Системная красная волчанка (СКВ, болезнь Либмана — Сакса; лат. lupus erythematodes , англ. systemic lupus erythematosus ) — диффузное системное заболевание соединительной ткани , характеризующееся системным иммунокомплексным поражением соединительной ткани и её производных, с поражением сосудов микроциркуляторного русла . Системное аутоиммунное заболевание , при котором вырабатываемые иммунной системой человека антитела повреждают здоровые клетки, преимущественно повреждается соединительная ткань с обязательным наличием сосудистого компонента.

Название болезнь получила из-за своего характерного признака — сыпи на переносице и щеках (поражённый участок по форме напоминает бабочку), которая, как считали в Средневековье , напоминает места волчьих укусов .

Симптомы

Больные обычно жалуются на необоснованные подъёмы температуры, слабость, головные боли, боли в мышцах, быструю утомляемость. Разумеется, эти симптомы не патогномоничны , но сочетание с другими, более специфическими, увеличивает вероятность того, что больной страдает СКВ. ^{[ источник не указан 1146 дней ]}

Дерматологические проявления

Поражения кожи характеризуются различными изменениями, от незначительных стойких расширений мелких сосудов, до буллёзного эпидермолиза . Кожные проявления имеются у 65 % больных СКВ, возникают одними из первых, однако только у 30—50 % отмечается «классическая» макулопапулёзная сыпь на щеках в форме бабочки, а также на руках и туловище у многих пациентов обнаруживается дискоидная волчанка — толстые красные чешуйчатые пятна на коже, которые в последующем могут привести к атрофии кожи лица, конечностей и туловища . Рубцовая алопеция и ульцерация полости рта и носа, влагалища — также в числе возможных проявлений СКВ. Иногда появляются трофические язвы, а также ломкость ногтей и выпадение волос. У части больных можно обнаружить признаки фотодерматоза на открытых частях тела .

Проявления со стороны опорно-двигательного аппарата

Большинство пациентов страдает от болей в суставах, чаще страдают мелкие суставы кистей рук и запястья. Проявляется артралгиями , реже — полиартритом с симметричным вовлечением суставов. Суставные изменения могут сопровождаться повреждением мышц в виде диффузных миалгий . В отличие от ревматоидного артрита, при СКВ не разрушает костную ткань, но деформации суставов, вызванные СКВ, принимают необратимый характер у 20 % пациентов. Для СКВ у мужчин типичным дебютом является сакроилеит . ^{[ источник не указан 1146 дней ]}

Гематологические проявления

При СКВ возникает LE-клеточный феномен, для которого характерно появление (англ.) ( (клеток красной волчанки), — нейтрофильных лейкоцитов, содержащих фагоцитированные фрагменты ядер других клеток (для СКВ характерно распознавание собственных клеток как чужеродных и образование против них аутоантител , разрушение таких клеток и фагоцитоз ). Достаточно часто встречается аутоиммунная тромбоцитопения (Синдром Верльгофа), характеризующаяся высыпаниями в виде геморрагических пятен различной величины и окраски на коже внутренней поверхности конечностей, груди, живота и слизистых оболочках; после незначительных травм возникают кровотечения, а носовые кровотечения иногда приобретают профузный характер и приводят к анемии . Лейкопения и тромбоцитопения могут быть как следствием СКВ, так и побочным эффектом её терапии. ^{[ источник не указан 1146 дней ]}

Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы

У части пациентов отмечается перикардит , миокардит , эндокардит . Эндокардит при СКВ имеет неинфекционный характер (эндокардит Либмана — Сакса); повреждается митральный , аортальный или трикуспидальный клапан . У больных СКВ чаще и быстрее развивается атеросклероз , чем у здоровых людей . Поражение сосудов может манифестировать синдромом Рейно , для которого характерны приступообразно развивающиеся расстройства артериального кровоснабжения кистей и реже стоп; во время приступа кожа пальцев становится бледной и (или) цианотичной , преимущественно поражаются II—IV пальцы, очень редко дистальные отделы тела (носа, ушей, подбородка и так далее) .

Нефрологические проявления

Люпус-нефрит. Поражение ткани почки при системной красной волчанке в виде утолщения базальной мембраны клубочков, отложения фибрина , наличия гиалиновых тромбов и гематоксилиновых телец, феномена «проволочной петли». ^{[ источник не указан 1146 дней ]}

Зачастую единственный симптом — безболезненная гематурия или протеинурия . Благодаря ранней диагностике и своевременной терапии СКВ частота острой почечной недостаточности не превышает 5 %. ^{[ источник не указан 1146 дней ]} Нефротический синдром проявляется у 50 % заболевших .

Может быть поражение почек в виде волчаночного нефрита , как наиболее серьёзное органное поражение. Частота возникновения зависит от характера течения и активности болезни, причём наиболее часто почки поражаются при остром и подостром течении, реже — при хроническом. ^{[ источник не указан 1146 дней ]}

Проявления со стороны органа зрения

При СКВ происходят патологические изменения слёзных желёз и нарушение их функции; сухость глаз приводит к развитию конъюнктивита , эрозий роговицы или кератита с нарушением зрения .

