуется сравнительно небольшой глубиной (кома I степени, или 6-7 баллов по шкале Глазго), сохранностью рефлексов, функции внешнего дыхания, стабильным состоянием гемодинамики и вегетативных функций, умеренной степенью тахикардии (не выше 130—140, в идеале не выше 110—120 уд/мин) и артериальной гипертензии (не выше 150—160/100), умеренной гипертермией, не превышающей 38-38,5 °C. Кожные покровы больного сухие, бледные.

Для получения оптимального лечебного эффекта больной должен находиться в атропиновой коме 3-4 часа, однако некоторыми специалистами практикуются и более длительные атропиновые комы (до 5-7 часов). Вместе с тем, даже более кратковременные атропиновые комы (например, 1-2-часовые) оказывают лечебный эффект, хотя, возможно, и меньший, чем комы стандартной продолжительности. При низких дозах атропина в начале курса атропинокоматозной терапии возможен самопроизвольный выход из комы без купирования через 2,5-3 часа.

В течение всего сеанса атропинокоматозной терапии должен осуществляться непрерывный мониторинг основных параметров жизнеобеспечения пациента — контроль за дыханием, частотой сердечных сокращений, уровнем артериального давления, температурой тела, неврологическим статусом (состоянием рефлексов, тонусом скелетных мышц), степенью насыщения крови кислородом. Необходима непрерывная запись ЭЭГ и ЭКГ во время сеанса.

Сеанс АКТ обычно ведётся на спонтанном дыхании, интубация трахеи при обычном (неосложнённом) течении сеанса не показана и не производится, однако целесообразна ингаляция обогащённой кислородом и увлажнённой дыхательной смеси через воздуховод, так как вследствие сухости дыхательных путей и скопления густой слизи их проходимость может нарушиться.

Выведение из комы

После достижения желаемой продолжительности кому прерывают внутривенным введением 1-2-3 мл 1 % раствора нивалина (галантамина). Если после введения этой дозы нивалина сознание не восстанавливается, нивалин титруют по 1-2-3 мл (10-20-30 мг) каждые 15-30 мин до восстановления сознания (возможно, вплоть до 100—120 мг суммарно).

Для усиления эффекта нивалина и ускорения выведения из комы можно применять центральные аналептики — кофеин (1-2 мл 20 % раствора), кордиамин (1-2 мл 25 % раствора) или бемегрид, психостимуляторы — эфедрин (1-2 мл 5 % раствора), однако следует при этом иметь в виду, что эти препараты могут усилить тахикардию и артериальную гипертензию, и без того усиливающуюся на выходе из атропиновой комы (по сравнению с временем пребывания в самой коме), спровоцировать сердечную аритмию или понизить судорожный порог и повысить вероятность возникновения судорог. Кроме того, эти препараты повышают потребность мозга и сердца в кислороде, и их можно применять на выходе из комы, только обеспечив адекватную оксигенацию.

При трудном, замедленном выходе из атропиновой комы показано введение глюкокортикоидов (до 60-120 мг преднизолона или эквивалентной дозы дексаметазона ). Глюкокортикоиды неспецифически повышают реактивность как холинергических, так и адренергических структур ЦНС и ускоряют выход из атропиновой комы, однако рутинное их введение при обычном, неосложнённом течении сеанса АКТ не показано.

Посткоматозная дезинтоксикация и симптоматическая терапия

После выведения из комы необходимо проведение дальнейших дезинтоксикационных мероприятий, направленных на ускорение выведения остатков атропина из организма и купирование тягостных для больного остаточных явлений атропиновой интоксикации. Поскольку атропин выводится в основном почками, основой посткоматозной детоксикации как в день АКТ, так и в ближайшие после неё дни или на следующий день, является обильное питьё в сочетании с инфузионным введением водно-солевых растворов и глюкозы с мочегонными препаратами (например фуросемидом ). Рекомендуется введение в эти дни высоких доз витаминов, особенно B1 (тиамина), ноотропных препаратов ( пирацетам и др.), метаболических препаратов ( рибоксин ). Учитывая снижение аппетита, веса и секреции пищеварительных ферментов в период АКТ, может оказаться необходимым назначение соляной кислоты или ацидин-пепсина, препаратов панкреатических ферментов, стимуляторов аппетита, анаболических стероидов, инсулина в малых, стимулирующих аппетит, дозах, или дополнительного парентерального питания (глюкоза, аминокислотные смеси, интралипид).

