Са́харный диабе́т 1-го ти́па (инсули́нозави́симый диабет, ювенильный диабет) — аутоиммунное заболевание эндокринной системы , основным диагностическим признаком которого является хроническая гипергликемия — повышенный уровень сахара в крови, полиурия (как следствие — неутолимая жажда ), потеря веса , чрезмерный либо сниженный аппетит, сильное общее утомление организма, боли в животе. При длительном течении болезни в отсутствие поддерживающей терапии происходит отравление организма продуктами распада липидов — часто проявляется в виде запаха ацетона от кожи, изо рта.

В отличие от сахарного диабета 2-го типа , характеризуется абсолютной (а не относительной) недостаточностью инсулина , вызванной иммуноопосредованной или идиопатической деструкцией бета-клеток поджелудочной железы . Диабет 1-го типа может развиться в любом возрасте, но наиболее часто заболевают лица молодого возраста (дети, подростки, взрослые люди моложе 30 лет), также заболевание может быть врождённым.

Этиология

Причины развития сахарного диабета 1-го типа весьма разнообразны и многолики. Ведущим патогенным фактором учёные считают наличие генетической предрасположенности. Также выдвинут ряд теорий, согласно которым причиной снижения синтеза и секреции эндогенного инсулина может стать диабетогенный триггер, воздействие внешних факторов и антигенов на бета-клетки островков Лангерганса .

Наследственность

Диабет 1-го типа — это полигенное заболевание. Риск развития диабета 1-го типа у ребёнка составляет около 5 %, если болен отец, около 8 %, если болеет брат или сестра, и около 3 %, если он есть у матери ^{[ источник не указан 671 день ]} .

Если поражён один идентичный близнец , вероятность того, что другой заболеет, составляет от 40 до 50 % . Некоторые исследования оценивают риск развития диабета от 80 до 86 % .

С риском развития сахарного диабета 1-го типа связано более 50 генов. В зависимости от локуса или комбинации локусов они могут быть доминантными или рецессивными. Самый сильный ген, IDDM1, расположен в области MHC Class II на хромосоме 6, в области окрашивания 6p21. Некоторые варианты этого гена увеличивают риск снижения характеристики гистосовместимости для типа 1 ^{[ источник не указан 671 день ]} . Такие варианты включают DRB1 0401, DRB1 0402, DRB1 0405, DQA 0301, DQB1 0302 и DQB1 0201, которые распространены у жителей Северной Америки европейского происхождения и европейцев ^{[ источник не указан 671 день ]} . Некоторые варианты также относятся к защитным (протективным).

Внешние факторы

В этиологии диабета 1-го типа значительную роль также играют и факторы внешней среды.

Однояйцевые близнецы , обладающие одинаковыми генотипами, страдают диабетом одновременно только в 30—50 % случаев .

Распространённость заболевания среди людей европеоидной расы в разных странах отличается десятикратно. Замечено, что у людей, мигрировавших из территорий с низкой заболеваемостью диабетом на территории с высокой заболеваемостью, диабет 1-го типа встречается чаще, чем среди тех, кто остался жить в стране рождения .

Вирусы

По одной из гипотез аутоиммунную реакцию на клетки поджелудочной железы провоцируют вирусы, поражающие эти клетки . Подозревается влияние вирусов Коксаки и краснухи , но убедительных доказательств не предъявлено ^{[ источник не указан 671 день ]} .

Диабетогенные химические вещества

• Стрептозоцин , ранее использовавшийся в качестве антибиотика , в настоящее время применяющийся в лечении метастатического рака поджелудочной железы , настолько токсичен для бета-клеток поджелудочной железы, что его используют для повреждения этих клеток в экспериментах на животных .

• Крысиный яд «Pyrinuron» («Pyriminil», «Vacor»), применявшийся в США в 1976—1979 годах , который по-прежнему продолжает использоваться в некоторых странах, избирательно повреждает бета-клетки поджелудочной железы .

Симптомы

Характерные для сахарного диабета 1-го типа симптомы:

• сильная мучительная жажда;
• тошнота, рвота;
• потеря массы тела;
• усиленный аппетит;
• частые обильные мочеиспускания, особенно в ночное время суток;
• проблемы с кожей;
• выпадение волос;
• постоянная усталость и сонливость;
• горечь и сухость во рту.

