Цирро́з пе́чени ( др.-греч. κίρρως — рыжий, янтарный) — хроническое заболевание печени , сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью , или стромой .

Цирротичная печень увеличена или уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая. Десятилетняя смертность от постановки диагноза составляет 34—66 %, в зависимости от причин: алкогольный цирроз имеет худший прогноз, чем связанный с другими причинами. Первое известное описание заболевания было за авторством Гиппократа в 5-м веке до нашей эры . Сам термин «цирроз» был изобретён в 1819 году из-за желтоватого цвета больной печени .

Эпидемиология

В экономически развитых странах цирроз входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14—30 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно в мире умирают 40 млн человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы , развивающейся на фоне носительства вируса гепатита B . В странах СНГ цирроз встречается у 1 % населения.

Чаще наблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Заболевание может развиться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет .

Этиология

Чаще цирроз развивается при длительной интоксикации алкоголем (по разным данным, от 40—50 % до 70—80 %) и на фоне вирусных гепатитов B, С и D (30—40 %) и паразитарных инфекций. Более редкие причины цирроза — болезни желчевыводящих путей (внутри- и внепечёночных), застойная сердечная недостаточность , различные химические ( гепатотоксины ) и лекарственные интоксикации. Цирроз может развиваться и при наследственных нарушениях обмена веществ ( гемохроматоз , гепатолентикулярная дегенерация , недостаточность α ₁ -антитрипсина) и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Среди инфекционных факторов: хронические вирусные гепатиты, особенно B и C, грибки ( кандидоз , аспергиллёз ). Паразитарные инвазии: трематодозы ( шистосомоз , описторхоз ). Первичный билиарный цирроз печени возникает первично без видимой причины. Приблизительно у 10—35 % больных этиология остаётся неясной .

Патогенез

За многие месяцы и годы меняется геном гепатоцитов и создаются клоны патологически изменённых клеток. Вследствие этого развивается иммуновоспалительный процесс.

Выделяют следующие этапы патогенеза цирроза :

1. Действие этиологических факторов: цитопатогенное действие вирусов, иммунные механизмы, влияние гепатотоксичных цитокинов , хемокинов , , эйкозаноидов , ацетальдегида , железа , продуктов перекисного окисления липидов
2. Активизация функции клеток Ито , что приводит к избыточному разрастанию соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярному фиброзу печени
3. Нарушение кровоснабжения паренхимы печени за счёт капилляризации и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов
4. Активация иммунных механизмов цитолиза гепатоцитов

При мостовидном некрозе гепатоцитов в зону поражения стягиваются Т-лимфоциты , которые активизируют клетки Ито, приобретающие фибробластоподобные свойства: синтезируют коллаген I типа, что и ведёт в итоге к фиброзу. Кроме того, микроскопически в печёночной паренхиме образуются ложные дольки, не имеющие центральной вены.

Алкогольный цирроз печени . Этапы: острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Важнейший фактор — некроз гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами.

Вирусный цирроз печени . Важным фактором является сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма. Основной мишенью аутоиммунной реакции является печёночный липопротеид.

Застойный цирроз печени . Некроз гепатоцитов связан с гипоксией и венозным застоем .

Развивается портальная гипертензия — повышение давления в системе портальной вены , обусловленное обструкцией внутри- или внепечёночных портальных сосудов. Это приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита . Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование тромбоцитов в селезёнке), лейкопения , а также анемия вследствие повышенного гемолиза эритроцитов. Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы , гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому. У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.

Первичный билиарный цирроз печени . Основное место принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. Вначале происходит разрушение билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев, а позднее — их пролиферация, что сопровождается нарушениями экскреции жёлчи . Стадии процесса следующие:

• хронический негнойный деструктивный холангит
• дуктулярная пролиферация с деструкцией жёлчных канальцев
• рубцевание и уменьшение жёлчных канальцев
• крупноузловой цирроз с холестазом

Патологоанатомическая картина первичного билиарного цирроза включает инфильтрацию эпителия лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами .

Лабораторными исследованиями выявляются антимитохондриальные антитела (АМА), наиболее специфичны — М2-АМА, направленные против Е2-субъединицы пируватдегидрогеназы, повышение IgM в сыворотке. Помимо этого выявляются иммуноопосредованные внепечёночные проявления — тиреоидит Хашимото , синдром Шегрена , фиброзирующий альвеолит, тубулоинтерстициальный нефрит, целиакия , а также сочетание с заболеваниями ревматического круга — системной склеродермией , ревматоидным артритом , системной красной волчанкой .

Симптомы

Большинство внепечёночных симптомов обусловлено повышением давления в синусоидах, что ведёт к возрастанию давления в системе воротной вены. Портальная гипертензия . Также характерным симптомом является « голова медузы » — перенаполнение вен передней брюшной стенки.

Для цирроза характерны общие симптомы: слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, запах ментола из ротовой полости, диспепсические расстройства , повышение температуры тела , , также отмечаются метеоризм , боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудение, астения . При осмотре выявляется увеличение печени, уплотнение и деформация её поверхности, заострение края. Сначала отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, позднее как правило преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренным увеличением селезёнки .

Развёрнутая клиническая картина проявляется синдромами и портальной гипертензии . Имеют место вздутие живота , плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота , рвота , диарея , чувство тяжести или боль в животе (преимущественно в правом подреберье). В 70 % случаев обнаруживается гепатомегалия , печень уплотнена, край заострён. У 30 % больных при пальпации выявляется узловатая поверхность печени. Спленомегалия у 50 % больных.

Субфебрильная температура , возможно, связана с прохождением через печень кишечных бактериальных , которые она не в состоянии обезвредить. Лихорадка резистентна к антибиотикам и проходит только при улучшении функции печени.

Могут быть внешние признаки — или , , скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке , белые ногти, гинекомастия у мужчин вследствие гипер эстрогенемии . В ряде случаев пальцы приобретают вид « барабанных палочек ».

В терминальной стадии болезни в 25 % случаев отмечается уменьшение размеров печени. Также возникают желтуха , асцит , периферические отёки из-за гипергидратации (прежде всего отёки ног), внешние венозные коллатерали ( варикозно-расширенные вены пищевода , желудка , кишечника ). Кровотечение из вен часто заканчивается летальным исходом . Реже возникают геморроидальные кровотечения , они менее интенсивны.

Энцефалопатия может быть следствием как печёночно-клеточной, так и портально-печёночной недостаточности .

Осложнения

• печёночная кома
• кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
• тромбоз в системе воротной вены
• гепаторенальный синдром
• формирование рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы
• инфекционные осложнения — пневмонии , «спонтанный» перитонит при асците, сепсис

Диагностика

Характерно повышение активности АЛТ , АСТ , щелочной фосфатазы , лейкоцитоз . При гепатолиенальном синдроме может развиваться , проявляющийся лейкопенией , тромбоцитопенией , анемией и увеличением клеточных элементов в костном мозге .

Расширенные и извитые венозные коллатерали выявляются при ангиографии , компьютерной томографии , ультразвуковом исследовании или в ходе оперативного вмешательства.

Классификация

Морфологическая классификация

Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, 1974 ) и ВОЗ ( 1978 ) .

• мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм)
• крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм)
• неполная септальная форма
• смешанная (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма

Этиологическая классификация

Различают следующие формы цирроза :

• вирусный
• алкогольный
• лекарственный
• вторичный билиарный
• врождённый, при следующих заболеваниях:
  • гепатолентикулярная дегенерация
  • гемохроматоз
  • дефицит α ₁ -антитрипсина
  • тирозиноз
  • галактоземия
  • гликогенозы
• застойный (недостаточность кровообращения)
• болезнь и синдром Бадда-Киари
• обменно-алиментарный, при следующих состояниях:
  • наложение обходного тонкокишечного анастомоза
  • ожирение
  • тяжёлые формы сахарного диабета
• цирроз печени неясной этиологии
  • криптогенный
  • первичный билиарный
  • индийский детский

Шкала оценки тяжести печёночной недостаточности по Чайлду — Пью

Функция печёночных клеток при циррозе печени оценивается по Чайльду — Пью .