Психические и неврологические проявления

Американский колледж ревматологии описывает 19 нейропсихиатрических синдромов при СКВ . Все изменения носят упорный характер течения. ^{[ источник не указан 1146 дней ]}

Выделяются следующие синдромы :

1. Асептический менингит
2. Аффективное расстройство
3. Вегетативное расстройство
4. Головная боль (включая мигрень и доброкачественную внутричерепную гипертензию)
5. Двигательные расстройства ( хорея )
6. Демиелинизирующий синдром
7. Злокачественная миастения (myasthenia gravis)
8. Когнитивная дисфункция
10. Мононевропатия
11. Невропатия
12. Острое состояние спутанности сознания
13. Острый полирадикулоневрит ( Синдром Гийена — Барре )
14. Плексопатия
15. Полиневропатия
16. Психоз
17. Судорожные расстройства
18. Тревожное расстройство
19. Цереброваскулярное заболевание.

Аномалии T-клеток

С СКВ связывают пониженное содержание CD 45 — фосфатазы, повышенную активность CD 40 — лиганд .

Критерии диагностики СКВ

1. Сыпь на скулах (волчаночная бабочка).
2. Дискоидная сыпь ( эритема ).
3. Фотосенсибилизация .
4. Язвы в ротовой полости ( энантема ).
5. Артрит (неэрозивный): 2 и более периферических суставов.
6. Серозит: плеврит или перикардит .
7. Поражение почек: персистирующая протеинурия (более 0,5 г/сут) или цилиндрурия.
8. Поражение ЦНС: судороги и психоз.
9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия (антитела к эритроцитам), тромбоцитопения , лейкопения .
10. Иммунологические показатели: анти-ДНК или анти-Sm, или аФЛ.
11. АНФ повышение титра.

При наличии 4-х критериев в любое время после начала заболевания ставят диагноз системной красной волчанки .

Лечение системной красной волчанки

Целью лечения СКВ является предотвращение поражения органов и достижение ремиссии. Выбор лечения диктуется поражённой системой/системами органов и тяжестью поражения и варьируется от минимального лечения (например, противомалярийные препараты) до интенсивного лечения ( цитотоксические препараты , кортикостероиды ) .

Обучение пациентов, физические меры и меры по изменению образа жизни, а также эмоциональная поддержка играют центральную роль в лечении СКВ. Пациенты с СКВ должны быть хорошо информированы о патологии заболевания, потенциальном поражении органов, включая брошюры, а также о важности медикаментозного лечения и контроля соблюдения режима лечения. Следует поощрять методы снижения стресса, хорошую гигиену сна, физические упражнения и использование эмоциональной поддержки. Курение может ухудшить симптомы СКВ, и пациенты должны быть проинформированы о важности отказа от курения. Диетические рекомендации должны включать отказ от ростков люцерны и эхинацеи и включение диеты, богатой витамином D. Все пациенты с СКВ должны избегать прямого воздействия солнечных лучей. ^{[ источник не указан 505 дней ]}

Кожные проявления: лёгкие кожные проявления обычно можно лечить местными кортикостероидами или местными ингибиторами кальциневрина, такими как такролимус . Гидроксихлорохин является препаратом выбора при большинстве кожных проявлений и очень эффективен. Метотрексат можно использовать, если нет ответа на гидроксихлорохин. При тяжёлом или резистентном заболевании можно рассмотреть системные кортикостероиды, микофенолата мофетил и белимумаб . Другие альтернативы включают талидомид , циклофосфамид и ритуксимаб .

Скелетно-мышечные проявления: гидроксихлорохин является препаратом выбора для лечения волчаночного артрита. Если ответа нет, можно рассмотреть возможность применения метотрексата или лефлуномида . Белимумаб и ритуксимаб можно рассматривать в рефрактерных случаях. ^{[ источник не указан 505 дней ]}

Гематологические проявления: необходимо исключить лекарственно-индуцированную цитопению . Лёгкие цитопении обычно не требуют лечения. При умеренной и тяжёлой цитопении кортикостероиды являются основой лечения, а азатиоприн или циклоспорин-А можно использовать в качестве стероидсберегающего средства. Тяжёлая рефрактерная цитопения может потребовать внутривенного пульсового введения стероидов: микофенолата мофетила , ритуксимаба , циклофосфамида , плазмафереза , рекомбинантного Г-КСФ или спленэктомии . ^{[ источник не указан 505 дней ]}