Также могут наблюдаться:

• судороги икроножных мышц;
• зуд в области половых органов;
• боли в области сердца;
• нарушение зрения (размытость, двоение в глазах);
• длительное заживление ран на коже;
• бесплодие;
• варикозное расширение вен.

Сахарный диабет у женщин может привести к нарушению менструального цикла. Сахарный диабет у мужчин вызывает нарушение потенции ^{[ источник не указан 671 день ]} .

Патогенез

В основе патогенетического механизма развития диабета 1-го типа лежит недостаточность выработки инсулина эндокринными клетками ( β-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы ). Диабет 1-го типа составляет 5—10 % всех случаев диабета , чаще развивается в детском или подростковом периоде. Для этого типа диабета характерно раннее проявление симптомов, которые быстро прогрессируют с течением времени. Единственным методом лечения являются пожизненные инъекции инсулина , нормализующие обмен веществ пациента. Без лечения диабет 1-го типа быстро прогрессирует и приводит к возникновению тяжёлых осложнений, таких как диабетическая кардиомиопатия , инсульт , почечная недостаточность , диабетическая ретинопатия , диабетическая язва стопы, кетоацидоз и диабетическая кома , которые приводят к инвалидности или заканчиваются смертью пациента .

Классификация

В издании Всемирной организации здравоохранения «Определение, диагностика и классификация сахарного диабета и его осложнений» от 1999 года приводится следующая классификация :

Тип диабета	Характеристика заболевания
Сахарный диабет 1-го типа
Сахарный диабет 1-го типа	Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
Аутоиммунный
Идиопатический
Сахарный диабет 2-го типа
Сахарный диабет 2-го типа	С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё
Гестационный сахарный диабет
Гестационный сахарный диабет	Возникает во время беременности
Другие специфические типы
Генетические дефекты функции β-клеток	MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, митохондриальная мутация ДНК, другие
Генетические дефекты в действии инсулина	Резистентность к инсулину типа А, , , , другие
Болезни экзокринной части поджелудочной железы	Панкреатит , травма/ , , кистозный фиброз , гемохроматоз ,
	Акромегалия , синдром Кушинга , глюкагонома , , тиреотоксикоз , соматостатинома , альдостерома , другие
Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями	, , , дилантин , никотиновая кислота , , глюкокортикоиды , , тиреоидные гормоны , диазоксид , другие
Диабет, индуцированный инфекциями или гельминтозами	, краснуха , вирус гриппа , вирусные гепатиты B и С; описторхоз , эхинококкоз , , , лямблиоз
Необычные формы иммунно-опосредованного диабета	«Stiff-man» — синдром (синдром обездвиженности), наличие антител к рецепторам инсулина, наличие антител к инсулину, другие
Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом	Синдром Дауна , , , , синдром Тернера , порфирия , синдром Вольфрама , синдром Прадера — Вилли , атаксия Фридрейха , хорея Гентингтона , другие

Патогенез и патогистология

Дефицит инсулина в организме развивается вследствие недостаточной его секреции β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы .

Вследствие инсулиновой недостаточности, инсулинозависимые ткани ( печёночная , жировая и мышечная ) теряют способность усваивать глюкозу крови , вследствие чего повышается уровень глюкозы в крови ( гипергликемия ) — кардинальный диагностический признак сахарного диабета. Из-за инсулиновой недостаточности в жировой ткани стимулируется распад жиров , что приводит к повышению их уровня в крови, а в мышечной ткани — стимулируется распад белков , что приводит к повышенному поступлению аминокислот в кровь. Субстраты катаболизма жиров и белков трансформируются печенью в кетоновые тела , которые используются инсулиннезависимыми тканями (главным образом мозгом ) для поддержания энергетического баланса на фоне инсулиновой недостаточности.

Глюкозурия является адаптационным механизмом выведения повышенного содержания глюкозы из крови, когда уровень глюкозы превышает пороговое для почек значение (около 10 ммоль/л). Глюкоза является осмоактивным веществом и повышение её концентрации в моче стимулирует повышенное выведение и воды ( полиурия ), что в конечном счёте может привести к дегидратации организма , если потеря воды не компенсируется адекватным повышенным потреблением жидкости ( полидипсия ). Вместе с повышенной потерей воды с мочой теряются и минеральные соли — развивается дефицит катионов натрия , калия , кальция и магния , анионов хлора , фосфата и гидрокарбоната .