Тахикардию и тремор, колебания артериального давления в посткоматозный период симптоматически предотвращают или снимают бета-блокаторами. С целью профилактики и лечения галлюцинаций или делирия в посткоматозный период назначают высокопотентные нейролептики (обычно галоперидол ). На ночь для профилактики и лечения бессонницы или ночного возбуждения дают снотворные (например залеплон или зопиклон, золпидем) либо бензодиазепиновые транквилизаторы. Во избежание запоров, в течение всего курса АКТ стул обеспечивается с помощью клизмы, предпочтительно с добавлением стимулирующих атоничный кишечник веществ (мыло или глицерин) и/или назначением слабительных, а также прокинетиков ( метоклопрамид , сульпирид и др).

Тошноту, рвоту, снижение аппетита в ближайшие после сеанса дни снимают или предупреждают назначением противорвотных препаратов (метоклопрамид, ондансетрон и др.).

Всем больным, получающим АКТ, в обязательном порядке назначают отхаркивающие препараты (например, ацетилцистеин, мукалтин или таблетки от кашля на основе термопсиса), бронхосекретолитики (амброксол или бромгексин), бронхорасширяющие препараты ( эуфиллин , эфедрин) на весь период курса, так как скопление густой неотхаркиваемой слизи в дыхательных путях приводит к затруднению дыхания, нарастающему от сеанса к сеансу, и повышает восприимчивость больных к инфекциям дыхательных путей, включая бронхиты и пневмонии.

Сухость во рту купируют обильным питьём, частым смачиванием полости рта, жеванием жевательной резинки (оптимальна в этом отношении отсутствующая в странах СНГ жвачка с холиномиметиком бетанехолом). Сухость слизистых носа купируют закапыванием в нос физраствора или капель на основе морской воды, масляных капель. Сухость и ощущение песка в глазах купируют назначением искусственной слезной жидкости. Расширение зрачков и парез аккомодации купируют назначением глазных капель с антихолинэстеразными препаратами или холиномиметиками.

Критика

Как подчёркивает психиатр и врач-нарколог Александр Данилин , применение атропинокоматозной терапии вызывает у пациентов крайне мучительные переживания искусственной смерти при ясном сознании .

Атропинокоматозная терапия применялась к политическим инакомыслящим , принудительно помещавшимся в психиатрические больницы в советское время . Факт использования атропинокоматозной терапии в таких целях отмечался как отдельными диссидентами , так и посещавшими психиатрические тюрьмы в СССР международными экспертами .

В 1989 году делегация психиатров из США, посетившая советские психиатрические больницы для того, чтобы подтвердить или опровергнуть сведения о репрессивной психиатрии в СССР, отметила в своём докладе, опубликованном в Schizophrenia Bulletin , что атропиновая терапия использовалась даже применительно к тем пациентам, у которых американские психиатры не выявили никаких признаков психотических или аффективных расстройств .

См. также

Примечания

  1. Gazdag G, Bitter I, Ungvári G, Gerevich J. // The Journal of ECT, 2005 Dec;21(4):203-6.. — . 14 февраля 2015 года.
  2. Блейхер В. М., Крук И. В. от 19 апреля 2014 на Wayback Machine / Под ред. Бокова С. Н. В 2-х томах. — Ростов-на-Дону: «Феникс», 1996., И. В. Крук, 1995 г.
  3. Report of the U.S. Delegation to assess recent changes in Soviet psychiatry // Schizophr Bull. — 1989. — Т. 15, suppl. 1 , № 4 . — С. 1—219 . — . На русском: от 7 апреля 2014 на Wayback Machine
  4. Адлер Н., Глузман С. // Социально-психологические и медицинские аспекты жестокости. — 2001. — № 1 . — С. 118—135 . (недоступная ссылка) См. также другие публикации статьи: Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева, № 3, 1992. С. 138—152; Вісник Асоціації психіатрів України, № 2, 1995. С. 98-113.
  5. Данилин, А.Г. LSD: галлюциногены, психоделия и феномен зависимости . — Москва: ЗАО Изд-во Центрполиграф, 2001. — ISBN 5-227-01464-7 .
  6. Richard J., Bonnie L.L.B. (англ.) // The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law : journal. — 2002. — Vol. 30 , no. 1 . — P. 136—144 . — . 28 сентября 2011 года.

Литература

  • Forrer GR. Miller JJ: Atropine coma: A somatic therapy in psychiatry. Am J Psychiatry 1 15:455-458. 1958.

Ссылки

Источник —

Same as Атропинокоматозная терапия