Параметр	Баллы
	1	2	3
Асцит	Нет	Мягкий, легко поддаётся лечению	Напряжённый, плохо поддаётся лечению
Энцефалопатия	Нет	Лёгкая (I—II)	Тяжёлая (III—IV)
Билирубин , мкмоль/л(мг%)	менее 34 (2,0)	34—51 (2,0—3,0)	более 51 (3,0)
Альбумин , г/л	более 35	28—35	менее 28
ПТВ, (сек) или ПТИ (%)	1—4 (более 60)	4—6 (40—60)	более 6 (менее 40)

Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9　— классу B, а при сумме в 10—15 баллов — классу C .

Ожидаемая продолжительность жизни у больных класса А составляет 15—20 лет, послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве — 10 %. Класс В является показанием для рассмотрения вопроса о пересадке печени; при этом послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве достигает 30 %. У больных класса С ожидаемая продолжительность жизни достигает 1—3 года, а послеоперационная летальность при полостном вмешательстве — 82 %. На основании критериев Чайлда — Пью предложено оценивать необходимость в трансплантации печени: высокая необходимость у больных, относящихся к классу С, умеренная — у больных класса В и низкая — у больных класса А .

Система критериев SAPS

В последние годы для определения прогноза у пациентов в момент развития желудочно-кишечного кровотечения, комы, сепсиса и других осложнений используется система критериев SAPS (Simplified Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры . В стратификации имеют значение: возраст , ЧСС , ЧДД, систолическое артериальное давление , температура тела , диурез , гематокрит , лейкоциты крови, мочевина , калий , натрий , и плазмы , а также стадия печёночной комы .

Критерии оценки по системе SAPS

Критерий	Баллы
	4	3	2	1	0	1	2	3	4
Возраст, годы					≤45	46—55	56—65	66—75	>75
ЧСС в минуту	≥180	140—179	110—139		70—109		55—69	40—54	<40
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.	≥190		150—189		80—149		55—79		<55
Температура тела, ºС	≥41	39,0—40,9		38,5—38,9	36,0—38,4	34,0—35,9	32,0—33,9	30,0—31,9	<30
Частота дыхательных движений в минуту	≥50	35—49		25—34	12—24	10—11	6-9	ИВЛ или ППДВ	<6
Количество мочи, л/сут			≥5,00	3,50—4,99	0,70—3,49		0,50—0,69	0,20—0,49	<0,2
Мочевина крови, ммоль/л	≥55	36 −54,9	29 −35,9	7,5 −28,9	3,5 −7,4	<3,5
Гематокрит, %	≥60,0		50,0—59,9	46,0—49,9	30,0—45,9		20,0—29,9		<20,0
Количество лейкоцитов, ×10 9 /л	≥40		20,0—39,9	15,0—19,9	3,0—14,9		1,0—2,9		<1
Глюкоза крови, ммоль/л	≥44,4	27,8—44,3		13,9—27,7	3,9—13,8		2,8—3,8	1,6—2,7	<1,6
Калий крови, мэкв/л	≥7,0	6,0—6,9		5,5—5,9	3,5—5,4	3,0—3,4	2,5—2,9		<2,5
Натрий крови, мэкв/л	≥180	161—179	156—160	151—155	130—150		120—129	110—119	<110
НСО 3 , мэкв/л		≥40		30,0—39,9	20,0—29,9	10,0—19,9		5,0—9,9	<5,0
Шкала Глазго, баллы					13—15	10—12	7—9	4—6	3

ППДВ — постоянное положительное давление воздуха.