Выделяют 6 стадий развития сахарного диабета первого типа (инсулинозависимого):

1. Генетическая предрасположенность к диабету, ассоциированная с системой HLA.
2. Гипотетический пусковой момент. Повреждение β-клеток различными диабетогенными факторами и триггирование иммунных процессов. У больных уже определяются антитела к островковым клеткам в небольшом титре, но секреция инсулина ещё не страдает.
3. Активный аутоиммунный инсулит. Титр антител высок, уменьшается количество β-клеток, снижается секреция инсулина.
4. Снижение стимулированной глюкозой секреции инсулина. В стрессовых ситуациях у больного можно выявить преходящее нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушение содержания глюкозы плазмы натощак (НГПН).
5. Клиническая манифестация диабета, в том числе с возможным эпизодом «медового месяца» (периода ремиссии в развитии диабета, который характеризуется повышением количества инсулина вырабатываемого бета-клетками). Секреция инсулина резко снижена, так как погибло более 90 % β-клеток.
6. Полная деструкция β-клеток, полное прекращение секреции инсулина.

Клиническая картина

Клинические проявления заболевания обусловлены не только типом сахарного диабета , но и длительностью его течения, степенью компенсации углеводного обмена, наличием сосудистых осложнений и других нарушений. Условно клинические симптомы делят на две группы:

• симптомы , указывающие на декомпенсацию заболевания;
• симптомы, связанные с наличием и степенью выраженности диабетических ангиопатий , нейропатий и других осложняющих или сопутствующих патологий :

• гипергликемия обусловливает появление глюкозурии. Признаки повышенного уровня сахара в крови (гипергликемии): полиурия , полидипсия , похудение при повышенном аппетите, сухость во рту, слабость;
• микроангиопатии (диабетическая ретинопатия , нейропатия , нефропатия );
• макроангиопатии ( атеросклероз коронарных артерий , аорты , сосудов ГМ , нижних конечностей), синдром диабетической стопы ;
• сопутствующая патология: фурункулёз , кольпит , вагинит , инфекция мочеполовых путей и др.

Диагностика

В клинической практике достаточными критериями диагностики диабета являются наличие типичных симптомов гипергликемии (полиурия и полидипсия) и лабораторно подтверждённая гипергликемия — содержание глюкозы в плазме капиллярной крови ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) натощак и/или ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) через два часа после теста толерантности к глюкозе . Кроме того, для диагностики диабета можно использовать значение уровня гликированного гемоглобина HbA1c ; критерием диабета является уровень HbA1c ≥ 6,5 % (48 моль/моль).

При установлении диагноза врач действует по следующему алгоритму:

• исключают заболевания, которые проявляются сходными симптомами (жажда, полиурия, потеря веса): несахарный диабет, психогенная полидипсия, гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность и др. Этот этап заканчивается лабораторной констатацией синдрома гипергликемии;
• уточняется нозологическая форма диабета. В первую очередь, исключают заболевания, которые входят в группу «Другие специфические типы диабета». Затем решается вопрос — диабетом 1-го или 2-го типа страдает больной. Проводится определение уровня С-пептида натощак и после нагрузки. Такими же методами оценивается уровень концентрации в крови GAD-антител.

Лечение

Лечение сахарного диабета 1-го типа включает в себя:

• инсулинотерапию;
• соблюдение специальной диеты;
• физические упражнения.
• Моноклональные антитела : .

Диета

Питание при сахарном диабете преследует следующие цели:

• поддержание нормальной массы тела;
• поддержание нормального уровня холестерина;

• поддержание нормального уровня глюкозы.

При диете не обязательно исключать какие-либо продукты из рациона полностью. Однако стоит ограничивать прием простых (быстрых) углеводов (сахар, выпечка), так как они скорее всасываются и быстрее повышают глюкозу крови. При диабете наиболее важно научиться определять наличие углеводов в продуктах и подбирать определенную дозу инсулина исходя из их количества в рационе. Так же при сахарном диабете не рекомендуется употребление алкоголя, так как алкоголь снижает глюкозу крови.