Сердечно-лёгочные проявления: серозит обычно отвечает на НПВП или умеренные или высокие дозы пероральных кортикостероидов. Гидроксихлорохин и метотрексат можно рассматривать как стероидсберегающие препараты. Острый волчаночный пневмонит требует внутривенного импульсного введения высоких доз кортикостероидов, в то время как плазмаферез и/или циклофосфамид могут потребоваться при наличии диффузного альвеолярного кровотечения. Интерстициальное заболевание лёгких можно контролировать с помощью кортикостероидов в низких и умеренных дозах с иммунодепрессантами , такими как азатиоприн или микофенолата мофетил . Лёгочная артериальная гипертензия требует сосудорасширяющей терапии, а тромботические осложнения, такие как тромбоэмболия лёгочной артерии, требуют антикоагулянтной терапии. Высокие дозы кортикостероидов необходимы для лечения миокардита и коронарного артериита. ^{[ источник не указан 505 дней ]}

Проявления со стороны ЦНС : Точная диагностика и исключение других потенциальных причин имеют решающее значение перед началом лечения нейропсихиатрических проявлений СКВ. Высокие дозы кортикостероидов с иммунодепрессантами, такими как циклофосфамид , азатиоприн или ритуксимаб , используются при нейропсихиатрических проявлениях, связанных с воспалением, таких как неврит зрительного нерва , асептический менингит, демиелинизирующие заболевания и другие. Пожизненный варфарин показан в случаях тромбоэмболических осложнений со стороны ЦНС, связанных с антифосфолипидным синдромом . Высокие дозы кортикостероидов можно использовать при когнитивных нарушениях, хотя надёжных данных по этому поводу нет. ^{[ источник не указан 505 дней ]}

Почечные проявления: волчаночный нефрит должен быть подтверждён биопсией , которая служит не только для подтверждения диагноза, но и для исключения других причин, а также помогает классифицировать заболевание. Волчаночный нефрит класса I и II лечат блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы . Иммуносупрессия высокими дозами кортикостероидов с последующим назначением азатиоприна показана только при протеинурии более 1 г/сут. Мембранозный волчаночный нефрит (класс V) также лечится блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Если присутствует протеинурия более 1 г/день (что часто встречается при волчаночном нефрите класса V), индукционная терапия высокими дозами кортикостероидов и азатиоприна (лёгкое течение) или такролимус/циклоспорин-А/микофенолата мофетил/циклофосфамид IV (умеренное или тяжёлое течение). ) с последующей поддерживающей терапией азатиоприном, микофенолата мофетилом, следует использовать циклоспорин-А или такролимус. Кортикостероиды следует постепенно снижать во время поддерживающей терапии. Пролиферативный волчаночный нефрит (класс III/IV) требует более агрессивной терапии. Индукционная терапия заключается во внутривенном пульсовом введении метилпреднизолона с последующим назначением высоких доз пероральных стероидов в сочетании с микофенолата мофетилом , внутривенным циклофосфамидом или азатиоприном . Поддерживающая терапия микофенолата мофетилом или азатиоприном должна продолжаться не менее 3 лет. Циклофосфамид в/в пульс в течение 1 года можно рассматривать как поддерживающую терапию при тяжёлом течении заболевания. Пациенты с волчаночным нефритом нуждаются в очень тщательном мониторинге функции почек и протеинурии в дополнение к другим маркерам активности заболевания СКВ. Часто встречаются обострения и неполная ремиссия. Некоторым пациентам может потребоваться заместительная терапия и пересадка почки. ^{[ источник не указан 505 дней ]} Другие препараты: белимумаб, .

Другие соображения по лечению: гидроксихлорохин следует использовать у всех пациентов с СКВ, учитывая его преимущества, помимо купирования активных проявлений, включая антитромботические свойства и предотвращение обострений. Пациентам, принимающим гидроксихлорохин, потребуются регулярные офтальмологические осмотры для наблюдения за редкой, но необратимой макулопатией, связанной с этим препаратом. Кортикостероиды очень часто используются при СКВ, и многие пациенты не могут полностью снизить их дозу. Необходимо учитывать и контролировать долгосрочные побочные эффекты кортикостероидов, включая остеопороз , глаукому , катаракту и аваскулярный некроз. Пациентам, принимающим высокие дозы кортикостероидов, также потребуется антибиотикопрофилактика для предотвращения инфекций. Большинство иммуносупрессивных препаратов, используемых при СКВ, имеют несколько потенциальных побочных эффектов, начиная от цитопении и гепатотоксичности и заканчивая повышенным риском развития рака мочевого пузыря при применении циклофосфамида .

Моноклональные антитела‎ : . ^{[ источник не указан 505 дней ]}

Проходят клинические испытания : .

Прогноз

Выживаемость составляет от 85% до 90% в течение первых 10 лет. Ведущими причинами смертности являются сердечно-сосудистые заболевания, инфекции и почечная недостаточность . Ранняя диагностика с терапией, направленной на предотвращение повреждения органов, мониторинг и скрининг пациентов на сердечно-сосудистые заболевания и инфекции с ранним вмешательством, может улучшить эти результаты .

Примечания

Литература

• Тареев, Е. М. Коллагенозы : Системная красная волчанка. Системная склеродермия. Дерматомиозит. Узелковый периартериит. — М. : Медицина , 1965. — 380 с. — 17 000 экз.

Ссылки

• — Лабораторная диагностика СКВ