Формулировка диагноза

Диагноз выставляется по следующей схеме: ^{[ источник не указан 4797 дней ]}

• Основной:
  • Цирроз печени,
  • морфология (если есть), этиология ,
  • активность, класс по шкале Чайлда — Пью , стадия компенсации.
• Осложнения:
  • Портальная гипертензия.
  • Присутствующие синдромы (асцит, варикозно-расширенные вены пищевода (степень расширения)),
  • гиперспленизм (степень),
  • энцефалопатия (этиология, степень, стадия …)

Лечение

Лечение цирроза печени заключается в употреблении лекарственных препаратов и строгом соблюдении диеты, однако сформировавшийся цирроз печени необратим: печень в таком состоянии вылечить невозможно, единственный способ спасти жизнь пациенту — трансплантация печени .

Профилактические мероприятия

• предупреждение заражения острым вирусным гепатитом
• отказ от алкоголя
• защита от гепатотоксических препаратов

Диета

Диета при ЦП должна быть полноценной, содержащей 70—100 г белка (1—1,5 г на 1 кг массы тела), 80—90 г жиров (из них 50 % — растительного происхождения ), 400—500 г углеводов . Необходимо учитывать привычки больного, переносимость продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения . Исключаются химические добавки, консерванты и токсические ингредиенты. Диета модифицируется при наличии осложнений портальной гипертензии (отечно-асцитический, гепаторенальный синдром, печёночная энцефалопатия и др.) .

Урсодезоксихолевая кислота

Для восполнения дефицита жёлчных кислот в кишечнике, вызванного билиарной недостаточностью, целесообразно применять урсодезоксихолевую кислоту (УДХК). Дозировка — 10-15 мг на 1 кг веса пациента 1 раз в день на ночь — способствует восстановлению процессов пищеварения . Действие УДХК включает следующие моменты :

1. увеличение поступления жёлчи и панкреатического сока в кишку за счёт стимуляции их продукции
2. разрешение внутрипечёночного холестаза
3. усиление сокращения жёлчного пузыря
4. омыление жиров и повышения активности липазы
5. повышение моторики кишечника , улучшающей смешивание ферментов с химусом
6. нормализация иммунного ответа

Гепатопротекторы

• Запрещены к использованию при циррозе семена расторопши пятнистой и другие желчегонные препараты .

Клеточная терапия

Традиционное лечение в основном заключается в применении фармацевтических средств для защиты печёночных клеток от повреждения, стимуляции выделения жёлчи, коррекции нарушений обмена веществ. Без сомнения, это улучшает состояние больного, но не в силах остановить развитие заболевания. Если вышеуказанные методы лечения не помогают, проводят трансплантацию (пересадку) печени.

Цирроз печени у животных

Болезнь развивается постепенно. Проходят недели и даже месяцы до наступления длительного и постоянного расстройства функций пищеварения с явлением атонии преджелудков, гастрита и энтерита. У животных извращается аппетит и появляются диспепсические явления, что приводит к истощению и общей слабости организма. Характерны для цирроза умеренная анемия и лейкопения. Нарушение обмена при циррозе печени влечёт за собой кахексию и анемию. Прогноз обычно неблагоприятный .

Примечания

Литература

• Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Павлов Ч. С., Федосьина Е. А., Бессонова Е. Н., Пирогова И. Ю., Гарбузенко Д. В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2016. — Т. 26, № 4. — С. 71-102.
• Гарбузенко Д. В. Мультиорганные гемодинамические нарушения при циррозе печени // Терапевтический архив — 2007. — Т.79, № 2. — С.73-77
• Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей. — М. : ГЭОТАР Медицина, 1999. — 864 с.
• Е. М. Климова, И. А. Вотякова, Г. С. Лобынцева, Н. Ф. Ефимова, И. А. Кривцова. Обоснование применения криоконсервированных препаратов эмбрионального происхождения у больных с циррозом печени. Гематология и переливание крови. Т.30.. Тезисы 4-го з"їзда гематологів та трансфузіологів України., 2001, Киев. С.160.

Ссылки

• Б. Н. Левитан, А. В. Дедов / Кафедра факультетской терапии Астраханской государственной медицинской академии