Осложнения

• Кетоацидоз , гиперосмолярная кома .
• Хроническая усталость .
• Хронический недосып .
• Гипогликемическая кома (в случае передозировки инсулина).
• Диабетическая микро- и макро ангиопатия — нарушение проницаемости сосудов , повышение их ломкости, повышение склонности к тромбозам , к развитию атеросклероза сосудов.
• Диабетическая полинейропатия — полиневриты периферических нервов , боли по ходу нервных стволов, парезы и параличи .
• Диабетическая стопа - сухость, поражение кожи ступень, различные язвы , ссадины и стрии . Онихокриптоз и проблемы с ногтями.
• Диабетическая артропатия — боли в суставах , «хруст», ограничение подвижности, уменьшение количества синовиальной жидкости и повышение её вязкости.
• Диабетическая — раннее развитие катаракты (помутнения хрусталика), ретинопатии (поражения сетчатки ).
• Диабетическая нефропатия — поражение почек с появлением белка и форменных элементов крови в моче, а в тяжёлых случаях с развитием гломерулонефрита и почечной недостаточности .
• Гангрена — некроз тканей, в тяжёлых случаях приводит к ампутации конечности.
• Диабетическая энцефалопатия — изменения психики и настроения, эмоциональная лабильность или депрессия , симптомы интоксикации ЦНС .

Лечение

Общие принципы

Основные цели лечения:

• Устранение всех клинических симптомов СД.
• Достижение оптимального метаболического контроля в течение длительного времени.
• Профилактика острых и хронических осложнений СД.
• Обеспечение высокого качества жизни больных.

Для достижения поставленных целей применяют:

• диету;
• дозированные индивидуальные физические нагрузки (ДИФН);
• обучение больных самоконтролю и простейшим методам лечения (управление своим заболеванием);
• постоянный самоконтроль.

Инсулинотерапия

Лечение инсулином преследует задачу максимально возможной компенсации нарушений углеводного обмена, предотвращения гипергликемии и профилактики осложнений сахарного диабета. Введение инсулина жизненно необходимо лицам с диабетом 1-го типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом 2-го типа. Одним из способов введения инсулина лицам с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа является инсулиновая помпа .

Технические возможности

Подача инсулина может осуществляться инсулиновым шприцем, шприц-ручкой или инсулиновой помпой. Большинство шприц-ручек имеют шаг, равный 1 ед., но существуют ручки с шагом 0,5 и даже 0,1, что особенно важно для маленьких детей. Для сокращения количества проколов можно использовать инъекционный порт, он рассчитан на ношение не более 3 суток. Наиболее тонко управлять подачей инсулина позволяет инсулиновая помпа. В этом случае небольшая канюля постоянно находится в теле и через нее непрерывно подается инсулин. Она позволяет более тонко управлять подачей инсулина, но когда и сколько инсулина вводить ей диктует человек. Некоторые современные модели помп при использовании совместно с мониторингом умеют отключать подачу инсулина при падении уровня сахара в крови.

Измерять уровень сахара в крови можно с помощью глюкометра и мониторинга. Глюкометр — наиболее точный инструмент, по современным стандартам допустимая погрешность ±15 %. Основная задача мониторинга — показывать тренды. Небольшой датчик сенсора мониторинга постоянно находится под кожей и измеряет уровень сахара в межклеточной жидкости каждые 5 минут. Приложив специальный сканер, вы увидите график сахаров. Также есть возможность непрерывного мониторинга, в этом случае диабетик будет оповещен о заранее настроенных событиях, например, выходе сахара за заданные границы, быстром падении и т. д. Также позволяет передавать данные по интернету на другой телефон (например, телефон родителя, когда ребенок в школе). Мониторинг — менее точный прибор, чем глюкометр, поэтому периодически, а также в ответственных ситуация, его работу нужно перепроверять глюкометром. Неинвазивных способов измерения уровня сахара на данный момент не существует, несмотря на рекламу некоторых сомнительных приборов.

При использовании помпы и мониторинга появляется возможность использовать также искусственную поджелудочную железу (ИПЖ, «петля»). К ним относятся OpenAPS, AndroidAPS, Loop. Это бесплатная компьютерная программа, которая устанавливается на смартфон либо на отдельное устройство (например, raspberry pi), в зависимости от конкретной ИПЖ, и имеет доступ к мониторингу и помпе. Раз в несколько минут она получает от мониторинга данные об уровне сахара в крови, из помпы или веб-интерфейса — данные о поданном инсулине и съеденных углеводах (что, например, позволяет родителям управлять подачей инсулина на еду удаленно, когда ребенок в садике). На основе предварительных настроек ИПЖ прогнозирует изменение уровня сахара в крови и регулирует подачу инсулина так, чтобы сахар оставался в целевых значениях. Это наиболее современный и совершенный (на данный момент) способ управления диабетом 1-го типа, однако, надо понимать, что ИПЖ считает строго по настройкам, которые задает ей человек, так же, как если бы сам человек каждые 5 минут принимал решение, без перерывов на сон и отдых. Это бесценная вещь при хорошем понимании принципов компенсации, но компенсация по-прежнему остается в руках диабетика, если владелец ИПЖ не имеет навыков компенсации и не может корректировать настройки в зависимости от потребностей организма (которые меняются постоянно), пользы от нее не будет.

Экспериментальные

В первой фазе клинических испытаний ДНК-вакцины BHT-3021 приняли участие 80 пациентов старше 18 лет, у которых диагноз «диабет 1-го типа» был поставлен в последние 5 лет. Половина из них еженедельно в течение 12 недель получали внутримышечные инъекции BHT-3021, а вторая половина — плацебо. По истечении этого срока группа, получавшая вакцину, продемонстрировала повышение уровня С-пептидов в крови — биомаркера, свидетельствующего о восстановлении функции бета-клеток .

Применение кетогенной диеты при 2-го типе диабета позволяет достичь хорошего контроля глюкозы, уменьшая риски осложнений .

В 2023 г. был одобрен препарат для клеточной терапии - .

Средства, улучшающие ферментную функцию поджелудочной железы

При связях с поражением поджелудочной

Борьба с гипоксией (гипербарическая оксигенация, цитохром, актовегин) апротинин, креон, фестал, иммуномодулирующая терапия (при наличии инфекционного, вирусного) компонента диабета.

При осложнениях, связанных с инфекциями

Своевременная коррекция/удаление (панкреатит, эхинококковая киста, описторхоз, кандидоз, криптоспородиоз) инфекции и своевременное вскрытие её очагов.

При токсической и ревматической этиологии

Экстракорпоральная детоксикация ( гемодиализ ). Своевременная диагностика и устранение/коррекция первопричины (d-пеницилламин при скв, — при гемохроматозе ), отмена кортикостероидов, тиазидов и др, послуживших катализатором запуска манифестации заболевания, их выведение с помощью специфической антидот-терапии).

При нейроэндокринном, генетическом компоненте

Своевременная диагностика наследственных заболеваний, с нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции, с помощью генетических тестов.

Бета-клетки

Исследователи из Калифорнийского университета в Сан-Франциско смогли превратить человеческие стволовые клетки в зрелые инсулин-продуцирующие клетки (бета-клетки). Замена этих клеток, которые разрушаются у пациентов с диабетом T1, долгое время была мечтой о регенеративной медицине. Ученые не могли понять, как можно вырастить бета-клетки в лабораторных условиях так, чтобы они работали так же, как у здоровых людей. Ключом к получению искусственных бета-клеток стал процесс их формирования в островки Лангерганса у здорового человека. Авторы метода воспроизвели этот процесс в лабораторных условиях: они искусственно разделили частично дифференцированные стволовые клетки поджелудочной железы и преобразовали их в островковые кластеры. После чего развитие клеток ускорилось. Бета-клетки стали реагировать на уровень сахара в крови сильнее, чем зрелые инсулин-продуцирующие клетки. Также вся «окрестность» островка, включая менее изученные альфа- и дельта-клетки, начали развиваться так, как никогда не получалось сделать в лабораторных условиях.

См. также

• Сахарный диабет 2-го типа
• Неиммунные формы сахарного диабета у детей
• Аутоиммунный полиэндокринный синдром

Примечания

Литература

• Астамирова Х., Ахманов М. Настольная книга диабетика. 6-е изд. — М.: «Эксмо», 2015.
• Астамирова Х., Ахманов М. Большая энциклопедия диабетика. — М.: «Эксмо», 2009.
• Астамирова Х., Ахманов М. Альтернативные методы лечения диабета. Правда и вымысел. — С.-Пб.: «Вектор», 2014.
• Ахманов М. Диабет в пожилом возрасте. — С.-Пб.: «Невский проспект», «Вектор», 2012.
• Ахманов М., Никберг И., Чайковский И. Лечение диабета в XXI веке. Реальность, мифы, перспективы. — С.-Пб.: «Вектор», 2011.

Ссылки